28.5 营养和高血压病
高血压是一种常见的以体循环动脉血压增高为主的临床综合征。
正常人的血压在不同生理情况下可有一定的波动，而且其收缩压往往随年龄而增高。过去临床认为，在安静休息时，如血压经常超过190/120mmHg，即为血压升高，至于判定是否为高血压，则以舒张压的增高为主要依据，而收缩压则应参考病人的年龄而定。最近我国已接受世界卫生组织的标准，并规定收缩压等于或高于21kPa，舒张压等于或高于13kPa(95mmHg)，二者有一项经核实者即可确认为高血压，如≤19/12kPa(≤140/90mmHg)者为正常，介于正常和高血压之间者称为临界高血压，对于过去虽有高血压史，但长期(3个月以上)未经治疗，此次血压正常者，不列为高血压；如一般服药治疗，而此次血压正常者，则仍列为高血压。
高血压可分为原发性和继发性两类。原发性高血压一般称为高血压病(约占高血压总数的90%)，继发性高血压又称症状性高血压。
根据以往标准所进行的普查资料表明，高血压在我国成人中的患病率为3～10%，平均7.8%，有随年龄而增高的趋势，以40～50岁以上者较为多见，城市多于农村，北方多于南方。
28.5.1 高血压病的病因和发病原理
(1)病因 高血压的病因尚未完全明了，可能与下列因素有关。
①遗传因素:调查表明，约60%左右的高血压病人均有家族史，但遗传的方式未明。某些作者认为属单基因常染色体显性遗传，但也有认为属多基因遗传。此外，焦虑性格也有遗传性，可能也与本病的发病有关。
②环境因素:包括饮食习惯(如饮食中热能过高以至引起肥胖或超重以及高盐饮食等)、职业、噪音、吸烟、气候改变、微量元素和水质硬度等。
③神经精神因素:缺少运动或体力活动、精神紧张或情绪创伤与本病的发生有一定的关系。
(2)发病原理 有关高血压病的发病原理，学说提出不少，包括精神神经源学说、内分泌学说、肾源学说、遗传学说以及钠盐摄入过多学说等。各种学说各有其根据，综合起来可以认为高级神经中枢功能失调在发病中占主导地位，体液、内分泌因素、肾脏以及钠盐摄入过多也参予本病的发病过程。
外界环境的不良刺激以及某些不利的内在因素，引起剧烈、反复、长时间的精神紧张和情绪波动，导致大脑皮质功能障碍和下丘脑神经内分泌中枢功能失调。由此可通过下列几条途径促使周围小动脉痉挛，进而形成高血压(图28-8):①皮质下血管舒缩中枢形成了以血管收缩神经冲动占优热的兴奋灶，引起细小动脉痉挛，外周血管阻力增加，血压增高，②大脑皮质功能失调可引起垂体后叶释放更多的抗利尿激素，后者可直接引起小动脉痉挛，也可通过肾素-醛固酮系统，引起钠潴留，进一步促使小动脉痉挛；③大脑皮腩功能失调也可引起垂体前叶促肾上腺皮质激素(ACTH)和肾上腺皮质激素分泌增加，促使钠潴留；④大脑皮质功能失调还可引起肾上腺髓质激素分泌增多，后者可直接引起小动脉痉挛，也可通过增加心排血量进一步加重高血压。
图28-8 高血压病发病原理示意图
此外，钠盐摄入过多在本病发病中的重要性及其原理也引起了足够的重视(详见营养治疗部分)。
28.5.2 高血压病的临床表现
根据高血压病起病的缓急和病程进展情况可分为缓进型和急进型两类。临床上最常见到的为缓进型，急进型仅占1～5%。
(1)缓进型高血压病 起病缓慢，早期仅在精神紧张、情绪波动或劳累后出现轻度而暂时的血压升高，去除原因或休息后即可恢复。这个阶段可持续相当长的时期。以后随着病情的发展，血压可逐渐升高并趋向持续性。部分病人可无任何症状，血压升高仅于体检时发现。有的病人可有头痛、头晕、头胀、耳鸣、眼花、健忘、注意力不集中、失眠、胸闷、乏力、心悸等症状。及至后期，由于高血压可能对眼底、心脏、肾脏、脑血管和下肢动脉等重要器官造成损害，因而部分病人可出现一系列严重的临床表现。例如，脑溢血、脑血栓形成、间隙性跛行、肾功能严重减退、尿毒症、心力衰竭，不少病人尚可合并心绞痛或心肌梗塞等。
(2)急进型高血压病 又称恶性高血压病，临床少见，其特点为病程发展迅速，血压显著升高，舒张压常持续在17～19kPa(130～140mmHg)或更高。症状明显，常于数月至1～2年内出现严重的心、脑、肾损害，发生高血压脑病、心力衰竭及尿毒症，并常有视力模糊和失眠。眼底检查可有出血、渗出及视神经乳头水肿，病人多死于尿毒症。
28.5.3 高血压病的营养治疗
在利尿剂及其他降压药问世以前，高血压的治疗主要以饮食为主，随着药物学的发展，饮食治疗逐渐降至次要地位。然而近年来关于高血压病因和发病机理的研究又促进人们重新评价营养在本病防治中的重要作用。在西方国家，尤其在美国，有关高血压病的营养治疗(特别是低钠饮食)的兴趣和宣传几乎达到高潮。其主要原因是由于:第一、高血压病作为一种常见病，其发生与环境因素，特别是与营养因素密切相关；第二、现有的各种降压药物均有一定的副作用，而营养治疗不仅具有一定的疗效，而且合乎生理，因此更适宜于大规模人群的防治。此外，营养如与药物俣用也可使其剂量降低。
(1)营养因素在高血压病防治中的作用
①钠和钾的摄入与高血压病的发病和防治有关，其证据是多方面的。首先，流行病学方面，大量资料表明，高血压病的发病率与居民膳食中钠盐摄入量呈显著正相关。例如， 阿拉斯加的爱斯基摩人食盐的摄入量极低，几乎未见高血压。相反，日本北部农村的居民平均每天摄入25g以上的食盐，高血压的发生率几近40%。弗来明汉地区的调查显示，居民每天食盐量自8～13g，高血压的发病率自20%增至24～37%。其次，临床观察表明，不少轻度高血压病人，只需中度限制钠盐摄入，即可使其血压降至正常范围，部分对盐敏感的个体，对低盐饮食反应尤佳。即使是重度或顽固性高血压病患者，低盐饮食也常可增加药物疗效，减少用药剂量。第三、动物实验表明，钠盐摄入过多可使小鸡和大鼠形成高血压，血压增高的程度与盐量成正比。进一步研究还表明，钠盐对血压的影响可能与遗传因素有关。通过近亲交配所产生的对盐敏感的大鼠，即使喂以钠盐不高的饲料，也可产生高血压。钠盐摄入过多引起高血压的机理尚未明了。据认为可能与细胞外液扩张，心排血量增加，组织过分灌注，以至造成周围血管阻力增加和血压增高。有人发现高血压患者小动脉中每单位干重所含钠盐较正常人为高，这可使动脉壁增厚，血管阻力增加，也可使血管的舒缩性发生改变。
钾不论动物实验或人体观察均提示其具有对抗钠所引起的不利作用。Mencely等用大量的钾喂饲由于高盐引起的高血压大鼠可使其存活率增加，寿命延长。Dahl等发现，低钾可使对盐敏感的大鼠血压增高。临床观察表明，氯化钾可使血压呈规律性下降，而氯化钠则可使之上升。一些日本居民尽管膳食中钠盐含量很高，但由于同时吃进大量的钾，因而高血压的发病率也未见增高。新近Langford等的研究显示食物中Na/K比例与舒张压之间存在显著的正相关，并认为当钾的摄入量由每天50mmol增至200mmol时，则对200mmol以上的钠盐摄入具有对抗作用。可见高钾低钠饮食对高血压病的防治十分重要。
②水质硬度和微量元素:如前所述，软水地区高血压的发病率较硬水地区为高，这可能与微量元素镉有关。动物实验已证明，镉可引起大鼠的高血压，而当用镉的螯合剂时则可使其逆转。尸检发现高血压及脑血管病患者的肾脏中镉含量增高。上海市高血压病研究所发现不论健康人或高血压患者的血压增色与血中镉含量的对数呈正相关。锌具有对抗镉的作用，其含量降低可使血压升高。此外，也有报告提到镁对高血压患者具有扩张血管作用，能使大多数类型病人的心排血量增加。
③其他因素:包括热能、蛋白质、碳水化物和脂肪等也与本病的发生和防治有一定的联系(见后)。
(2)防治措施
①限制钠盐摄入:代谢研究表明，健康成人每天钠的需要量仅为200mg(相当于0.5g食盐)。而一般西方人日常摄入量约为生理需要量的5～20倍。我国人食盐的摄入量颇高(平均约15g·d-1)。为了更好地开展高血压病的防治工作，必须广泛宣传低钠饮食的重要性。对于高血压病患者或有高血压病家族史的个体，尤当提倡。从预防角度，应从儿童乃至婴儿开始，养成少盐、清淡的饮食习惯。
1944年Kempner等采用的米饭——水果饮食(含钠200mg)以及1945年Grollman等改良的此类饮食(含钠500mg，相当于食盐1.3g)，对治疗高血压相当有效，但很难在临床中普遍推广。从实际出发，对大多数高血压病人(无合并心力衰竭者)，建议每日食盐的摄入量控制在2～5g。对一般居民也以勿超过5g·d-1为佳(但对从事高温及重体力劳动者可适当放宽)。在低钠饮食的同时，可适当补充钾盐或摄食一些含钾量较高的食物。这一点在使用利尿剂，特别是当血钾含量偏低时尤为重要。但若使用保钾利尿剂(如安体舒通、三氨喋啶等)则钾盐摄入不宜过多(见心力衰竭部分)。此外，对于肾功能衰竭的患者，钠盐的限制不宜过严。
②限制热能摄入:高血压患者常合并有肥胖或超重。而肥胖和高血压两者均可使心脏的工作负荷增加。因此，控制总热能摄入可使体重达到并维持在一个正常范围之内，对高血压病的防治十分重要。即使是每餐的热能也需要限制，因为饱餐之后可使高血压病患者的血管舒张调节功能降低，从而引起血压的显著波动。临床观察表明，多数患者的血压常随体重的减轻而下降，即使血压变化不大的患者，其临床症状，例如疲乏和呼吸困难，也可得到显著的改善。
③蛋白质:以往对高血压病患者强调低蛋白饮食，但目前认为，除合并有慢性肾功能不全者外，一般不必严格限制蛋白质的摄入量。关于蛋白质的来源方面，新近某些学者认为鱼类蛋白可使血压及脑座中的发生率降低，而大豆蛋白则虽无降压作用，但也能防止脑卒中的发生，这可能与氨基酸组成有关。看来高血压患者进食此类蛋白质颇为相宜。
④食物脂肪:应适当控制食物胆固醇(<300mg·d-1)和饱和脂肪的摄入，同时增加多不饱和脂肪。由于高血压是动脉粥样硬化的主要易患因素之一，故此类饮食也有助于预防缺血性心脏病。
⑤其他:进水量一般不必限制，茶水、咖啡可以随意饮用。少量饮酒不必禁忌，但过量则有害(尤其对合并有搞脂血症与肝病患者)。吸烟可影响心率与血压，对本病的防治不利。应建议患者多吃些瓜果与蔬菜，必要时可补充维生素C与B6等。
此外，在高血压的治疗过程中，还必须注意某些营养素与药物之间的相互作用。如使用单胺氧化酶抑制剂(优降宁)治疗时，不宜进食含酪胺高的食物(如干酪、酸奶油、扁豆、蘑菇、腌肉或腌鱼、啤酒、红葡萄酒、鳄梨、香蕉、葡萄干等)。因酪胺能促使节后交感神经末梢释放去甲肾上腺素，引起血压急剧上升而发生高血压危象的严重后果。又如，进行一般降压治疗的患者，不宜用天然甘草或含有甘草的药物(如治疗胃炎的甘链片)。因其中所含的甘草酸可引起低钾血症的钠潴留。还有使用利尿剂容易引起电解质紊乱，故宜适当调整膳食中钠钾的含量。
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校对:2000/06/23 赵秀妮
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