五、皮肤癌
(一)概述
皮肤癌(dermal cancer)为来自外胚叶的一类恶性肿瘤，以鳞状细胞癌和基底细胞癌最常见。好发于裸露部位，如头、面、颈及手背；也见于口腔粘膜、唇、舌、外阴等部位。鳞状细胞癌发病最高，基底细胞癌发病较低，约10∶1.5。
1.病因与长期强烈日晒、皮肤干燥、萎缩及发生角化者；化学性刺激，如长期接触沥青、煤焦油或砷剂；物理性刺激，如不稳定性疤痕、慢性溃疡及窦道长久不愈者；皮肤增生病变，如皮肤过度角化、粘膜白斑、色素性干皮症、乳头状瘤等密切相关。
2.病理为鳞状细胞癌源于上皮细胞。即显微镜下可见成群上皮细胞不规律地突破基底层，向下侵入深层。鳞状细胞有分化好的，有形成角化细胞，并见大量癌珠形成；分化不好的呈不典型或异形的鳞状细胞。不典型的癌细胞形状各异，大小不一，胞核染色很深、核丝状分裂，无细胞间桥。肿瘤中不典型鳞状细胞的多少，分不同级别，不典型细胞愈多，则恶性程度愈高。
基底细胞癌主要由基底细胞构成，特点是癌细胞巢常有分支形，多为实质性，也可见空腔出现。细胞巢组成似柱状细胞，呈栅状排列，象岛屿状伸出真皮中。癌细胞为梭形，核较大，核染色很深，胞浆极少，形似表皮的基底细胞，且无细胞桥，呈浸润性生长。
3.临床表现 鳞状细胞癌往往由角化病、粘膜白斑及其它癌前疾病转化而成。生长较快，早期即形成溃疡。有的呈结节样或菜花状，向深部侵犯较小，基底可移动；有的呈蝶状，向深部浸润较明显，破坏性大，常累及骨骼。鳞状细胞癌常伴有化脓性感染，伴恶臭、疼痛。多见区域性淋巴结转移，作者遇一头部巨大鳞状细胞癌，其恶臭无比，脓性分泌物较多，易出血；发生颈部淋巴结转移。其发病部位以粘膜皮肤连接处鳞状细胞癌发展最快，粘膜发病者更容易转移。
基底细胞癌起病时常无症状，初期多为基底较硬斑块状丘疹，有的呈疣状隆起，而后破溃为溃疡灶改变，不规则，边缘隆起，似火山口，底部凹凸不平，生长缓慢。转移者极少，先发生边缘半透明结节隆起浅在溃疡，继之渐扩大，可侵蚀周边组织及器官，成为侵蚀性溃疡。
鳞状细胞癌以30～50岁年龄多发，基底细胞癌50岁以上多发。前者发病快，常在短期内快速生长；后者缓慢。鳞癌好发于下唇、舌、鼻、外阴、多发于皮肤粘膜交界点、溃疡边缘高起、红硬、呈环状、菜花样外观，周边炎性反应显著，多有区域淋巴腺肿大。基底细胞癌好发于眼眶、内眦(见书后附图6，以下简称附图)、鼻、颊、前额、手背；溃疡边缘呈蜡状、结节形、卷起，包有的呈黑色，炎性反应轻微或无，转移极少，主要向深部组织浸润。
根据上述临床表现及症状，可初步确诊、行活检病理检查，对皮肤癌的分类，以及指导激光的治疗方法也极其重要，而且治疗效果也不同。
4.治疗在众多治疗手段中，激光治疗皮肤癌有积极的功能。不论肿瘤源于何部位，特别是解剖复杂而软组织薄弱的器官，从治疗疗效(包括远期疗效)，器官功能保护，以及美容都有独到的综合最佳疗效，是很多手术及放疗所不能比拟的，而且对面积较大治疗后可再行二期激光植皮术，并且治疗中失血少，或不出血，术后疼痛轻微，正常组织损伤小，对身体无严重干扰，治疗快速。
(二)激光术前准备
手术前应视肿瘤部位及肿瘤大小而准备所需材料及备用的辅助器械。面积小者常用V切开包即可完成手术；面积大者应按常规手术切除准备敷料，严格消毒铺敷。备用器械应视肿瘤源于的部位，其目的是协助暴露充分，便于激光手术。口腔颊粘膜鳞癌的需准备小拉钩、吸引器。止血钳及皮肤钳等。行转移性区域淋巴结切除的视清除淋巴结的部位、多少等进行必要的辅助性准备，但必须强调整个手术过程从皮肤切开，淋巴结切除中的分离，直至最后必须用激光刀。
术前准备应包括对病人的血压、心肺功能、血象的常规检查。肿瘤面积较大，源于解剖较复杂的器官，应作好配血及术中可能出现的特殊情况处理准备。尤其对年龄大、手术相对较难，而患者有冠心病等合并症的，在掌握整体病情时，准备应急措施，或于术前先进行治疗，待合并症得到改善后再行激光术。
麻醉：麻醉选择应根据肿瘤体积和部位，较小面积肿瘤常用局部浸润麻醉(2%利多卡因+1∶1000肾上腺素数滴，超肿瘤2～3cm注射麻醉)。面积大，源于组织器官解剖特殊，手术难度大，要行区域性淋巴结清扫术的，在选用局部麻醉时，参照选择全麻，或神经干阻滞麻醉。
(三)激光手术
手术治疗常用CO2激光(常用功率25W，聚焦)；及Nd∶YAG激光(使用功率30～60W)，石英光刀头削去外保护层3mm，光纤头端60cm，长度用5%碘酊消毒，再用75%乙醇脱碘备用。手术部位按外科手术要求严格消毒，消毒面积与外科相同，铺敷。CO2激光刀头用无菌外套罩上保护(外套自制)，鳞状细胞癌用CO2激光刀平行切割，伴溃疡改变，光刀与皮肤近90度角切割。治疗面要均匀、平整，可超溃疡面治疗0.5～1cm；深度视肿瘤有无侵犯决定，可疑者达皮下组织。
面积较大，部位较特殊者用Nd∶YAG激光治疗。术者左手持无菌纱布，右手持光刀(石英光刀可根据病灶的切割方式配用刀柄(自制)。于肿瘤基部平行插入切割，直达正常组织。光刀采用接触式刀割法比CO2激光简便易行，肿瘤细胞间由于无间桥，失去正常的生理组织功能，因而激光作用于肿瘤时无正常肌组织收缩作用，尤其是用CO2激光切割时反应较明显。对术中判断是否达正常组织极其重要。小面积皮肤瘤，采用Nd∶YAG激光刀直接插入基底，输出高能量激光，对肿瘤采取多点插入，完全彻底破坏肿瘤细胞。在组织结构上肿瘤细胞与正常细胞差异较大，40°温度即可使肿瘤死亡。插入治疗后不必将光切组织剥离，让其自然修复脱落，又起保护痂的作用。
巨大鳞癌手术中出血较多，作者对一头部巨大鳞癌治疗(癌灶8×10cm)采用插入法肿瘤内高能量输出激光治疗，做平行基底切割，病人术中失血约150～200mL。手术中输出激光治疗后用手压迫片刻流血很快控制，手术操作要稳、快。
区域性淋巴结转移者，用CO2激光或Nd∶YAG激光按手术要求切开皮肤，皮肤钳夹住切口内缘组织轻拉后，光刀于皮下剥离，包括皮下淋巴结周围的脂肪组织一同切除，不留丝毫。切割至深部用皮肤钳夹住淋巴结向上轻提，注意淋巴组织脆弱，不可夹持过重致淋巴破裂，造成医源性传播，最好夹持分离下来的淋巴结上附着的纤维组织。切割完毕，按解剖缝合伤口，术中疑有污染者，于切口内放入橡皮引流条，术后24小时观察缝合切口内流出分泌物，流出物多者，引流适当延长；流出分泌物少者，术后24小时拆除，保持创面无菌直至完全愈合。
(四)术后处理
皮肤癌术后治疗视肿瘤体积，有无转移而具体处理。面积小，除使用常规治疗外，主要是作好创面的无菌处理，包括术后换药。较大肿瘤术后，给予抗炎治疗1周，加大VC用量，常用6～8g，并配合综合性的支持治疗，以扶持机体免疫力。手术行区域性淋巴结清除的转移病者，术后应辅助化疗以巩固疗效。
术后每日定时换药，巨大鳞癌术后渗出物多，伴感染时尤甚，因此可每天换药2次。作好手术面的清洁保护，通过换药以观察创面情况，以供是否二次激光术用。对术后病人检查血色素较低者，病史长、肿瘤大、手术损伤大，有恶病质表现，应静脉补充全血，以提高机体血色素量。
颊粘膜癌激光术后，应注意进食，禁硬、粗糙、高温及大团块食物，术后应给予营养丰富、流质或半流质饮食、特别是激光手术后2周内极重要。保持口腔清洁，用雅士洁口剂或复方硼砂液每日漱口数次。
排版 2000/06/05 惠冬利
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