第五节 病室报告本
一、病室报告本记录要求
各班交班前填写病室报告并签名。日班用蓝笔书写，晚班及夜班用红笔书写。
1.填写眉栏各空白项目。无入院者写“0”，不可写“/”。
2.按床号顺序，报告下列情况的患者：
(1)减员 出院，转院，转科(应交代转出原因及去向)，死亡(应扼要交代病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间)。
(2)增员 入院，(说明由何科转来)。
(3)今日重点 手术，分娩，重危，有异常情况或病情有突然变化者。
(4)预备工作 交代预手术、预检查，留取检验标本，如抽血、酚碘酞试验等。
3.出院、入院、转出、手术、分娩、病危及死亡者，应在姓名项下以红笔注明。
4.报告内容
(1)新入院及转入患者 应报告体温，脉搏、入院时间、主诉、病情、曾行何种治疗、目前的病情、入院后做何种处理、并交代接班者须观察与注意的事项。
(2)手术患者 应报告施行何种手术，术中情况，清醒时间，切口敷料有无渗血，是否已排尿，以及嘱用的镇痛药品等。
(3)危重患者 要交代神志、意识、重要病情变化，应给予的治疗、护理措施，及其效果与反应等。
(4)产妇 应报告胎次、产程、分娩时间，会阴创口及恶露情况。
(5)预手术、预检查，待行特殊治疗 应注明注意事项、术前用药及准备情况。
(6)患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。
5.凡用中西医结合治疗的患者，应书写中西医护理报告。
6.备注 填写病室须交代的特殊事项。
二、病室报告记录举例
病 室 报 告
科别 内 病区 四 1992年8月21日 第1页
| 出院 |
死亡 |
分娩 |
特护 |
1 |
0 |
0 |
1 |
病区8室空调失灵，已通知管理处及时修理 | ||||||||||||||||||||||||
| 0 |
1 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
1 |
姓名 |
诊断 |
7:00～18:00 |
18:00～24:00 |
0:00～7:00* | ||||||||||||||||||||
| 马长忠 |
急性粒细胞性白血病 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
| 沈伟 |
胃出血 |
患者经内科治疗出血未止，今转外科15床 |
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| 刘林 入院 病危 |
急性后壁心肌梗塞 |
T37.5 P68 BP17.3/10.7于16:00 患者因急性后壁心肌梗塞于11:00入院。自诉心前区隐痛，全身无力。体检：精神紧张，脉弱，血压稳定。心电监测：律齐。给予罂粟碱30mgIM、复方丹参液VD，吸氧，已行病危通知，嘱严格卧床休息。请按时观察血压、心律的变化。给予精神安慰，协助生活需要 |
T37.3 P64 BP16/10.7于20:00 患者因思想顾虑不能入睡。20:00解大便后，突感胸闷不适，脉速而不齐，心电监测示频发室早。给予利多卡因50mgIV，余350mg加入糖水内VD，维持至早搏消失。21:00予安定5mgpo，现已入睡，注意观察病情变化 |
T36.5P64BP16/9.3 患者夜间睡眠尚好，自觉心前区隐痛，心电示波：律齐，64/min静脉输液仍在继续中 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 程洪 输入 |
血友病扁桃体摘除术后 |
T37.5 P102 于14:00 患者今由五官科病房转入，主诉：头昏乏力，伤口少量渗血，黑便。目前病情仍危重，继续给予Ⅷ因子VDq6h、输血、西米替丁等治疗，请各班注意观察出血情况，BP变化，给予生活护理 |
T38 P110 BP14.6/9.3 于20:00 患者仍感头昏，解黑便一次约200ml。给予止胃血Ⅱ号口服液，液体在维持中无其他不适，已入睡，请继续观察 |
T37 P90 BP14/9 患者夜间睡眠好，伤口无渗血，亦无其他出血，Ⅷ因子按时输入，无不适反应 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 朱良佑 病危 死亡 |
肝癌 |
T不升 P120 BP12/6.6 于16:00 患者深昏迷已3天，脉细速，呼吸浅弱，血压靠升压药维持，现用10%GS500ml、间羟胺40mg、多巴胺40mgVD40-50gtt/min今日7:00～15:00尿量100ml。患者病情危重，已向家属说明。请密切观察 |
患者自21:30起血压降至零，心音低，并出现点头呼吸，给予间羟胺10mgIV。于22:00呼吸心跳停止，经胸外心脏按压，心内注射新三联等，抢救无效，于22:30死亡 |
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| 沈志年 |
支气管扩张并咯血 |
T36.8 P96 BP16/10.7 患者上午反复咯血3次，每次约30ml，鲜红色，给予垂体加压素10U及安络血10mgIM。患者精神紧张，嘱卧床休息，咯血时切勿屏气咽下。请注意病情变化 |
T36.6 P100 患者晚间未再咯血，时感胸闷，予吸氧，静脉输液在继续中，于21:00服安定50mg，现已入睡 |
T36.2 P84 于6:00 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 李小奇 |
上消化道出血 |
患者明晨做胃镜检查，已通知患者晚十时后禁食，禁水。明晨免早餐。 |
请执行 |
检查准备已执行。患者已去胃镜室 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 报告者签名 |
李敏/王小莉 |
张小兰 |
陈红 | |||||||||||||||||||||||||||||
*晚、夜班记录黑体字应用红笔记录
附一 中医护理记录
一、内容及要求
(一)医嘱本及医嘱单
1.用中药成药及协定处方时，记录药名、药量、用法。药量以g为单位，可免记“g”。
2.用中药汤剂时，记录中药每日几剂，分几次服。
3.用中药外治法时，记录疗法名称，用法。
例如：
1.补心丸 10丸，1/晚(或q.n)
2.中药汤剂 每日一剂 分二次服
3.安宫牛黄丸1丸 即服(或stat)
4.伤湿止痛膏1包 贴膝关节肿痛处，隔日一次(或qod)
5.中药处方 药名、药量、剂数、起迄日期及注意事项，由经治医师记入中医处方记录单。
(二)特别护理记录及病室报告 应记录：
1.中医诊断；
2.四诊观察病情所见，着重新的变化；
3.中医护理情况及对下一班的要求。
二、中医处方记录单
中医处方由经治医师记入中医处方记录单，内容包括：处方日期、药物名称、药量及用法、剂数、起迄日期、注意事项、处方医师署名。
中医处方记录单举例如下：
中 医 处 方 记 录 单
姓名 陈大望 科别 内 病区 东二 床号 18 住院号 158903
| 处方日期 |
药名、药量及用法 |
数量 |
起迄日期 |
注意事项 |
医师署名 |
| 1992-6-5 |
浮小麦12.0炙甘草6.0黄芪12.0天门冬9.0地骨皮6.0枸杞子6.0北五味子打3.0大枣切5枚 每日一帖，水煎，二次分服 |
7剂 |
6-6～6-13 |
忌酸辣 |
贾忆士 |
| 1992-6-21 |
伤湿止痛膏一包，贴膝关节肿痛处，隔日一次 |
2包 |
6-13～6-15 |
忌冷水洗 |
张希圣 |
| 1992-6-21 |
胃炎冲剂20g，每日3次，每次一包 |
21包 |
6-21～6-29 |
饭前服或pc |
张希圣 |
| 1992-6-21 |
合谷、内关针刺，留针15min，加温针，1/日 |
7次 |
6-21～6-27 |
忌受风寒 |
赵明 |
| 1992-6-23 |
维生素B110mg注射内关双，隔日一次 |
4次 |
6-22～6-25 |
忌受风寒 |
赵明 |
附二 精神科护理记录
内容和要求
1.体温、脉搏、体重、血压及每日大小便次数等，按精神科一般护理常规规定进行检查，并记录体温单上。女患者的月经起止日期，亦应记入护理记录内。护理记录安排在病程记录之后。按分级护理要求，按时书写护理记录。
2.住院期间应将下列重点事项详记于护理记录内，描述要具体。
(1)突出的病情变化，如木僵中突然兴奋、抑郁中忽见躁动；或相反，由兴奋、躁动转为木僵、抑郁等应写明发生时间，可能有关的环境因素及病情特点等。
(2)发现逃跑、自伤、伤人或自杀企图时，应详记其言行表现。例如患者说：“我不想活啦，我要死!”或观察到患者暗中准备逃跑工具如仿制开门钥匙；或见人下跪、叩头求饶，为自责自罪表现。应及时向医师汇报，及时采取防治措施，加强观察，严加防范。
(3)发生意外事件时，应立即向医师汇报，及时组织抢救，并做好善后处理工作。应详记其发生时间、地点、范围及具体经过情况等。
(4)突然出现的幻觉或妄想，应详记其开始时间、环境因素，以及幻觉、妄想的具体内容。注意患者当时的意识是否清晰。
(5)饮食及睡眠情况。对拒食患者，应根据其具体表现，分析原因，加以诱导。如见患者将菜饭闻而不吃，可能为嗅幻觉或被害妄想所致；闭目不语或闭口不食，可能为木僵、违拗表现。如发现饮食减少，应查明原因，注意有无恶心、呕吐、或张口、下咽困难等情况。此外，还要注意有无饮食过量、狼吞虎咽，或拣吃泥土、蛋壳、弃菜、污物等异嗜癖。睡眠情况与病情有关，要注意观察并记录。
3.并发高热、昏迷的患者，或发生意外事件后病情严重者，可根据医嘱进行特别护理，并按规定记好特护记录。
4.工娱疗法、集体活动中，患者的表现及病情的突然变化，探视后的病情波动，均应记入。
5.以上内容还应择要记入护士交班本内，作书面交班。
2000/06/15/排版/马海茸
, 百拇医药