10.7 治疗
蛋白质-能量营养不良的就诊患者，一般病情均较重。为减少死亡，加速恢复，应根据病情可分为急救期和恢复期二个阶段进行治疗。
10.7.1 急救期的治疗
感染、电解质紊乱及心衰是死亡的主要原因，应首先予以处理。
(1)抗感染 患者一般低抗力下降，易发生肺炎和败血症。所以，在临床上遇到呼吸道感染、体温降低与低血糖时，应及时进行X线胸部检查及血液培养。如发现有肺炎和败血症时，应采用广谱抗生素进行治疗。
(2)调整水盐平衡 调整水盐平衡是治疗蛋白质-能量营养不良的重要手段，其中包括：①补充液体以维持尿的正常排出量；②调整和维持体内电解质的平衡及正常渗透压。但需注意：第一，总体钾缺乏时，虽无低钾血症，但偶有细胞内的低钾；第二，轻度或中度酸中毒时，当电解质得到平衡或给以饮食时，则可消失；第三，治疗前，机体对低血钙有代偿作用，这是由于酸中毒可使Ca2+的结合减少所致。但血浆蛋白经治疗而增高时，如钙补充不足，则可发生低钙血症和手足搐搦症。
钾的补给：尿量排出正常时，可给6～8mmol·kg-1·d-1。如有必要，可给10 mmol·kg-1·d-1，以纠正腹泻或呕吐所造成的丢失(一般为40 mmol·L-1)。
钠的补给：应补充由腹泻和呕吐所造成的丢失(腹泻约35 mmol·L-1，呕吐约12 mmol·L-1)，如钠摄取不足，会影响肾功能和血管内电解质的浓度。但补充量不宜偏高，一般以3～5mmol·kg-1·d-1为宜。因患者体内有多量的钠潴留，如一旦补充过量。可使渗透压增高，容易引起心衰。
镁的补给：如有腹泻和呕吐时，应予以补给。12～24h肌肉注射50%MgSO4·7H2O1ml,即可满足需要。在治疗开始时，如患者有手足搐搦、眼动危象(oculo gyric crisis)、震颤、神经异常等，镁的补给尤为重要。如有手足搐搦症，并应静脉注射葡萄糖酸钙(0.5～1g·h-1),如有酸中毒，亦需及时治疗。
静脉注射钾时，不宜超过6 mmol·kg-1·d-1，渗透压保持在280mOsm·L-1左右。严重血管内脱水合并休克时，可给血浆或高蛋白液体。休克常因严重脱水和细菌性败血症所致，应及时抢救。有的患者需输血时，当血红蛋白达到100g·L-1或以下时即可停止。在严重贫血或呼吸、循环衰竭时，可输入红细胞，但血红蛋白仍应维持在100g·L-1或以下的标准。
(3)抗心衰 心衰多见于浮肿型患者，主要由于心脏功能障碍和水肿消退时发生液体大量进入血循环，而肾不能及时排出，血容量增大，加重心脏负荷所致。心衰发生前，患者常有肝脏肿大，颈静脉怒张，出现心第三音及背部捻发音等体征。一旦周围循环衰竭，即出现虚脱，治疗时可用利尿剂、氧气及其它支持疗法。因患儿对毛地黄类药物敏感，最好不用。
(4)营养治疗 营养治疗原则是：①蛋白质和能量的摄入应高于正常需要量；②补充液体，脱水和发烧时尤为重要；③矿物质的补充应为低钠、足量的钾和镁及适量的铁；④维生素应补充多种维生素，尤应注意维生素A和C的补给；⑤饮食摄入量应从小量开始，随着生理机能的适应和恢复，逐渐增加，并应小量多餐；⑥根据患者年龄及病情可采用流质、半流质或软食等，饮食最好经口供给，否则采用肠外营养。
能量和蛋白质：①儿童，开始时蛋白质的供给量为1g·kg-1·d-1,能量为336～420kJ·kg-1·d-1。以后蛋白质供给量逐渐增加，直至3～4g，能量提高到504～672kJ。为减少食物的体积，能量的20～40%可采用含有多不饱和脂肪酸的植物油提供(表10-14)。含有短链脂肪酸的脂肪易吸收和代谢，也宜采用。浮肿型患者宜多摄取蛋白质；消瘦型患者多摄取能量，有利于恢复。少数消瘦型患者需840kJ·kg-1·d-1,每5天增加植物油84～105kJ·kg-1·d-1，才能促进体重的恢复，有的患者可能出现轻度的脂肪泻，但仍可继续治疗与观察；②成人，与儿童治疗相同，开始时蛋白质摄取量为0.6g·kg-1·d-1,能量为210kJ，以后蛋白质可逐渐增至3～4g，能量达到336～420kJ。
治疗时所用的蛋白质以牛奶、酪蛋白、卵类和鱼类为宜，较大儿童和成人根据病情可也适当加入大豆蛋白。必要时可用要素膳或肠外氨基酸输液。
液体：液体可通过饮食补给，其量可按每567kJ含在100ml内计算供给，必要时可输入血浆或其它液体。
维生素：开始时应补给维生素A、D、B1、B2、C、E、B12、菸酸等多种维生素，以补充体内的不足，如有缺乏症时，应给予大剂量治疗。
无机盐：钾补给4～5mmol·kg-1·d-1；钠应供给少量，以防心衰，3～5mmol·kg-1·d-1；镁可用常规量2～3mmol·kg-1·d-1；铁用常规量16～32mg·d-1；钙用常规量。
表10-14 儿童营养治疗食物供给量
|
开始治疗日数 |
蛋白质(g) |
能量(kJ) |
乳粉(g) |
糖(g) |
植物油(ml) |
水(ml) |
| 1 |
0.8～1 |
336～420 |
3 |
17 |
2 |
100 |
| 3 |
1.5～2.5 |
460～504 |
6 |
20 |
2 |
130 |
| 5 |
2.5～3.5 |
588～630 |
9 |
20 |
4 |
150 |
| 7 |
3.5～4.5 |
630～672 |
12 |
20 |
4 |
160 |
| 12(消瘦型) |
735 |
6? |
||||
| 17 |
819 |
8 |
||||
| 22 |
903 |
11 |
||||
| 3.5～4.5 |
? |
12 |
20 |
? |
100 |
(引自R.S.Goodhart et al,Modern Nutrition in Healthand Disease,1980)
注：①表中数量为每日每kg体重的供给量
②补充足量的维生素、无机盐和电解质
③消瘦型能量摄取应超过630～672kJ，每5天可多加植物油2～3ml,体重增长达到足时为止。
④为流质食物。
10.7.2 恢复期的治疗
供给营养素完全的混合食物，以满足身体恢复期的需要。蛋白质和能量要维持到急救后期时的较高水平。恢复期时，要使患者逐渐开始体力活动，儿童可采用游玩办法；成人可用体育运动，逐渐锻炼心肺功能。体内蛋白质和能量的恢复大约需12周左右的时间，主要决定体于体内缺乏的程度及治疗方法。能量的恢复可用体重/身高来测量，应达互营养正常儿童的第50百分数的0.90或更高为宜。消瘦型者的体重/身高较肌酐/身高出现的晚，浮肿型者则相反。消瘦型和浮肿型患者在治疗时，去脂体重的改变见图10-5，10-6。由图可见，消瘦型患者的去脂体重比体重/身高先达到正常水平；而浮肿型患者则比体重/身高达到正常水平晚。
图10-5 年龄16个月消瘦型蛋白质-能量营养不良患者治疗时去脂体重恢复情况
(引自R.S.Goodhart et al,Modern Nutrition in Healthand Disease,1980)
图10-6 年龄20个月浮肿型蛋白质-能量营养不良患者治疗时去脂体重恢复情况
(引自R.S.Goodhart et al,Modern Nutrition in Healthand Disease,1980)
10.7.3 并发症的治疗
低血糖：常见于消瘦型患者。血糖低于300mg·L-1，且伴有临床症状时，在采完血样供血糖测定后，应静脉注射50%葡萄10ml予以治疗，缺糖症状一般可以迅速得到纠正。如神志仍然不清，可重复注射一次，危险症状消除后，头24小时内可每小时供给加葡萄糠的饮食一次，并于并没有12小时每4h测定血糖一次，观察恢复情况。一般低血糖患者采用少量多餐的方法(每2h一次)可以得到纠正。
低体温：严重消瘦型患者伴有低体温时，死亡率较高。低体温主要由于能量不足，体温调节机能障碍，环境温度低以及合并败血症(肛温常低于35℃)所致。治疗方法要保持环境温度(30～33℃)，特别夜间温度不能降低，以暖水袋或其它方法包裹身体，可防止体温丢失。每2h摄取含葡萄饮食一次，严重病例每15min测定肛温一次。
贫血：是常见的临床症状。轻度贫血(Hb>60g·L-1)可口服铁剂(硫酸亚铁150mgFe·d-1，分服)和维生素C；中度贫血(Hb40～60g·L-1)口服铁剂，如血清白蛋白在20g·L-1以上时，亦可根据体重注射铁剂；严重贫血(Hb<40g·L-1)可以输血，消瘦型患者的剂量为10～20ml·kg-1；浮肿型患者除因贫血出现虚脱或心衰外，不宜输血。
此外，呼吸道、泌尿系统、消化道感染、中耳炎、乳糖耐量不良等，应同时予以治疗。
10.7.4 治疗期中身体恢复的表现
患者经过治疗，一般均可恢复。其主要表现是：全身状况好转，食欲恢复，体重增加，水肿消退，肝大恢复等。一般经过6～8周治疗；体重/身高可接近理想标准，浮肿型患者血浆白蛋白可达30%g·L-1以上。
如果患者出院，应进行定期随访，指导饮食治疗，称量体重；继续观察恢复情况。
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