第三章 普外、皮肤科疾病的激光治疗
一、疤痕癌
(一)概述
在各种致伤因素作用下使人体皮肤损伤，组织纤维增生修复过度，修复后皮肤组织坚硬形成疤痕组织。疤痕组织可以发生恶性变化成为疤痕癌(cicatricial carcinoma)。癌变多见于不稳定性疤痕。尤其是当疤痕破溃，形成历久不愈合的溃疡时。
疤痕癌也可源于肢体的溃疡，特别是下肢慢性溃疡及慢性骨髓炎窦道的疤痕组织。放射性溃疡发生癌变的机率较高。文献报道烧伤后癌变的间隔时间最短仅3个月，也有长达60年以上者，平均时间一般为32年左右。双下肢为好发部位，但也见于身体的其它部位。
1.病理疤痕癌多为鳞状细胞癌，少部分为基底细胞癌。一般病情发展缓慢，初期为疤痕处破损后出现溃疡，或由小丘疹状逐渐扩大破溃，在长期不愈的溃疡边缘。渐渐隆起，为角化增殖及乳头状增生变化。在鳞状细胞癌中大多数为分化较完全的癌细胞，部分形成角化癌珠。由于癌细胞被基底与四周坚韧而致密的疤痕纤维组织所包围，因而一般不易发生扩散和转移。有时溃疡一处有恶性癌变，而其它部分仍是慢性炎症及肉芽组织。但是，如果癌细胞扩张到正常组织，即迅速播散蔓延并发生转移，癌灶附近区域的淋巴结肿大。疤痕癌极少见于血行转移。
2.治疗激光手术切除疤痕癌有许多优点，首先，在激光切除时无血液丢失或损失血液极少，特别是优于常规外科手法切除，而且切除的范围可以最大限度缩小，可彻底治疗恶变的疤痕。由于激光的特殊物理作用。对许多分类不同的肿瘤手术时无须大面积破坏性切除。在一些较为典型的恶性肿瘤，常规手术切除损伤组织较重一败涂地以外，也难保无种殖转移等发生。特别是大面积的组织切除，术后复发率也很高。
根据临床观察，除少部分恶性程度较高，在治疗前已有远处肿瘤细胞转移，手术治疗不十分满意外，绝大多数不同部位、分期各异的恶性肿瘤，在激光刀的灵活应用上收到了传统手法切除而难以获得的疗效，许多病人可以免除放、化疗治疗。对较高恶性的肿瘤在局部手术时，也要考虑术后辅助放化疗或光动力治疗，这样可收到事半功倍的作用。
(二)激光术前准备
根据疤痕癌变所在身体部位及病灶大小按激光手术设计要求准备，并进行无菌铺敷。手术前确诊对手术治疗很重要，有否要求行术后创面植皮术。联合应用CO2激光及Nd∶YAG激光，前者作者使用功率20～25W，聚焦；后者使用功率30～40W。石英光刀头削去外保护层3mm，外面套上经加工后的18号硬膜外穿刺针(用光纤象针芯一样插入针外管，固定，刀头出针头3～4mm，注意术前消毒备用)；CO2激光刀头手术时套上无菌外罩。
麻醉：麻醉选择应根据病灶部位，有否远处淋巴结转移，即是否作转移性淋巴结清除术。常规采用超病灶局部注射麻醉，手术要求同时行淋巴结清除者，可选择节段性神经阻滞、腰麻、硬膜外麻醉及全麻等。
(三)激光手术
手术体位应根据病灶选择，以便于手术操作，又不影响病人呼吸为原则。
不论疤痕癌灶大小，用Nd∶YAG激光作癌周及基底封闭。插入点选择在正常组织与恶变组织的交界处，每点间隔2mm。然后改用CO2激光沿Nd∶YAG激光插入皮肤及皮下封闭血供区切割。先切开，用皮肤钳夹住切口疤痕组织，再沿整个疤痕区将疤痕及癌变的疤痕一起切除。用Nd∶YAG激光切割时，手执刀柄，光刀外露3mm，用外露刀头插入要切除组织，输出激光，运行速度不宜过快，切割中勿损伤正常皮肤组织。手术中应将癌变和未癌变疤痕组织一周全部切除。
只要手术操作得当，一般疤痕癌激光术中无血液，切除后创面出血甚少，创面干净。用湿纱布清除创面炭化组织，上面覆盖无菌纱布包扎保护。如需给手术创面植皮，应于术后3日进行。此时激光术后创面保护痂组织脱落，出血甚微，创面植皮成活率很高。如术后立即植皮，激光术后形成的保护痂脱落，皮片植于痂上根本无存活的希望。
疤痕癌有远处淋巴结转移者，根据要求，除严格无菌术下切除原发灶外，用激光直接切开皮肤，并完整剥离清除肿大的淋巴结。激光手术中要将可疑肿大的淋巴结彻底切除。切口按解剖层次缝合，拆线可比常规切口晚2～3天。
(四)术后处理
激光术后，疤痕癌面积大，配合应用抗生素防治感染；单独用药抗感染疗效较差者，改变药物或2种以上抗生素联合应用。也可加大维生素丙用量及应用其它多种维生素类药物。
疤痕癌变转移术后在抗菌消炎及支持治疗的同时，根据检查，可考虑用化疗，以巩固手术治疗效果。
1.护理大面积疤痕癌术后，保持创面清洁，患者卧床时勿伤及手术面，饮食给予营养丰富的食物，不限流质，多吃水果及富含纤维的饮食，以免卧床过久，肠胃功能失调。
注意气候变化对病人身体的影响，夏日气候炎热，应多饮水，补充丰富的维生素类制剂，注意防止中暑。冬天气候寒冷，应注意感冒和防寒。
2.疤痕修复的基本机理疤痕组织是人体创伤修复过程中的必然产物，任何创伤愈合后都有不同程度的形成，是机体修复创伤的必然结果。在创伤愈合过程中，由于全身或局部的各种因素影响，常导致异常修复。如创面过度纤维组织增生形成增殖性疤痕及疤痕疙瘩，有的疤痕发生挛缩，从而破坏了人体皮肤表面的完整性及伴有不同程度的功能障碍，如发痒、疼痛等。疤痕时愈时溃不稳定时，极易癌变。
疤痕组织在病理上是一种血循环不良、结构异常、神经错乱分布的不健全组织。
在各种致伤因素作用后，纤维素网将创口粘合在一起，逐渐出现成纤维细胞和毛细血管内皮细胞增生及神经末梢生长，表面覆盖新生上皮形成疤痕。成纤维细胞按一定模式形成胶原纤维。胶原纤维在创口内出现后，迅速增长增多，沉积于疤痕组织内。在结构上胶原纤维有高度的韧性能够承受较大的机械力量，因而可增加创口抗张力的强度。创口的张力越大则胶原纤维沉积也越多。
创口愈合的早期，疤痕组织多处于增殖阶段，临床表现为疤痕隆起于皮肤表面，颜色潮红、质硬、伴有疼痛及痒感。镜下检查见胶原纤维呈漩涡状排列。增殖性疤痕，胶原纤维组织排列没有一定顺序，呈年轮状结节样排列，致使疤痕高低不平的隆起。组织化学分析表明，疤痕组织中含大量硫酸软骨素A，使疤痕变硬。由于疤痕表面的毛细血管数量增多，扩张充血，致使疤痕外观呈红色。后期，疤痕组织处于成熟阶段，成纤维细胞及毛细血管的成分渐减少。胶原纤维表现为互相平行而较有规律的束状排列，硫酸软骨素A含量显著减少。此时临床所见疤痕组织充血消退，其颜色由红色变淡呈淡竭色，外形也逐渐趋向平整，质地变软，基底日渐松动。痛痒感觉随之减轻或消失。这种退行性改变取决于个体差异，时间长短不同，由几月到数年不等。此外疤痕组织的另一特点是不断收缩。尤以皮肤缺损创面任其自行愈合者，其疤痕收缩引起附近组织或器官继发变形，造成各种挛缩畸形，甚至功能障碍。
疤痕过度增生是由于在创伤愈合过程中，胶原合成沉积超过其分解移除。其确实原因还不十分清楚。但与下列因素相关。①全身因素：幼儿、青少年很容易发生，年龄在30岁以下约占70%～80%，可能由于青少年皮肤张力较大，胶原合成率较高。临床上常见到皮肤张力较大处疤痕增生明显，而张力松弛处则疤痕不明显。再者，有色人种及有疤痕素质的人，都有疤痕过度增生的倾向。②局部因素：在疤痕形成前包括致伤原因，创伤程序和有无感染等，都与产生疤痕的多寡直接相关。如炸伤、汽油烧伤、常产生严重的疤痕，锐器切割伤在创口愈合后疤痕较小。创伤程度严重；缺损范围广泛者，形成的疤痕较多较重，反之则较少。创口是否通过感染才愈合，更与产生疤痕的多少有着密切的关系。
此外，疤痕形成的程度与人体不同部位有关。如前胸、后背、大腿及前臂等处皮肤在致伤作用相同的情况下，其形成的疤痕往往较重。
排版 2000/06/05 惠冬利
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