27.6 肝豆状核变性(Wilsons氏病)
27.6.1 病因及发病情况
肝豆状核变性是一种先天代谢缺陷病。其病理生理基础是铜代谢呈正平衡。全身组织内有铜的异常沉积。本病散见于世界各地不同的民族。从遗传学研究估计本病发病率约为人口的16万分之一。我国(包括台湾)的不完全统计有220例。大多数在少年或青年期发病，以10～25岁最多，男女发病率相等。幼儿发病多呈急性，在数月或数年内死亡，30岁以后发病多属慢性型。
27.6.2 发病机理
铜是生命所必需的微量元素。正常人体含铜量约为100～150mg，其中大部分分布或贮存于不同组织的蛋白质和血液中，以肝和脑的含量最高。肝是铜代谢的中心。肠道吸收的铜，绝大部分(约90～95%)在肝内与α2-球蛋白牢固结合形成铜蓝蛋白，仅少量与血中白蛋白疏松地结合为转运铜，进入各组织与红细胞结合。由肝细胞溶酶体排入胆汁，并经肾小球滤过和排出。正常情况下摄入的铜与排出者维持动态平衡。
由于肝内肽酶缺陷或缺乏，铜蓝蛋白的合成减少，与白蛋白疏松结合的铜显著增加，弥散到组织，主要沉积于中枢神经系统、肝脏、肾脏、角膜等处(基底神经节内含铜量为正常量的10倍，肝脏、肾脏、胰脏等器官含铜量为正常量的7～10倍)。引起各脏器形态结构破坏与功能改变。与此同时，肝细胞溶酶体无力将铜分泌入胆汁，而从肾小球滤过大量排出。由每日低于80μg的排泄量增加到300～1200μg。血清中铜蓝蛋白降低(表27-13)。
表27-13 肝豆状核变性病人体内铜含量的改变
| 项目 | 正常含量 | 肝豆状核变性 |
| 血浆铜总量μmol·L-1 | 18(13～23) | 10.5(3.3～18) |
| 血浆直接反应铜(μmol·L-1) | 1.2(0～3.5) | 4.6(2.1～7.0) |
| 血浆间接反应铜(μmol·L-1) | 5.8(3.9～7.5) | 1.6(0～1.6) |
| 尿铜(μg/24小时) | (5～25) | 522(95～1300) |
| 肝脏铜(μg/g肝，湿重) | 5(3～10) | 79(53～100) |
据Richterich研究认为引起铜蓝蛋白合成减少的可能机理是：铜蓝蛋白因分子量不同分为贮存型和转运型两部分。其中20%为贮存型铜蓝蛋白，80%为转运型。正常情况下，贮存型铜蓝蛋白经肝内肽酶作用转变为转运型者。肝豆状核变性病人，由于肽酶缺陷或缺乏，肝脏只能合成贮存型铜蓝蛋白，不能形成和转变为转运型铜蓝蛋白，以致血中铜蓝蛋白浓度降低。
27.6.3 临床表现
早期表现为一般消化道症状：消化不良、嗳气、食欲不振等，脾肿大、黄疸、肝功能异常、类似肝类、迁延不愈。以后肝脏逐渐缩小、质硬，表面有结节，发展为坏死性肝硬化。
精神症门面常表现为性格异常、忧郁癔病样发作，以及智力、记忆力减退、言语等表达能力障碍。
神经方面症状以锥体外系运动障碍为主：不自主运动、震颤、共济失调、甚至肌强直、全身痉挛。
眼部出现Kayser-Fleischer角膜色素环。铜浓缩在溶酶体中，肝铜含量显著增加。血铜蓝蛋白浓度降低。铜在红细胞内沉着引起溶血性贫血和黄疸。白细胞的细胞色素氧化酶明显减少。
肾脏损害主要表现为氨基酸尿、尿中铜、尿胆素原、钙、磷酸和尿酸的排泄量增加。磷、钙的丢失可引起骨、关节异常。
27.6.4 治疗措施
本病主要采用驱铜疗法阻止铜的吸收，促使铜的排出。包括服用青霉胺或注射二巯基丙醇(BAL)增加尿铜的排出。有人主张饭后服用硫化钾，使铜与硫结合阻止其吸收。补充钾盐也有助于纠正肾小管酸中毒。
在采用驱铜疗法的同时，应给予高蛋白饮食，严格限制铜的摄入。严格限制饮食中的铜盐比较困难，但应尽量避免含铜高的食物。如肝、血、猪肉、蛤贝类(蛤蜊、牡蛎、田螺)、坚果、干豆类(黄豆、黑豆、小豆、扁豆、绿豆)、芝麻、可可、巧克力、明胶、樱桃和一些含铜高的茉蔬(蘑菇、荠菜、菠菜、油菜、芥菜、茴香、芋头、龙须菜等)。(表27-14)。对铜制餐具、食具也应慎用。
表27-14 不同含铜量的食物
| 含铜量高的食物(>8ppm) | 猪肉、肝、动物血、牡蛎、蛤蜊、田螺、干豆、(黄豆、青豆、黑豆、小豆、扁豆、绿豆)、芝麻、坚果、可可、巧克力、明胶、樱桃、蔬菜类(芋头、蘑菇、油菜、菠菜、茴香、荠菜、茄子、龙须菜、芥菜、萝卜缨、葱等) |
| 含铜量中等的食物(2～8ppm) | 谷粮类(糙米、小麦、面粉、荞麦、小米、黄米、玉米面、高梁、高梁面)、豇豆、薯类(土豆、甜薯、甜薯干、山药)、蔬菜类(胡萝卜、紫皮萝卜、蔓菁、苤兰、大白菜、小白菜、瓢儿菜、藕、南瓜、芹菜等) |
| 含铜量低的食物(<2ppm) | 白米、玉米、牛奶、黄油、干酪、蔗糖、其它蔬菜和水果。 |
此外，还需补充维生素B6和锌。为防止缺钙磷引起的骨胳变薄需要补充钙和维生素D3。病儿贫血者应给予铁剂治疗。合理使用保肝药和调节营养神经药物。对神经系统症状可根据病情对症治疗。
Starzl主张采用肝移植以恢复铜的正常代谢。不过还有待进一步研究。
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