第三节 手部急性化脓性感染
手部急性化脓性感染比较常见。易被忽视的微小损伤如擦伤、刺伤、逆剥和切伤等，有时也可引起手的严重感染，甚至造成不同程度的病残，以致影响手部功能，即使是细微的手部损伤，也应及时处理。
手的解剖特点决定了手部感染的特殊性。
1.手的掌面皮肤表皮层厚，角化明显。因此，皮下脓肿穿入皮内层台，一般难从表面溃破，而可形成哑铃状脓肿。
2.手的常面皮下有很致密的纤维组织索，与皮肤垂直，一端连接真皮层，另一端固定在骨膜(在末节手指部位)、腱鞘(在近节、中节手指部位)或掌筋膜(在掌心部位)。这些纤维将掌面皮下组织分成许多坚韧密闭的小腔。感染化脓后很难向四周扩散，而往往向深部组织蔓延，引起腱鞘炎；在手指末节则直接延及指骨，形成骨髓炎。
3.掌面组织较致密，手背部皮下组织较松弛，淋巴引流大部分从手常到手背，故手常面感染时，手背常明显肿胀，易误诊为手背感染。
4.手部尤其是手指，组织结构致密，感染后组织内张力很高，神经末梢受压，疼痛剧烈。
5.手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，发生感染后常可蔓延全手，累及前臂。
手部感染的初期，患部作湿热敷，根据病情给予抗菌药物。经过这些处理后，感染大多可以治愈。在感染已形成脓肿时，应及时作切开引流术，麻醉应采用区域神经阻滞或全身麻醉。除极表玫的脓肿外，一般不用局部浸润麻醉，因这种麻醉能使感染扩散。应用手指基部的指神经阻滞时，剂量不应过多，也不可加用肾上腺素，以免因肿胀压迫或血管痉挛而引起手指末端血液循环障碍。有条件时，对病情严重的病人应作细菌培养和药物敏感试验，以选用有效的抗菌药物。引流切口用乳胶片凡士林纱布条引流，至少48小时后或到没有脓液时才能拔除引流物。当炎症开始消退时，即应开始活动患处附近的关节，以尽早恢复其功能。亦可同时作理疗和体疗，以免因手部固定过久，而影响其关节的功能。
一、甲沟炎
指甲的近侧(甲根)与皮肤紧密相连，皮肤沿指甲两侧向远端伸延，形成甲沟。甲沟炎是甲沟功其周围组织的感染。多因微小刺伤、挫伤、倒刺(逆剥)或剪指甲过深等损伤而引起，致病菌多为金黄色葡萄球菌。
临床表现 开始时，指甲一侧的皮下组织发生红、肿、痛，有的可自行消退，有的却迅速化脓。脓液自甲沟一侧蔓延到甲根部的皮下及对侧甲沟，形成半环形脓肿。甲沟炎多无全身症状，如不切开引流，脓肿可向甲下蔓延，成为指甲下脓肿(图12-3)，在指甲下可见到黄白色脓液，使该部指甲与甲床分离。指甲下脓肿亦可因异物直接刺伤指甲或指甲下的外伤性血肿感染引起。如不及时处理，可成为慢性甲沟炎或慢性指骨骨髓炎。慢性甲沟炎时，甲沟旁有一小脓窦口，有肉芽组织向外突出，慢性甲沟炎有时可继发真菌感染。
图12-3 指甲下脓肿
预防 剪指甲不宜过短。手指有微小伤口，可涂碘酊后，用无菌纱布包扎保护，以免发生感染。
治疗 早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏或三黄散等，应用磺胺药或抗生素。
已有脓液的，可在甲沟处作纵开切开引流。感染已累及指甲基部皮下周围时，可在峡谷侧甲沟各作纵行切口，将甲根上皮片翻起，切除指甲根部，置一小片凡士林纱布条或乳胶片引流。如甲床下已积脓，就将指甲拔去，或将脓腔上的指甲剪去。拔甲时，应注意避免损伤甲床，以免日后新生指甲发生畸形。
二、脓性指头炎
脓性指头炎是手指末节掌面的皮下组织化脓性感染，多由刺伤引起。致病菌多为金黄色葡萄球菌。
病理 手指末节掌面的皮肤与指骨骨膜间有许多纵形纤维索，将软组织分为许多密闭小腔，腔中含有脂肪组织和丰富的神经末梢网。在发生感染时，脓液不易向四周扩散，故肿胀并不显著。但形成的压力很高的脓腔，不仅可以引起非常剧烈的疼痛，还能压迫末节指骨的滋养血管，引起指骨缺血、坏死(图12-4)。此外，脓液直接侵及指骨，也能引起骨髓炎。
图12-4 脓性指头炎
临床表现 初起，指尖有针刺样疼痛。以后，组织肿胀，小腔压力增高，迅速出现愈来愈剧烈的疼痛。当指动脉被压，疼痛转为搏动性跳痛，患肢下垂时加重。剧痛常使病人烦躁不安，彻夜不眠。指头红肿并不明显，有时皮肤反呈黄白色，但张力显著增高，轻触指尖即产生剧痛。此时多伴有全身症状，如发热、全身不适、白细胞计数增加等。到了晚期，大部分组织缺血坏死，神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，疼痛反而减轻，但这并不表示病情好转。脓性指头炎如不及时治疗，常可引起指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈。
治疗 当指尖发疼痛，检查发现肿胀并不明显时，可用热盐水浸泡多次，每次约20分钟；亦可用药外敷(参看甲沟炎的治疗)。酌情应用磺胺药或抗生素。经上述处理后，炎症常可消退。如一旦出现跳痛，指头的张力显著增高时，即应切开减压、引流，不能等待波动出现后才手术。切开后脓液虽然很少，或没有脓液，但可降低指头密闭腔的压力，减少痛苦和并发症。
手术时，在患指侧面作纵形切口，切口尽可能长些，但不可超过末节和中节交界处，以免伤及腱鞘(图12-4)。切开时，将皮下组织内的纤维间隔用刀切断，并剪去突出切口外的脂肪组织，以免影响引流。如脓腔较大，可作对口引流，但不应作鱼口切口，以兔术后瘢痕影响患指感觉。切口内放置乳胶片作引流。切开引流时，如有死骨片，应将其取出。术后全身治疗按一般化脓性感染处理。另一种方法是在手指末节掌面的中央作直切口，排尽脓液后不放引流，而涂一厚层氧化锌软膏，予以包扎，每2～3日更换一次，直至愈合。这种切口比侧面切口优越，引流直接、通畅；纤维素和脂肪垫损伤小，不影响术后拈物功能；无侧切口容易损伤指神经引起同侧指端知觉丧失的并发症；瘢痕不痛。
三、急性化脓性腱鞘炎和手掌深部间隙感染
解剖和病理概要
1.手指和手掌的腱鞘、滑液囊 手的五个屈指肌腱在手指掌面，各被同名的腱鞘所包绕。在手掌处，小指的腱鞘与尺侧滑液囊相沟通，拇指的腱鞘则与桡侧滑液囊相通。而示指、中指和无名指的腱鞘则不与任何滑液囊相沟通。尺侧滑液囊与桡侧滑液囊有时在腕部经一小也互相沟通。因此，拇指和小指发生感染后，感染可经腱鞘、滑液囊而蔓延到对方，甚至蔓延到前臂的肌间隙。示指、中指和无名指有腱鞘发生感染时，常局限在各自的腱鞘内，虽有时亦可扩散到手掌深部间隙，但不易侵犯滑液囊(图12-5)。
图12-5 手屈指肌腱鞘、滑液囊和手掌深部间隙的解剖位置示意图
2.手掌深部的间隙 是位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面的疏松组织间隙。其前为常腱膜和肌腱，后为掌骨和骨间肌表面的筋膜，内界为小鱼际肌，外界为大鱼际肌。此间隙被常腱膜与第三掌骨相连的纤维中隔，分为尺侧和桡侧两个间隙。尺侧的称为掌中间隙，桡侧的称为鱼际间隙(图12-5)。示指损伤或示指腱鞘炎的脓液穿破后，可沿蚓状肌蔓延而引起鱼际间隙感染；中指与无名指腱鞘感染，则可沿各蚓状肌蔓延至掌中间隙。
3.淋巴 手指和掌部淋巴毛细管网与淋巴管，除极少数引流到前臂外，大部分经指蹼间隙引流到手背部。因此，手掌部感染常使手背肿胀严重，而手掌部本身反不易发生肿胀波动。
急性化脓性腱鞘炎和脓性滑囊炎
病因 手的掌面腱鞘炎多因深部刺伤感染后引起，亦可由附近组织感染蔓延而发生。致病菌多为金黄色葡萄球菌。手背伸指肌腱鞘的感染少见。
临床表现 病情发展迅速，24小时后，疼痛及局部炎症反应即较明显。典型的腱鞘炎体征为：
1.患指除末节外，呈明显的均匀性肿胀，皮肤极度紧张。
2.患指所有的关节轻度弯曲，常处于腱鞘的松弛位置，以减轻疼痛。
3.任何微小的被协的伸指运动，均能引起剧烈疼痛。
4.检查时，沿整个腱鞘均有压痛。化脓性炎症局限在坚韧的鞘套内，故不出现波动。
由于感染发生在腱鞘内，与脓性指头炎一样，疼痛非常剧烈，病人整夜不能入睡，多同时有全身症状。化脓性腱鞘炎如不及时切开引流或减压，鞘内脓液积聚，压力将迅速增高，以致肌腱发生坏死，患指功能丧失。炎症亦可蔓延到手掌深部间隙或经滑液囊扩散到腕部和前臂。
尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，多分别由小指和拇指腱鞘炎引起。①尺侧滑液囊感染：小鱼际处和小指腱鞘区压痛，尤为小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及无名指呈半屈位，如试行将其伸直，则引起剧烈疼痛。②桡侧滑液囊感染：拇指肿胀、微屈、晃能外展和伸直，压痛区的拇指及大鱼际处。
治疗 早期治疗与脓性指头炎相同。如经积极治疗仍无好转，应早期切开减压，以防止肌腱受压而坏死。
在手指侧面作长切口，与手指长轴平行。不能在掌面正中作切口，否则易使肌腱脱出，发生粘连和皮肤瘢痕挛缩，影响患指伸直。手术时要小心认清腱鞘，不能伤及血管和神经。尺侧滑液囊和桡侧滑液囊感染时，切口分别作小鱼际及大鱼际处(图12-6)。切口近端至少距腕1.5cm，以免切断正中神经的分支。另一种方法是在腱鞘和滑囊上作两个小切口，排出脓液，然后分别插入细塑料管进行冲洗。术后从一根细塑料管持续滴注抗生素溶液，另一根作为排出液体的通道，疗效较好，病人的痛苦也较小。
图12-6 手屈指肌腱鞘炎、滑囊炎、手掌深部间隙感染的手术切口
手掌深部间隙感染
病因 掌中间隙感染多是中指和无名指的腱鞘炎蔓延而引起；鱼际间隙感染则因示指腱鞘感染后引起。也可因直接刺伤而发生感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。
临床表现和治疗
1.掌中间隙感染 手掌心正常凹陷消失、隆起、皮肤紧张、发白，压痛明显。中指、无名指和小指处于半屈位，被动伸指可引起剧痛。手背部水肿严重。有全身症状如高热、头痛、脉搏快、白细胞计数增加等。
治疗可用大剂量抗生素。局部早期处理同脓性指头炎。如短期内无好转，应及早切开引流。纵行切开中指与无名指间的指蹼，切口不应超过手掌无侧横纹，以免损伤动脉的掌浅弓。用止血钳撑开皮下组织，即可达掌中间隙(图12-6)。亦可在无名指相对位置的掌远侧横纹处作一小横切口，进入掌中间隙。
2.鱼际间隙感染 大鱼际和拇指指蹼明显肿胀，并有压痛，但掌心凹陷仍在；拇指外展略屈，示指半屈，活动受限，特别是拇指不能对掌。伴有全身症状。
一般的治疗与掌中间隙感染相同。引流的切口可直接作在大鱼际最肿胀和波动最明显处。亦可拇指、示指间指蹼(“虎口”)处作切口，或在第二掌骨桡侧作纵切口(图12-6)。
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