第二节 痰液脱落细胞检查
肺部脱落细胞学检查是肺癌早期诊断的重要方法之一。肺癌发病率及死亡率在世界各国均大幅度增长，是恶性肿瘤的第2、3位。肺癌发病隐匿，早期常无临床症状，易被忽略。大多数病例确诊时已是晚期，故其治疗效果一直不满意。5年生存率为10%左右。但早期肺癌患者手术后5年生存率为60-90%，可见早期诊断是当前肺癌的重要研究课题。肺癌的早期诊断可根据早期临床症状、X线检查，痰液涂征检查及纤维支气管镜等各方面配合进行。痰注解细胞学检查阳性率为60-70%，是诊断肺癌的主要方法之一。
采集痰液的方法和质量直接影响痰检查阳性率，采集痰液析基本要求是：①痰液必须是从肺部咳出；②痰液必须新鲜；③对首次痰检查患者，应亲自指导和观察患者咳痰。
一、肺部良性病变脱落细胞形态
从肺内咳出的痰液须经过气管、喉、咽、然后从口腔排出，故痰液成分实际上是上、下呼吸道。口咖啡因 及口腔等分泌物混合组成，正常普涂片以俨状上皮居多，主要为表层，少许中层，极少数为基底层细胞。若确系肺部咳出，则见多量纤毛柱状细胞和尘细胞。
(一)炎症病变的脱落上皮细胞
支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺结核等急、发电量性炎症均可引起上皮细胞发生形态改变。
1.假复层纤毛柱状上皮细胞
(1)固缩退变：细胞体积变小，呈小锥形或三角形，胞质深红染。胞核固缩变小，染色变深，轻度畸形。
(2)多核纤毛柱状细胞：体积大，呈多边形或不规则形，胞质丰富，深红色。含多个寄存缩深染胞核。密集成团。高倍下可见多核纤毛柱状细胞一端有纤毛。
(3)衰亡纤毛柱状细胞：纤毛西半球状细胞在退变过程中，细胞体某部呈环状缩窄，最后横断为无核纤毛和无纤毛与胞质残体两部分，有的胞质残体内见嗜酸性包涵体(图21-6)。该病变见于病毒、细菌感染和肿瘤时。
图21-6 痰涂片内衰亡的纤毛柱状上皮细胞示意图
(4)纤毛柱状细胞核内或胞质内包涵体：在纤毛柱状细胞核及胞质内嗜酸性或嗜碱性包涵体。巨细胞病所致包涵体周围有明亮空晕，具有诊断意义(图21-7)。细胞内包涵体见于副流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等感染时(见表21-1)。
图21-7 病毒感染时，痰涂片中的细胞内包涵体
表21-1 呼吸道病毒感染细胞形态鉴别
上皮性靶细胞 |
胞质包涵体 |
核内包涵体 |
多核巨细胞 |
细胞变性 | |
单纯疱疹病毒 |
呼吸上皮、鳞状上皮 |
无 |
有，毛玻璃样或嗜酸性 |
有 |
无 |
巨细胞病毒 |
呼吸上皮 |
有嗜酸性或嗜碱性有晕 |
有，嗜碱性或嗜酸性有晕 |
偶见 |
无 |
副流感病毒 |
呼吸上皮 |
有，嗜酸性有晕 |
无 |
无 |
有 |
腺病毒 |
呼吸上皮 |
无 |
多个，嗜碱性 |
无 |
无 |
呼吸道合胞病毒 |
呼吸上皮 |
多个嗜碱性，有晕 |
无 |
100% |
轻 |
麻疹病毒 |
呼吸上皮 |
多个，小，嗜酸性 |
罕见 |
100% |
轻 |
(5)储备细胞增生：细胞较小，呈圆形或立方形，胞质少，嗜碱性。胞核圆形或卵圆形，偏位染色质较均匀，见染色质结，常成团脱落。
(6)鳞状化生细胞：呈多边形或立方形，胞质较少，呈橘黄色。胞核大小一致。呈卵圆形，染色抟呈细颗粒闭幕词，有的胞核呈固缩状深染。在鳞状化生细胞团周边有时附有纤毛状细胞。
(7)乳头状增生上皮细胞团：涂征中可见增生的乳头中心为排列紧密，互相重叠的细胞，核呈小圆形，大小一致，在细胞核群周围有一圈暗红色胞质带，乳头状细胞团表面可见纤毛(图21-8)。
图21-8 乳头状增生的假复层纤毛柱状上皮脱落后形态示意图
(8)增生的细支气管和肺泡管上皮细胞：涂片中细胞成团脱落，呈乳头状或腺泡状排列，细胞浆较少。其胞核较少，呈圆形或卵圆形，大小形态一致，染色质呈细颗粒状，分布均匀。
2.鳞状上皮细胞
(1)退化变性：胞核轻度肥大和异型，有核固缩和核碎裂等坏死改变。
(2)巴氏细胞：由细胞学家Papaniculaou在自己痰中发现而得名。是炎症刺激所致。此细胞体积较小，圆形、卵圆形或梭形，胞质深红色。胞核小圆形，致密深染，轻度核畸形。巴氏细胞来源可能是鳞状化生细胞或者是喉部鳞状上皮细胞因炎症而变形所致(图21-9)。
图21-9 巴氏细胞示意图
(3)鳞状化生核异质细胞：在鳞状化生基础上发生不典型增大生，可以为癌前病变。
(二)炎症细胞成分
1.肺泡巨噬细胞：来自血中单核细胞，脱落的Ⅱ型肺泡上皮或肺泡间的隔细胞。细胞体积大，胞质丰富，核圆形、卵圆形或肾形，略偏位，染色质细致均匀，偶见核仁涂片中有巨噬细胞证明痰液标本来自下呼吸 道。当巨噬细胞吞噬了炭尘时被称为尘细胞；肺泡血时，吞噬了血红蛋白后，胞质内可含大量粗大的棕色含铁血黄素颗粒，称之为心衰细胞；吞噬脂质使萁 胞质呈泡沫状，细胞明显变大，称泡沫细胞。
2.其它炎症细胞：中性粒细胞较多见，常发生在退变而成裸核，高度退变的胞核可被牵拉成不规则蓝染细丝，称核丝。支气管哮喘或寄生虫感染患者痰液涂片中有多量嗜酸性粒细胞和夏科—莱登(charcot lryden)结晶。此外常见淋巴细胞，浆细胞较少见。
(三)其它物质成分
1.粘液管型：又称库什曼粘液螺旋体，呈毛虫状蜷曲，其中轴蓝染，边缘淡红色(图21-10)。由于慢性炎症时细支气管分泌的粘液浓缩而成。
图21-10痰涂片内支气管粘液管型
2.植物细胞：为口腔食物碎屑混入痰液内所致。其细胞体积较大，呈立方形或多边形，排列规则。胞壁厚而折光，胞质呈絮状，并有紫红色颗粒及大小不一的空泡，胞质核较大，呈立方形，多边形或三角形，排列规则。核边和染色质结构不清，染色较深(图21-11)。
3.钙化凝结物：为同心圆排列的深蓝色小体，直径为50-100μm ,见于肺乳头腺癌、肺结核及肺泡微石症(少见)(图21-12)。
4.非致病性微生物：涂片中可发遭到细菌菌落，放线菌或新型隐球菌等。
图21-11 痰涂片中各种植物细胞
图21-12 痰涂片内钙化凝结物
二、原发性肺癌的脱落细胞形态
原发性肺癌的细胞学分类，主要根据原发肿瘤的组织来源与分化程度，分为俨状细胞癌、腺癌、未分化癌、混合型癌及其它类型癌。
(一)鳞状细胞癌
最常见，一般来源于大支气管粘膜鳞状化生上皮，根据涂片内是否出现角化细胞，可进一步分为高分化和低分化两个亚型。
1.高分化鳞癌：癌细胞多单个散在。较少成群脱落。体积大，呈多形性，胞质丰富有角化倾向。呈橘黄色或橘红色，胞质边比缘清晰，具有锐角。有的癌细胞胞质逐渐变薄，呈鳞状薄化倾向。胞核大而深染，有的似墨水滴状畸形明显，可见纤维状，蝌蚪状癌细胞，偶见癌珠。注意与鳞状化生核异须细胞鉴别(图12-13)。
图21-13 高分化鳞癌与鳞状化生， 核异质细胞鉴别示意图
图21-14 低分化鳞癌痰涂片内的痰细胞示意图
2.低分化鳞癌：癌细胞中等大小，呈不规则圆形、卵圆形或多边形。胞质中等量，嗜碱性，呈紫红或暗红色。核圆形或不规则形，畸形，染色质呈粗颗粒状，分布不均，深染。核与胞质比例失常。常伴有大量坏死物及坏死癌细胞残骸(图21-14)。
(二)腺癌
较鳞癌和未分化癌少见。一般认为来源于细支气管、终末支气管或支气管周围腺体。病灶属周围型者，吻累及脏层胸膜而引起胸水，涂片中不易找到癌细胞。根据其组织来源及分化程度分类高分化、低分化和肺炮细胞癌。
1.高分化腺癌：癌细胞常晟团、成排出现，细胞重叠明显，有时可见典型的乳头状或腺管状排列。癌细胞呈圆形或卵圆形，大小差异明显，胞质内有大小不一的粘液性空泡。胞核大，呈圆形或不规则形，核畸形明显，染色质为细颗粒状或粗块状，有巨大核仁胞核常偏于一侧，有的核边缘与胞缘与胞膜重叠，有的可出现印戒状癌细胞。痰液涂片中高分化腺癌须与某些良性病变鉴别(图21-15)。
2.低分化腺癌：可单个散在，癌细胞团中细胞重叠现象不明显，但排列紧密，呈桑椹样癌细胞团。细胞体积较小，胞质较少，含粘液空泡。核增大，呈圆形或有规则形，染色质为粗糙结块状，深染核畸形明显，核与胞质比例明显增大，可见大核仁(彩图12)。
3.肺泡细胞癌：又称细支气管癌。一般认为来源于终末细支气管或肺泡。涂片中癌细胞呈小圆形或卵圆形。常聚集成团，排列紧密，互相重叠，胞质内常有粘液分泌。癌细胞与胞质轻度大小有等，异型性不蝗显，核染色质轻度增多，核仁不明显。肺泡细胞癌的细胞团需与增生的柱状细胞团鉴别，后者呈有规则地平铺排列，其细胞团周边可见纤毛可杯状细胞。
(三)未分化癌
1.小细胞性未分化癌：是肺癌中较常见和最为恶性的一种类型，涂片中癌细胞体积小，直径约8-10μm胞质极少，嗜碱性癌细胞呈圆形、卵圆形、三角形或多角形，有的呈裸核状，癌细胞核呈圆形、卵圆形或燕麦样，一端钝圆而另一端尖细。染色抟顺粗网状或粗块状致密深染，大多数细胞核呈墨水滴状，结构不清。癌细胞弥散成群出现或散在于红染凝固性坏死背景上，癌细胞排列紧密，互相挤压形成典型的镶嵌样细胞(彩图13)。有的癌细胞团在涂片时受牵拉而呈带状细胞索。小细胞未分化癌通变淋巴细胞鉴别(图21-16)。
图21-15 高分化腺癌细胞及其鉴别诊断
图21-16 小细胞未分化癌细胞及其鉴别
2.大细胞未分化癌：高度恶性未分化肿瘤，常来源于终末细支气管，预后差。若出现癌巨细胞则称为巨细胞癌。涂片中癌细胞体积大，60-100μm，大小不一，呈多型性。胞质丰富，嗜碱性或嗜多色性，有时胞质内的空泡和封入细胞。癌细胞极不规则，呈锯齿状，核膜厚而不规则，核巨大而位中央，染色质呈粗颗粒状，常见多核癌巨细胞，有一上或多个突出而不规则的核仁。
三、肺部转移性恶性肿瘤的细胞学特点
人体大部分恶性肿瘤均可经血道转移至肺。多数为晚期癌症，肺转移性癌需破坏肺支气管才会出现痰涂片阳性，故阳性率较低。转移癌为鳞癌、腺癌、未分化癌等。单纯根据肿瘤形态不能确定是原发性还是转达移性，必须结合临床方能确定。
四、痰液细胞学诊断肺癌应注意的问题
1.提高痰液检查的阳性率：
(1)对病人极端负责，切实注意每环节，从标本采集至阅片发报告，每一步都在严守操作规程。
(2)认真阅处片防止漏诊，阅处一漏诊是假阴性的重要原因之一。应做到：①观察涂片应按一定方向上下移动。②对有大量红细胞，中性粒细胞的坏死碎屑背景的少片应加倍注意，仔细观察，其中的散在癌细胞或小细胞性未分化癌细胞易被误诊为巨噬细胞或淋巴细胞。③凡镜下有排列紧密的细胞团，都要在高倍镜下仔细观察。
(3)对临床和X线高度可疑病例而涂片未找到癌细胞者，应重复痰检。
(4)在实践中不断总结，积累经验，认真分析已被切片证实了的涂睛的细胞形态，提高诊断水平。并要开展技术，提高鉴别诊断水平。
2.避免假阳性
(1)注意鳞状化生核异质细胞与鳞癌细胞的鉴别；植物与鳞癌细胞、腺癌细胞与巨噬细胞的鉴别；裸核纤毛柱状细胞、变性淋巴细胞与小细胞未分化癌的鉴别。关键是要熟练掌握各型癌细胞及良性增生细胞的形态学特点及鉴别要点。
(2)放疗或化疗后的肺癌患者或其它部位癌症经过疗后的患者，痰涂片中支气管上皮形态或出现改变，易误认为癌细胞。故应详细了解患者病史、治疗情部况。并熟练掌握主疗和化疗引起细胞变性的形态特征。
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