第二章 血液一般检查

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第二章 血液一般检查

红细胞(red blood cell,RBC)是血液中数量最多的有形成分，其主要生理功能是作为呼吸载体携带氧气至全身各组织，关历代同维持酸碱平衡。这一功能是通过其内含的血红蛋白来完成的。血红蛋白是一种微红色的胶体物质，由珠蛋白结合亚铁血红素而成，其分子量为64458。它是一种呼吸载体，每克血红蛋白可携带氧1。34ml。研究发现，红细胞内充满小颗粒，最小的直径约不6。5nm，相当于一处血红蛋白分子的直径，此种颗粒于近红细胞膜处最多，越往中心部越少，这一分布与瑞特染色血片上红细胞的着色特点，即周边深，中赠部浅呈所谓生理性中心渚染现象是完全一致的。有类成熟红细胞的直径为6.7-7.7μm，从正面观察为圆盘形，侧面观呈现单凹或双凹性圆盘状，此外形有利于红细胞生理功能的完成。因为：①胞膜的面积大，便于进行气体交换；②胞膜有盈余，保证红细胞易于伸展变形，早然其直径为6.7-7.7μm ,却能顺利地通过直径仅有3μm的脾窦。

红细胞起源于骨髓造血干细胞(CFU--S)在红细胞生成素作用下经红系祖细胞阶段，分化成为原红细胞，经过当选次有丝分裂依次发育为早幼、中幼和晚幼红细胞。晚幼红细胞已丧失分裂能力，它通过脱核而成为网织红细胞。此种增殖、分化、成熟的过程在骨髓中进行约需72h。网织红细胞再经约48h即完全成熟。红细胞释入血液后，平均寿命约120天。衰老红细胞主要在脾破环，分解为铁、珠蛋白和胆红素。在正常情况下，由于种种原因破环这一平衡，均右导致疾病。如红细胞生成减烽或契约环过多，即可造成各种贫积压，临床工作中，可通过各项细胞参数的检验对贫血进行诊断或鉴别诊断。

第一节 红细胞检查

一、红细胞计数

[原理]用等渗稀释将血液稀释一定脱当选后，滴入血细胞计数盘，然后于显微镜下，计数一定范围内的红细胞数，经过换算即可求得每升积压液中红细胞数。传统的红细胞稀释是Hayem液，由氯化钠、结晶硫酸钠、氯化高汞溶于蒸馏水制成，其中氯化钠的作用是调节渗透压，硫酸钠可提高比密防止细胞粘边，氧化高汞为防腐剂，本试剂的主要缺点是如遇高球蛋白血症患者，由于球蛋白沉淀使红细胞容易凝结。近来，甲醇枸椽酸盐稀释液和到广泛应用，此液优点在于配制简单，红细胞不凝集，并在稀释小时后仍然介质正常的圆盘形，急诊时，普通生理盐水或加1%甲醛的生进盐水液均可体红细胞稀释使用。

[参考值] 成年男性：(4.0～5.5)×10¹²/L

成年女性：(3.5～5.0)×10¹²/L

初生儿：(6.0～7.0)×10¹²/L

[临床意义]

1.生理变化

(1)年龄与性别的差异：初生儿由于在母体内以弥漫方式从母体血液获得氧气，通常处于生理性缺氧状态，故红细胞明显增高，但在出生2周后就逐渐下降。男性儿童在6-7岁时最低，随着年龄增大而逐渐上升，到25-30岁时达高峰，30岁后随年龄的逐渐下降，直到60岁时尚未停止。在女性儿童也随年龄增大逐渐增长，到13-15岁时达最高值，而后帽于月经、内分泌等因素影响逐渐下降，到21-35岁维持最低水平后又逐渐升高与男性水平相近(图2-1)

图(2-1) 红细胞和血红蛋白的生理变化曲线

男女两性的红细胞计数在15-40岁期间差别明显，主要可能与在此期间，男性雄性激素水平较高，而睾丸酮有肿进红细胞造血作用有关。

(2)精神因素：感情冲动、兴奋、恐惧 、冷水浴刺激均可使肾上腺素增多，导致红细胞暂时增多。

(3)剧烈的体力劳动：主要因劳动时氧需要量增加所致的相对乏氧等引起，一般成有要安静时每分钟全身耗氧0.3-0.4L肌肉运动时可增加到2-2.5L，最高可达到来-4.5L此时由于红细胞生成素生成增加而骨髓加速释放红细胞，导致红细胞增多。

(4)当气压低时，因缺氧刺激，红细胞可代偿性增生。高山地区居民和登山运动员红细胞数均高于正常，乃因大气稀薄、氧分压低，人体接受了缺氧的刺激后，血浆中红细胞生成素水平升高，引起骨髓产生更多的红细胞所致。

(5)妊娠中、后期，为适应胎盘循环的需要，通过神经、体液的调节，孕妇的血浆容量明显增加而引起血液稀释；6个月—2岁的婴幼儿由于生长发育迅速所致的造血原料相对不足；某些老年人造血功能明显减退等均可导致红细胞减少，统称为生理性贫血。

2.病理变化

(1)增多：常见者有三类：①相对性增多：血浆中水分丢失，血液中有形成分也相对地有所增加，为一种暂时性假象，多见于脱水血浓缩时。可因连续呕吐、严重腹泻、多汗、多尿、大面积烧伤或晚期消化道肿瘤患者，长期不能进食等原因而引起。②绝对性增多：慢性肺心病、某种肿瘤及某些紫绀型先天性心脏病(如法乐四联症)影响气体交换时，红细胞数明显增高。③真性红细胞增多症：系原央不明的造血系统增殖性疾病，由于本病多同时有中性粒细胞和血小板增多，故目前认为由多能造血干细胞受累所致。

(2)减少：由于各种病因导致周围血红细胞减少，即病理性贫血。按病因可将贫血分成造血不良、红细胞过度破坏和失血三大类，其主要临床类型及形态学分类的关系将在第三节中阐述。贫血的病因学分类见表2-1

表2-1 贫血的发病机制和形态学分类

		发病机制分类	主要临床类型	形态学分类
造 血 不 良	红 细 胞 生 成减 少	1.造血干细胞和造血微环境的损害	再生障碍性贫血	正常红细胞型
		2.红系宜细胞、幼红细胞或红细胞生成素的免疫性破坏	单纯红细胞再生障碍性贫血	正常红细胞型
		3.骨髓被异常细胞或组织所浸润	骨髓病性贫血	正常红细胞型
		4.脱氧核糖酸合成障碍	巨幼细胞性贫血(叶酸或维生素B12缺乏)	大红细胞型
		5.红细胞生成素合成障碍	慢性疾病(炎症性)贫血	大红细胞型
	血 红 蛋 白 减 少	1.正铁血红素合成障碍	缺铁性贫血 铁粒幼细胞性贫血 铅中毒性贫血	小红细胞低色素型
		2.珠蛋白合成障碍	珠蛋白生成障碍性贫血(β或α型) 镰形细胞性贫血 血红蛋白C、D、E病等	小红细胞低色素型
红 细 胞 过 度 破 坏	红 细 胞 内 异 常	1.红细胞膜的缺陷	遗传性球形细胞增多症 遗传性椭圆形细胞增多症 口形红细胞增多症 棘形红细胞增多症 阵发性睡眠性血红蛋白尿	正常红细胞型
		2.红细胞酶的缺陷	无氧糖酵解途径红细胞酶向导陷所致溶血性 贫血如丙酮酸激酶缺陷等 缺乏磷酸戊糖旁路或谷胱甘肽代谢所需酶 变异的溶血性贫血如葡萄糖6-磷酸脱氢 酶变异等	正常红细胞型
		3.珠蛋白肽链量改变及分子结构变异	(同珠蛋白合成障碍)	小红细胞低色素型
红 细 胞 过 度 破 坏	红 细 胞 外 异 常	1.红细胞被血清中抗体或补体所影响	自体免疫性溶血性贫血 药物诱发的免疫性溶血性贫血 血型不合输血后溶血 新生儿同种免疫溶血病	正常红细胞型
		2.机械性损伤	创伤性心原性溶血性贫血 微备管病性溶血性贫血 行军性血红蛋白尿	正常红细胞型
		3.化学、物理及生物因素	化学毒物及药物引起溶血，大面积烧伤、毒中毒、感染引起溶血、溶血性蛇毒	正常红细胞型
		4.脾脏内阻留	脾功能亢进	正常红细胞型
失 血		1.急性失血	急性失血后贫血	正常红细胞型
		2.慢性失血	(同缺铁性贫血)	小红细胞低色素型

二、血红蛋白测定

(一)血红蛋白分子结构及成分

血红蛋白是在人体有核红细胞及网织红细胞内匐成的一种含色素辅基的结合蛋白质。色素部分是亚铁血红素，蛋白质部分是珠蛋折，血红素是由原卟啉和铁原子组成的一种结合物，亚铁原子的六个配位键中的四个与原卟啉的四个吡咯坏的氮原子相边，一个与珠蛋白的肽链F肽段第八个氨基酸------组氨酸的咪唑基相边，另一个键则可逆性地与氧结合，完成运氧功能。当各种原困使Fe²⁺氧化成Fe³⁺即丧失携氧功能。与一切蛋白质结构一样，Hb的珠蛋白部分是由两条α链(α链及胚胎时的ξ链)和两条非α链(β链、γ链、δ链及胚胎时的ε链)组成。α链由141个氨基酸组成，β链由146个氨基酸组成。两对肽链聚合成四聚体、即Hb分子，亚铁血红素结构见图2-2。

图2-2  亚铁血红素结构式

Hb的合成受激素的调节,影响Hb合成的激素有两种.一种是红细胞生成素,可促δ-氨基-γ酮戊酸(ALA)生成与铁的利用,从而促进血红素和Hb 二是雄激素,睾酮在肝脏内由5-β还原酶转变为5-β氢睾酮,它能促进ALA合成酶的生成.雄激还能促进红细胞生成素的生成,直接和间接促进Hb的合成.当血红素合成过多时,血红素自发氧化为高铁血红素,高铁血红素对ALA合成酶有直接抑制作用,关能阻遏ALA合成酶生成,进而减少血红素的合成.

在人体不同生长时期Hb种类与比例不同.在胚胎发育早期,大约于妊娠第5周,ζ与ε基因即表达于卵黄囊的成红细胞中,形成了人个体发育中第一个有功能的胚胎期血红蛋白四聚体ζ₂ε₂(HbGower I)在妊娠第6 周,成红细胞开始由卵黄囊游移到肝脏,此时ζ表达水平显著降低,α和γ基因开始表达,由这些肽链组成3种胚胎期血红蛋白,好Hb Gower I(ζ₂ε₂),Hb GowerⅡ(α₂ε₂),Hb Portland(ζ₂γ₂)和一种胎儿血红蛋白HbF(α₂γ₂)，到胚胎发育第8周，ζ和ε链逐渐消失，γ链合成达到最高峰，而且开始有β链合成，即有成人血红蛋白HbA(α₂β₂)产生。36周后β链合成迅速增加，γ链合成速率降低，出生后不久可见β与γ链合成大致等量，生后3个月由于链合成继续增加，而γ链合成迅速降低而至HbA占绝对优势，逐步占95%以上。而HbA逐步下降到小于等于1%。δ链开始合成的确切时间不很清楚，由于脐带血中存在微量的δ链，说明它在胎儿时期已经开始合成，出生后占Hb总量的2%-3%。成有血红蛋白按不携氧计算分子量为64458。

在正常状态机体有99%Hb的铁原妇呈Fe²⁺状态，称为还原Hb ,1%o Fe³⁺为高铁血红蛋白只有亚铁状态的Hb才能与氧结合，此时称氧合血红蛋白。一氧化碳与可以与Hb结合碳氧血红蛋白且其结合力高于氧结合力210倍，如果HbO₂在含人有苯肼和硫化氢的环境中即转变为硫化血红蛋白。SHb常可出现在服用阿司匹林和可等待困患者血中。

(二)氰化高铁积压红蛋白测定法

自从1875年Gower设计了稀释溶血液目测比色法以来，血液学工作者对Hb测定进行了大量探讨，大致分为①根据Hb分子组成测定总Hb法(全血铁法)；②根据血液物理物性测Hb(比重法、折射仪法)；③根据Hb与O₂可逆性结合的物性测Hb(血气分折法)和④根据Hb衍生物光谱特点进行的定量测定法等四大类，其中有些方法简单易行，而得到长期广泛应用(如沙利法)，但随着技术的进步和研究的深入，缺点日渐显著，逐渐被淘汰。为统一Hb测定方法，1966年国际血液学标准化委员全推荐氰化高铁血红蛋白测定法作为国际Hb测定标准法。1978年国际临床化学联合会和世界病理学会联合会发表的国际性文件中重申了HICN法。

[原理] 血液在血红蛋白转化液中溶血后，除SHb外各种血红蛋白均可被高铁氰化钾氧化高铁血红蛋白，再与CN^-结合生成稳定的棕红色氰化高铁积压红蛋白。HICN最大吸收波峰在540nm,最小吸收谷为504nm。特定标准条件下，毫摩尔消光系数为44L.mmol^-1.cm.因此根据标本的吸光度，即可救是血红蛋白浓度。HICN吸收光谱曲线特点见图2-3。

图2-3  氰化高铁血红蛋白光谱吸收曲线

在没有符合WHO标准的分光光度计的条件下，亦可用HICN参考液制标准曲缍，或耱出换算常数，间接计算血红蛋白浓度(g/l)。

[方法学评价] HICN法具有操作简单、显色快且稳定(显色后如保存得当可六年不退色)，除SHb外各种血红蛋白均可检测、读取吸光度后可直接定值等优点。

HICN的消光系数是44mmol^-1.cm^-1。可根据下式进行计算：

A/44×64458(mg)/1000×251=A×367.7=Hb(g/l)

式中A 是在540nm处HICN吸光度，64458mg是Hb 的毫克分子量，1000是将毫克转换为克，251是实验时血液的稀释倍数。但使用367.7这处常数是有条件的，是基于在仪器，比色杯，试剂及操作均严格的要求下，才能直接使用。仪器的校正是测定的关键，决定着测定结果的准确与否。在实际工作中，使用的分光光度计很难达到上述要求，往往通过K值来校正结果，定期地检查K值十分重要。HICN法被列为国际血红蛋白测定的参考方法。HICN法逐渐在国内普及，对Hb测定的标准化起了一定作用，但在实际应用中尚存在一些问题，关非理想的方法。其致命点是KCN有剧毒，使用管理不当可造成公害，此外高白细胞和高球蛋白血症可致混浊，以及HbCO转化较慢的问题也未完全解决。

实际工作中，多采用替代方法进行Hb测定，将其结果校下在到HICN法水平。国内多采用十二烷基硫酸钠血红蛋白测定法，其原理是，除SHb外，血液中各种Hb均可与低浓度SDS作用，生居SDS-Hb棕红色化合物。其吸收曲线波峰在538nm，小组谷在500nm 肩峰在560nm。由于摩尔消光系数尚未最后确认，因此不能用吸光度A直接计算Hb浓度。本法可用HICN法定值的抗凝血或溶血液，制备标准工作曲线，间接计算血红蛋白浓度本法的优点是操作简单，呈色稳定，准确性和精确性符合要求无公害，在全国临床检验方法学学术会议上，被推荐为次选方法。但SDS本身质量差异较大且SDS破坏白细胞，不适于同时蛤有计数白细胞和Hb定量两种功能和血细胞分析仪使用。

叠氮高铁血红蛋白测定法具有与HICN相似的优点，最大吸收峰在542nm，且峰值高度几乎与HICN者重合，文献报道HICN与HIN₃两者结果回归方程的截距仅为0.013或为0，实验时显色快且稳定。试剂毒性仅为HICN者的1/7，至今仍有人用于临床，但仍存在公害问题。

Zander(1984)年提出碱羟血红蛋白(AHD575)测定法，575nm为其检出波长。该法试剂简单，不含有毒剂。呈色稳定，可用氯化血素作标准品，已被许多单位采用。但由于自动积压细胞分析仪或血红蛋白测定仪多采用540nm左右范围滤光板(图为 HICN最大吸收峰在540nm)，限制了此法在该类仪器的使用。

沙利酸化血红蛋白测定法。虽操作简单但误差较大，已被列为县以上医院淘汰的实验项目。

近年来，多参数血细胞公析仪的应用，使Hb测定逐步以仪器法取代手工法，其优点是操作简单、快速，同时可以获得多项红细胞的参数，但由于各型号仪器使用的溶血剂不同，形成Hb的衍生物不同。某些溶血剂形面的衍生物稳定性较差(如2%十六基三甲基溴化铵)，因此要严格控制血剂加入量及溶血时间，特别半自动血细胞分析仪严格控制实验条件。有些溶血剂内虽加入了KCN，但其衍生拖把关非是HICN，仪器要经过HICN标准液校正后，才能进行Hb测定。

三、红细胞形态检查

在良好的染色血涂片上，正常红细胞的大小形态较为一致直径为6.7～7.7μm,染色淡红色，中央着色较边缘淡。各种病因作用于红细胞生理进程的不同阶段引起相应的病理变化，导致某些类型贫血的红细胞产生特殊的形态变化，可从染色血涂片上红细胞的大小、形态、染色等方面反映出来。此种形态学改变与血红蛋白测定、红细胞计数结果相结合可粗略地推断贫血原因，对贫血的诊断和鉴别诊断有很重要的临床意义。红细胞的形态变化主要表现在以下四个方面：

(一)红细胞大小改变

1.小红细胞(microcyte)直径小于6μm者称为小红细胞，正常人遇见。如果血涂片中出现较多染色过浅的小红细胞，提示血红蛋白合成障碍，可能由于缺铁引起；或者是珠蛋白代谢异常引起的血红蛋白病。而遗传性球形细胞增多症的小红细胞，其血红蛋白充盈良好，生理性中心浅染区消失。

2.大红细胞(macrocyte)直径大于10μm。见于溶血性贫血及巨幼细胞贫血。

3.巨红细胞(megalocyte)直径大于15μm。最常见于缺乏叶酸及难生素B₁₂所致的巨幼细胞性贫血。其胞体所以增大是因为缺乏上述因子时，幼稚红细胞内DNA合成不足，不能按时分裂所致当这种幼稚红细胞脱核之后，便成如果血涂片中同时存在分叶过多的中性粒细胞则巨幼细胞性贫血可能性更大。

4.红细胞大小不均(anisocytosis)是指红细胞之间直径相差一倍以上而言。常见于严重的增生性贫血血涂片中。而巨连续剧细胞性贫血时尤为明显，可能与骨髓粗制滥造红细胞有关。

(二)红细胞形态改变

1.球形红细胞(spherocyte)细胞直径小于正常。厚度增加常大于2μm。无中心浅染色区，似球形。常见于遗传性球形细胞增多症和伴有球形细胞教育界多的其它溶血性贫血。如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血病以及红细胞酶缺陷所致溶血性贫血等。

2.椭圆形红细胞(elliptocyte)细胞呈卵圆形、杆形、长度可大于宽度3-4倍，最大直径可达12.5μm，横径可为2.5μm。此种红细胞置于高渗、等渗、低渗溶液或正常人血清内，其椭圆形保持不变，但幼红细胞及网织红细胞均不呈椭圆形。在遗传性椭圆形细胞增多症病有血涂片中此种红细胞可达25%，甚至高达75%(正常人约占1%)。

3.靶形红细胞(target cell)红细胞中心部位染色较深，其外围为苍白区域，而细胞边缘又深染，形如射击之靶。有的中心深染区不像孤岛而像从红细胞边缘延伸的半岛状态或柄状，而成不典型的靶形红细胞。靶形红细胞直径可比正常红细胞大，但厚度变薄，因此体积可正常。常见于各种低色素性贫血。在珠蛋白生成障碍性贫血时尤易见到。可能因HbA含量贫乏而又分布不匀所致应注意与在血涂片制作中未及时固定而引起的改变相区别。

4.镰形红细胞(sickle cell)形如镰刀状。这是由于红细胞内存在着异常血红蛋白S所致，在缺氧情况下尤易形成此尖红细胞。因此检查镰形红细胞需将血液制成湿片，然后加入还原剂如偏亚硫酸HbS病。

5.口形红细胞(stomatocyte)红细胞中央有裂缝，中心苍白区呈扁平状， 颇似张开的口形或鱼口。在正常人偶见。如积压涂片中出现较多口形红细胞，见于口形红细胞增多症。少量出现可见于弥漫性血管内凝血(DIC)、酒清中毒。

6.棘细胞(acanthocyte)该红细胞表面有针尖状突起，其间距不规则。突起的长度和宽度右不一。在β-脂蛋白缺乏症病人的血涂片中出现较多。也可见于脾切除后、酒精中毒性肝脏疾病、尿毒症。须注意与皱缩红细胞区别。皱缩红细胞周边呈锯齿形排列紧密、大小相等，外端较尖。

7.裂片细胞(schistocyte)为红细胞碎片或不完整的红细胞。大小不一。外形不规则，有各种形态如刺形、盔形、三角形、扭转形等。正常人血涂片中裂片细胞小于2%，弥漫性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血时出现较多。

8.红细胞形态不整(poikilocytosis)指红细胞形态发生各种明显改变的情况而言，可呈泪滴状、梨形、棍棒形、新月形等，明最常见于巨幼细胞性贫血。可能因贫积压严重但又缺乏原料，在骨髓内粗制滥造；也可能因红细胞性增大，在推片时碎裂所致。

(三)红细胞内血红蛋白含量改变

1.正常色素性(normochmic)正常红细胞在瑞特染色的血片中为淡红色圆盘状，中央有生理性空白区，通常称正常色素性。除见于正常人外，还见于急性失血、再生障碍性贫血和白血病。

2.低色素性(hypochromic)红细胞的生理性中心浅染色区扩大，甚至成为环圈形红细胞，提示其血红蛋白含量明显减少，常见于缺铁性贫血、珠蛋白生杨障碍性贫血、铁幼粒细胞性贫血，某些血红蛋白病时也常见到。

3.高色素性(hyperchromic)指红细胞内生下性中心浅染区消失，整个红细胞均染成红色，而且胞体也大。其平均红细胞血红蛋白的含量是增高的，但平均血红蛋白浓度多属于正常。最常见于巨幼细胞性贫血。

4.嗜多色性(polychromatic)属于尚未完全成熟的红细胞，故细胞较大，由于胞质中含人多少不等的嗜碱性物策RNA而被染成灰色蓝色。嗜多色性红细胞增多提示骨髓造红细胞功能活跃。在增生性贫血时增多，溶血性贫血时最为多见。

(四)红细胞中出现异常结构

1.碱性点彩红细胞(basophilic stippling cell)简称点彩红细胞，指在瑞特治标色条件下，胞质内存在嗜碱性哧蓝色颗粒的红细胞，属于未完全成熟红细胞，其粒颗大小不一、多少不等、正常人血涂片中很少见到，仅为万分之一。有铅、铋、汞中毒时增多，常作为名铅中毒的诊断的筛选指标。有人认为是由于红细胞的膜受重金属损伤后，其胞质中的核糖体发生聚集性引起，也可能是由于血红蛋白合成过程中原卟啉与铁结合受阴所致，而雎地伴有再生紊乱现象。

2.染色质小体(howell jollys body)位于成熟或幼红细胞的胞质量，呈圆形，有1-2μm大小，染紫红色，可1至数个，已证实为核残余物，常见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫积压及脾切除术后。

3.卡波环(cabot ring)在嗜多色性或碱性点彩红细胞的胞质中出现的紫红色细线圈状结构，有时绕成8字形。现认为可能是胞质中脂蛋白变性所致常与染色质小体同时存在。见于巨细胞性贫血和铅中毒患者。

4.有核红细胞(nucleated eryhrocyte)即幼稚红细胞，存在于骨髓中。正常成人外周血液中不能见到。1周之内婴儿的血涂片可见到少量。在成人外周血涂片中出现有核红细胞属病理现象，最常见于各种溶血性贫血。由于大量红细胞破坏后，骨髓增生，除网织红细胞大量入血外，还有一些有核红细胞提前释放入血，这说明骨髓的调节功能良好。另一种可能是造血系统恶性疾患或其它部位的癌肿转达移到骨髓，最常见于急、慢性白血病及红白血病。后者右见更早阶段的幼红细胞，并伴有形态上巨幼样变及其它畸变。

以上各种红细胞异常改变见彩图1。

综合以上红细胞形态变化，结合红细胞及血红蛋白减低程度，可以初步作出贫血的形态学诊断(表2-2)。

表2-2 常见各类贫血的形态学诊断简表