二、激光在烧伤外科中的应用
烧伤焦痂主要是组织坏死，早期切除是最佳的治疗方法，但传统手术切除焦痂时出血较多。1971年被应用于动物切痂试验的CO2激光，发现出血较少，不造成深部组织损伤，而且保证植皮的成活。后隔两年被用于烧伤病人的切痂，收到良好的效果。1977年上海瑞金医院烧伤科开始应用于临床，也证实用CO2激光切除烧伤焦痂，出血少，不影响植入皮肤的存活。其原理可能在于普通的切痂法出血量大，而植入皮肤后形成被植皮下的血肿，也就是切面植入皮片越大，而存活的机会就越小。CO2激光切除焦痂后其创面出血量极微，不易形成被植皮下血肿，皮片很易与切面相贴并很快有新生血管形成，从而改善血循环，促使植入组织生长。
国内外实验与临床应用报道均认为激光刀切焦痂具有以下优点：出血减少，切口锐利；光刀与创面不直接接触，减少了术后感染的可能性并可用激光刀切除感染的组织；由于神经束及神经末梢被热凝固，因而术后手术区疼痛很轻微，从而减少了切痂植皮后的镇痛用药。切割焦痂时使用激光功率的大小极重要，输出过高功率的激光由于温高而使皮下脂肪组织溶解成油而易燃烧，有的文章报道可用吹氮法加以灭火，吹氮也保护周围正常组织不受或少受热损伤。掌握并把功率调节到即不致皮下组织溶解，又不损伤周围组织很重要。不要以大功率快速、短时间内切割，而应根据烧伤的部位，程度来使用激光功率，当然在切割焦痂时使用功率除外。合理使用光刀的切割法是另一重要因素，笔者根据临床切割认识到，光刀不能与切割组织呈垂直状，而应与被切割的组织平行。CO2激光用于烧伤的治疗适应症应根据病情、医疗条件而采用，不可一味地盲目手术，应采取综合措施。
1.烧伤早期三度焦痂的切除
(1)适应症 ①头面部、颈、躯干部位小面积Ⅲ度烧伤焦痂。②手、关节等功能和特殊部位的局限性Ⅲ度烧伤焦痂。③被沾污并吸收有毒物质的深度烧伤焦痂。④烧伤面积较大而进行自体植皮困难者。
2.焦痂的切割时机，部位面积的选择 激光切割焦痂的时机、面积、部位，掌握应用得好，其疗效很明显。在切割时应注意以下几点：①局限性小面积的深度烧伤，无全身症状的可立即切除焦痂。②烧伤面积大，但其中部分是Ⅲ度焦痂，发生休克者经积极抢救治疗平稳后，在焦痂溶解前进行切痂，时间以3～14天内进行为佳。在水肿未完全消退前，出血的组织损伤较少时手术最好。③由于CO2大功率激光机的导光关节臂不够灵活，背侧面切痂较困难，而前面的手术比较容易。手术可选用10～15W的便携式CO2激光机，术前用特制护套消毒保护，而且操作灵活、光束极锋利。切口两侧损伤极轻微。④切痂一次性在30%以下，也可视病员的具体情况而定。⑤头、面、颈、胸、腹、背等部位的Ⅲ度焦痂，如用传统钢刀手术切除时最易出血，CO2激光刀在切割时创面出血极少，整个术面干净。
3.激光切痂的方法 ①严格无菌手术，消毒并铺敷。②早期水肿者，痂下不必注水，水肿已退尽时，则可在痂下注射生理盐水(或加入0.1%～0.5%利多卡因溶液做局部麻醉)，或进行切痂部位的神经阻滞麻醉，切割时光刀与焦痂平行，边切割边用无菌生理盐水清洁创面，以减少组织损伤及提高植皮存活率。③术者如不熟练，可用无菌湿纱布保护四周组织，一般切割前用消毒纱布浸湿即可。④光束于Ⅲ度焦痂缘切开，可达深筋膜。用巾钳或皮肤钳夹住焦痂切口拉紧并向上稍提起，将光刀对准深筋膜前的半透明水肿液面进行切割。如遇有大血管时，则先要结扎或缝扎止血后再切断。逐步将焦痂彻底切除后，创面用生理盐水冲淡，即将CO2激光刀切割时产生的黑色炭化组织清除干净，创面清洁后进行植皮。移植皮片可用另一组人员进行或先将皮片取好后再切除焦痂并植入。⑤手术中注意激光聚焦、吸尘、功率的适中程度以及激光防护，根据失血情况必要时予以输血补液。⑥手术完毕，包扎创面。注意包扎时不要将植入皮片移动重叠。
4.烧伤创面伴局限性或散在性感染灶切除 烧伤病员中创面感染是威胁病人生命的一大问题(尤其是烧伤创面脓毒症的感染灶，大部分毒素被吸收入血而危及病员生命)。可用CO2激光刀切除，出血较少，而且激光还能起部分杀菌作用。激光切除后，创面用对细菌敏感(烧伤感染常见的有绿脓杆菌感染)的抗菌药物纱布湿敷，不植皮。
5.烧伤后期的疤痕切除 烧伤后形成的疤痕是临床中最常见的畸形愈合，因而用传统手术治疗疗效甚微。用CO2激光刀切除后再植皮，其修复和消除疤痕组织疗效显著。术者常采用注入0.5%～1%利多卡因液麻醉，既可止痛，又可减轻激光切割时产生的高温损伤。手术中也可不用肾上腺素，理由是在用激光切割时已将血管凝固，出血现象很少，如再加入肾上腺素液时有加重局部组织缺血的作用，使修复困难。将疤痕组织切除后立即植皮，并要求植入的皮片能百分之百的存活，这样可减少疤痕再生的机会。
手术后可用弱CO2激光或He-Ne激光散焦照射移植成活的小皮片，及难愈合的小创面可促进血循环，改善血供，有利于加快上皮生长。
排版 2000/05/31 惠冬利
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