29.6 代谢性肾病
29.6.1 糖尿病性肾病
糖尿病性肾病是糖尿病的一种严重并发症。主要为肾血管病变，可累及微血管和大血管，前者使肾小球硬化，而后者引起肾动脉、肾小动脉硬化。本病发病机理以代谢学说为主，认为胰岛素缺乏和糖代谢障碍是导致肾小球损伤的主要原因；遗传学说则认为糖尿病性肾小球病变是由于某种遗传缺陷所引起，后者目前支持较少。
(1)临床表现 糖尿病肾小球病变多见于I型糠尿病病程较长的患者，但在少数病程较短的青年型糖尿病患者中亦常有发现。病程可分为肾小球滤过率增加、蛋白尿、肾病综合征及肾功能衰竭4个阶段。
糖尿病早期由于血糖升高及内分泌紊乱(如生长激素及胰高血糖素分泌增多)而使肾小球滤过率增加，并可持续数年。以后由于代谢紊乱，肾小球及肾小动脉逐渐出现病变，肾小球滤过率亦缓慢下降。临床上糖尿病性肾小球硬化的最上表现为蛋白尿，由早期的间歇性而逐渐变为持续性；晚期可排出大量蛋白尿(>3g·d-1)，并伴有低蛋白血症、水肿及高脂蛋白血症。这类糖尿病引起的肾病综合征预后较差，其最常见的病理变化为弥漫性肾小球硬化，特征性结节性肾小球硬化较少见，出现蛋白尿后继续发展至肾功能衰竭者约为35～72%，明显比非糖尿病者为高。Fanconi曾随访了87例青年型糖尿病患者，在16年内全部并发了肾脏病变，21年内全部死亡。如发生氮血症，其预后更差。据Rutstein报告，尿素氮>8.6mmol·L-1，肌酐>177μmol·L-1时，平均生存时间为2.7年；如尿素氮>29mmol·L-1时，平均生存时间仅6个月。目前，肾血管病变是糖尿病主要死亡原因之一。糖尿病性肾病主张早期透析治疗，透析2年有报道在50岁以下的存活率达80%左右。
表29-5 慢性肾功能不全——尿毒症饮食举例(一)
| 一日食物 | (1)蛋白质30g热量7568kJ(1802kcal)内生肌酊清除率11～25ml·min-1尿素氮11～25mmol·L-1肌酊265～619μmol·L-1 | (1)蛋白质25g热量6909kJ(1645kcal)内生肌酊清除率5～10ml·min-1尿素氮25～32mmol·L-1肌酊619～796μmol·L-1 | (1)蛋白质20g热量6308kJ(1502kcal)内生肌酊清除率<5ml·min-1尿素氮>32～36mmol·L-1肌酊>884μmol·L-1 |
| 米 | 150g | 150g | 100g |
| 麦淀粉 | 100g | 100g | 100g |
| 牛奶 | 200ml | 200ml | 150ml |
| 鸡蛋1个 | 40g | 40g | 40g |
| 瘦猪肉 | 30g | - | - |
| 冬瓜 | 200g | 100g | 100g |
| 青菜 | 100g | 100g | 100g |
| 桔子或苹果 | 1只 | 1只 | 2只 |
| 银耳或枣子 | 10g | 10g | 10g |
| 糖 | 54g | 50g | 54g |
| 烹调用油 | 30g | 30g | 30g |
表29-6 慢性肾功能不全——尿毒症的饮食举例(二)
| 一日食物 | (1)蛋白质30g热量7560kJ(1800kcal)内生肌酊清除率11～25ml·min-1尿素氮11～25mmol·L-1肌酊265～619μmol·L-1 | (1)蛋白质25g热量7560kJ(1800kcal)内生肌酊清除率5～10ml·min-1尿素氮25～32mmol·L-1肌酊619～796μmol·L-1 | (1)蛋白质20g热量7560kJ(1800kcal)内生肌酊清除率<5ml·min-1尿素氮>32～36mmol·L-1肌酊>884μmol·L-1 |
| 米 | 150g | 150g | 100g |
| 麦淀粉 | 100g | 100g | 150g |
| 牛奶 | 200ml | 200ml | 150ml |
| 鸡蛋1个 | 40g | 40g | 40g |
| 瘦猪肉 | 30g | - | - |
| 冬瓜 | 100g | 100g | 100g |
| 青菜 | 100g | 100g | 100g |
| 桔子或苹果 | 1只 | 2只 | 2只 |
| 银耳或枣子 | 10g | 10g | 10g |
| 藕粉 | 20g | 30g | 30g |
| 糖 | 48g | 52g | 60g |
| 烹调用油 | 30g | 30g | 30g |
表29-7 饮食举例蛋白质30g热量7568kJ(1802kcal)
| 早餐 | 午餐 | 晚餐 | 点心 |
| 白米粥1碗50g | 青菜麦淀粉片儿汤 | 大米饭1碗100g | 煮苹果汁 |
| 煮鸡蛋1个40g | 青菜100g | 冬瓜瘦肉汤 | 苹果1只 |
| 牛奶1杯200ml | 麦淀粉100g | 冬瓜200g | 糖25g |
| 糖14g | 烹调用油15g | 瘦肉30g | 银耳枣子羹1碗 |
| 烹调用油15g | 银耳7g | ||
| 枣子3g | |||
| 糖15g |
注换算 牛奶150ml 鸭子30g 牛肉25g 鱼虾类30g
猪肝25g 瘦猪肉30g 鸡25g
(2)饮食治疗 糖尿病人的饮食都应控制，以减轻胰岛β细胞的负担。有关糖尿病饮食的具体原则与方法可参阅第24章，但对并发肾病的糖尿病患者，饮食控制还需考虑病人尿蛋白的丢失和肾功能状况。
①若有间歇性或持续性蛋白尿产生低蛋白血症，而无明显氮血症时，其蛋白质供给量除以每日1g·kg-1计算外，需再增加尿中所排出的蛋白质量，此时患者肾功能大多已有减退，故蛋白质用量不宜过高。
②兼有水肿或高血压时，应采用少盐、无盐、或少钠饮食，以防水肿的发展和血压的增高。
③肾病患者多数伴有高血压及高脂血症时，应适当减少脂肪并多采用不饱和脂肪酸，胆固醇应限制在300mg以下。
④根据空腹血糖情况参考食量大小，可适当增加碳水化物，但来自碳水化物的热量不应大于70%。
⑤有人认为糖尿病控制不佳者，红细胞释放氧的能力减退，主张用高磷饮食，但应以严格控制糖尿病为主， 如有肾功能减退时，高磷饮食对病人不利。
⑥如出现贫血症状时，应在饮食调配中多供给富含铁质及维生素C的食物，如贫血严重必须辅以药物或甚至输血。
⑦糖尿病性肾病患者出现肾功能不全时，如进行肾移植或透析疗法，其饮食治疗原则可参考急慢性肾功能衰竭、透析疗法等有关内容。
饮食举例
姓名××，女性，45岁，身高160cm，体重53kg(标准体重应为55kg)、尿蛋白5g、血浆白蛋白20g·L-1、球蛋白30g·L-1、胆固醇7.8mmol·L-1、甘油三酯3.3mmol·L-1、尿素氮8.9mmol·L-1、肌酐141μmol·L-1、内生肌酊清除率45%、空腹血糖8.1mmol·L-1。
本例为肾病综合征，肾功能已有中度毁损，故不宜给予高蛋白饮食。
医师开具饮食处方单——例①
姓名×× 性别× 年龄× 日期×
蛋白质 60g
脂肪 60g
碳水化物 255g
总热量 7560kJ(1800kcal)
按1/5、2/5、2/5分配
[注]蛋白质60×17=1020kJ占总热量的13.3%
脂肪60×38=2280kJ占总热量的30.0%
碳水化物255×17=4335kJ占总热量的56.7%
表29-8 糖尿病饮食计算方法——例①
| 食物 | 蛋白质60g(12+24×2) | 脂肪60g(12+24×2) | 碳水化物255g(55+100×2) | 胆固醇mg | ||
| 早餐 | 大米粥 | 70 | 6 | - | 55 | - |
| 豆腐干 | 30 | 6 | 2 | - | - | |
| 烹调用植物油 | 10 | - | 10 | - | - | |
| 小计 | 12 | 12 | 55 | - | ||
| 午餐 | 大米饭 | 105 | 8 | - | 84 | - |
| 3%菜 | 200 | 2 | - | 6 | - | |
| 水果1份 | - | - | 10 | - | ||
| 牛肉 | 70 | 14 | 7 | - | 45～70 | |
| 烹调用植物油 | 17 | 17 | ||||
| 小计 | 24 | 24 | 100 | 45～70 | ||
| 晚餐 | 大米饭 | 105 | 8 | - | 84 | - |
| 3%菜 | 200 | 2 | - | 6 | - | |
| 水果1份 | - | - | 10 | - | ||
| 牛肉 | 70 | 14 | 7 | - | 45～70 | |
| 烹调用植物油 | 17 | - | 17 | - | - | |
| 小计 | 24 | 24 | 100 | 45～70 | ||
| 总计 | 60 | 60 | 255 | 90～140 | ||
根据上述饮食计算方法，可供糖尿病人转轮使用的几种菜单：(g)
| 早餐 | 1.大米粥70 荷包蛋1只 烹调用油8 酱菜少许 |
| 2.大米粥60 煮花生米30 酱菜少许 | |
| 3.切面90 肉丝25 菠菜或鸡毛菜100 烹调用油5 | |
| 4.豆浆200 面包或馒头70 鸡蛋1/2只 黄油或麦淇淋10 | |
| 5.牛奶200 大饼或馒头50 油条1根 | |
| 午餐或晚餐 | 1.大米饭105 牛肉40 芹菜150 番茄100 鸡蛋1只 汤烹调用油16 西瓜200 |
| 2.大米饭105 带鱼85 太古菜200 烹调用油20 苹果75 | |
| 3.挂面105 鸡65 大白菜200 烹调用油22 梨110 | |
| 4.菜肉包子(面粉105 瘦猪肉50 豆腐干25 大白菜200 植物油7)广柑80 | |
| 5.菜肉馄饨(馄饨皮150 瘦肉类50 豆腐干25 青菜200 植物油7)桔子100 |
[注]1.如不吃苹果时，可将午晚二餐所含20g碳水化物折算为1/2两纯糖点心，在下午或晚上食用。
2.由于100g牛肉内含蛋白质20g脂肪10g作为基数，在用其他食物换算时较为方便。
医师开具饮食处方单——例②
姓名×× 性别× 年龄× 日期×
蛋白质 60g
脂肪 60g
碳水化物 255g
总热量 7560kJ(1800kcal)
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