七、阴茎癌
(一)概述
1.病因 阴茎癌常由包皮过长，包皮垢形成伴反复炎性感染、长期刺激是致癌的主要因素。近年笔者在临床上发现尖锐湿疣癌变病例(见附图40、46)，因而与感染乳头状瘤病毒有关。
附图40 阴茎高分化鳞状细胞癌
附图46 包皮、冠状沟及龟头多发性尖锐湿疣
2.病理 临床最多见的是鳞状细胞癌，常发生于阴茎头或包皮内板，早期表现为局部隆起，逐渐增大，分为乳头状癌及浸润性癌二类。前者向外生长典型、晚期呈菜花状。浸润性癌生长快，容易发生溃疡，可迅速向深部浸润，阴茎癌的细胞分化绝大多数为I级和Ⅱ级。浸润型癌的恶性较高。
3、临床分期
1期：肿瘤病灶局限于阴茎头或包皮；2期：肿瘤已侵犯阴茎体部，淋巴结无转移；3期：肿瘤已侵犯阴茎体部，区域淋巴结有转移；4期：不能切除的淋巴结及远处转移。
4.临床表现 阴茎癌发病年龄多在30岁以上。初期呈现为包皮及阴茎头的类丘疹、疣状或者溃疡改变，逐渐增大。常没疼痛。病程较久，阴茎癌呈典型菜花状生长或者阴茎大部被癌细胞破坏。笔者曾遇一例典型病例仅发病2月，肿瘤即增大约3.5cm。病人一般无排尿困难，肿瘤阻挡，排尿时尿线散射，合并感染时局部痛或排尿痛，有恶臭味。
5.诊断 凡遇长期包皮口流脓或包皮阴茎头炎的病人必须把包皮翻转做包皮侧背切开后检查做和活检。阴茎癌患者多有腹股沟淋巴结肿大，但不一定为癌转移。晚期转移的淋巴结往往相当大，而且质硬，甚至固定或形成溃疡，易出血。对可凝淋巴结用激光刀完整切除送活栓。切忌：不可将淋巴结强行压破及穿刺(由于穿刺易引致肿瘤细胞种植转移，现在临床上多不主张应用，尤以深部著者)，可借助超声、淋巴造影有无转移的淋巴结。
此外，还需与梅毒性下疳、阴茎头部结核等相鉴别，不能区别者，须做分泌物涂片及活体组织检查明确诊断。
5.治疗 阴茎癌在临床上绝大多数以1、2期为主，而限茎白膜未破坏者，激光治疗后能较完整地恢复并保留其形状，功能不改变。根据临床疗效观察，疗效较为突出。对浸润性癌，光刀治疗损伤程度也比较轻微。以往大于2cm处切断阴茎。激光治疗能尽可能地保留器官。
(二)激光术前准备
根据阴茎癌的发展程度要求，常规按外阴手术准备。术前12小时备皮，将阴毛全部剃除。检查患者心、肺、肝、肾功能。手术以ND：YAG激光和CO2激光相结合，检查机器运转正常。石英光刀刀柄及备用器械消毒备用。
麻醉：1、2期阴茎癌可行根部注射麻醉，3、4期阴茎癌向阴囊、会阴等扩展，须做区域淋巴结清除术，采用腰麻、骶管麻醉及硬膜外麻醉
(三)激光手术
患者取平卧位，用0.1%新洁尔灭液冲洗消毒阴茎、龟头及外阴。阴茎根部用橡皮圈套住，每隔30分钟松开1次，让血液循环，切记压迫超过30～60分钟可造成不可逆性缺血坏死。光纤并没有上手术柄(用18号硬膜针打磨前面弯曲部分成直斜面4mm)对手术操作极方便。
阴茎癌为乳头状瘤，呈菜花状改变者，光刀与阴茎皮肤平行，输出激光逐步切割。常用功率60W，视阴茎癌瘤大小调节激光功率。癌灶大，功率相对较高；癌灶小，功率相对较低，功率使用应于术中灵活按切割要求不断变化。有时功率可小到20W，光刀运行切割似金属刀切割。术中切割适当缓慢，这样切口不出血。运行光刀快时，切断血管不能有效地被凝固，因而出血较明显，光刀与皮肤平等切割时，1.06μm激光向前输送激光，切口两侧组织损伤轻。整个肿瘤切割完毕，观察手术面有无残留肿瘤，如一次未彻底切割完毕者，光刀相距2mm垂直照射，不留下任何残余肿瘤。对手术面不易区分有否残余肿瘤，用湿纱布将创面轻拭干净再做彻底处理，到正常组织为止。1、2期阴茎癌治疗效果比较好，不必照以往方法切去至少距肿瘤处的正常阴茎2cm。激光切割不但有利刃的特殊作用，而且激光产生的高温对肿瘤细胞能彻底破坏。
非乳头型阴茎癌肿瘤未扩展至阴囊、会阴腹壁或耻骨，或肿瘤仅侵犯阴茎前1～2/3者，于阴茎根部用橡皮圈压迫(必须于术中30分钟后松开血循环一次，约3～5分钟)。光刀于肿瘤中心插入，输出功率80W，直接将肿瘤切割，同时手术中激光高功率使肿瘤体温度增高，强化热疗作用。温度外高约45度。把激光功率改变为40W，光刀于肿瘤与正常阴茎组织交接处直接插入，深度视肿瘤而定。肿瘤被彻底处理完毕，取下橡皮圈，解除压迫，观察手术面有无出血，如有出血明显者，可再用20W功率激光对准出血点止血，时间为35秒左右。
阴茎肿瘤已扩展到阴囊、会阴、腹壁或耻骨者已属临床4期改变，此时患者常有腹股沟淋巴结肿大及髂淋巴结肿大。手术除因广泛转移无法完全治愈者外，应依个别情况行外阴及深部输入激光治疗。如阴囊被侵犯，可行部分阴囊切除术，手术始终用Nd：YAG激光切割，以防手术中有散在肿瘤细胞脱落转移。面积大而手术切除较困难者，以激光高温疗法治疗为佳，这样病人可免切除过多组织之苦，而且疗效与扩大切除相比，优点很多。有髂腹股沟淋巴结肿大，需行肿大淋巴结清除术者，用光刀分离切割。处理完毕肿瘤体积以后，局部用无菌纱布包扎保护。
(四)术后处理
术后处理应针对肿瘤手术情况施以药物治疗。对1、2期阴茎癌患者术后不必特殊处理。常规给予口服抗生素如红霉素、四环素、维生素C、B1、B2等治疗2周即可。如肿瘤体积大，手术时间长，可能伴术后感染的，经静脉滴注抗生素；术后疼痛明显者，给予镇静止痛治疗。4期阴茎肿瘤侵犯阴囊、外阴等行扩大根治术治疗的，在常规术后给予抗炎、支持治疗外，还应给予化疗。常用化疗用药有博来霉素、顺铂、氨甲喋呤等抗癌药。有条件地方4期病人激光术后还可考虑行放射治疗。1、2期阴茎癌激光术后无须抗癌治疗；3期阴茎癌有腹股沟淋巴结肿大，在先经抗炎治疗6周、淋巴结肿大未见消退者，在处理原发灶后，切除未消退的淋巴结，术后可以考虑化疗。
激光术后，手术创面可用30mWHe-Ne激光照射治疗，与病灶间隔30cm，1日1次，每次15～20分钟，可减少术后抗炎及止痛治疗用药，10～15天1疗程，术后第2日检查手术创口，如分泌物(渗出物)多，纱布已被浸湿，及时更换，常用1%利凡诺液，或0.1%新洁尔灭液清洗手术面，忌用酒精之类强刺激消毒剂，有剥离坏死组织，用无菌平镊取出，忌强行剥离。激光治疗后3周，肿瘤细胞不断坏死脱落、新生组织逐渐修复缺损创面。术后保持无菌，定时更换伤口敷料即可，中药参见膀胱癌篇。
校对、排版 2000/06/08 惠冬利
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