八、睾丸肿瘤
(一)概述
临床上睾丸肿瘤以单侧发病多见，双侧睾丸肿瘤罕见，而且右侧多于左侧。笔者在多年临床中收治一位患有右侧睾丸肿瘤的40岁患者，经激光切除后，病理检查诊断为“精原细胞瘤”，手术切除后至今健康。切除睾丸体积3×4cm2。
1.病原 ①局部慢性刺激；②局部外伤；③内分泌紊乱；④局部感染；⑤瘾睾症及睾丸下降不全。
2、睾丸肿类分类
(1)精原细胞瘤 最常见，文献报道占睾丸生殖肿瘤15%~55%。其特点是肿瘤生长缓慢，体积大。
(2)胚胎癌 发病约占睾丸肿瘤20%。
(3)畸胎瘤 约占睾丸肿瘤的7%。
(4)畸胎癌 发病约35%以上。多为混合瘤，绝大多数为畸胎瘤、脴胎癌、绒毛膜上皮癌构成。
(5)绒毛膜上皮癌 单纯绒毛膜上皮癌发病极少。
3、临床表现
(1)睾丸沉重不适感 绝大多数睾丸肿瘤共有的症状，而且为早期表现。
(2)睾丸肿大 常在无感染之中肿大，而且发展较快，质坚硬，表面高低不平。
(3)疾病 睾丸肿瘤发生内出血，肿瘤内中心区坏死，睾丸血供障碍而致疼痛。无明显白血球增高，经抗生素治疗无效时，睾丸急剧疼痛应想到有睾丸肿瘤的可能。
4、诊断 根据上述临床表面及体征：睾丸肿大，质紧硬，晚期表现凸凹不平，透光试验阴性即可确定。在初期睾丸肿瘤症状轻微，常不易引起病人注意，因而易被忽略。睾丸肿瘤的性质分类应待病理定性，然而忌行活检穿刺，此法可致肿瘤扩散，而且诊断率低。主张先行精索游离，临时阻断血流，取出睾丸切除可凝肿瘤的部分，立即行冰冻切片病检证实为肿瘤时立即切除睾丸。
5、治疗 睾丸肿瘤的治疗，要获得比较好的疗效取决于肿瘤性质及早期诊断激光治疗的目的切除原发肿瘤，根据组织学结果以决定是用手术或放射治疗腹主A旁淋巴结。远处转移病灶最后治疗，广泛转移的应用化疗。孤立性转移病灶用光刀切除或放射治疗。
(二)激光术前准备
手术按斜疝修补术准备，严格无菌铺敷，术前12小时备皮。对病人行常规检查，包括B超、X片、心电等检查，检查Nd：YAG激光，刀柄于术前12小时消毒备用。作用功率30～40W。
麻醉：手术常采用局麻，较复杂的阴囊手术以及行腹股沟肿大淋巴结清除术者采用腰麻或者硬膜外麻醉。儿童不合作时采用全麻除外。
(三)激光手术
患者取平卧位，消毒外阴、阴囊、大腿前内侧、下腹部，铺敷。将光刀柄与光纤固定，选择腹股沟切口切除睾丸肿瘤。用光刀如执笔式切开皮肤全层及皮下组织，光刀运行比钢刀稍慢，暴露腹外斜肌健膜及外环。切开腹外斜肌腱膜直达内环，将腹内斜肌牵开后即可暴露提睾筋膜。将提睾筋膜分离，可见到腹股沟管内睾丸及精索。如睾丸远侧端有睾丸精索，用光刀切断。轻提起睾丸及精索，将其周围组织仔细分离。在近精索的近端切开部囊，游离精索后，在切断前应将输精管与精索血管分离，先用丝线结扎输精管，用光刀切断。同法结扎并切断精索血管。
继续做钝性分离远端精索，并把睾丸从阴囊内拉出，暴露睾丸精索后，用20W功率光刀切断精索，将睾丸、附睾及远端精索一同取出。取出切断精索及睾丸后，检查有无出血，发现出血点用光刀止血。手术切口严格无菌操作，无感染可能，或者局部用灭敌灵液冲洗后按解剖层次缝合。手术不严格、切口可能污染者，在阴囊切开下方一小口，放置橡皮引流条。缝合伤口。
切除睾丸后，有腹股沟淋巴结肿大的转移性癌灶，用光刀彻底切除。
(四)术后处理
应根据睾丸肿瘤的性质选用适宜的治疗方法。术后除辅助抗炎治疗外还可行化疗、放疗。如系晚期，即已有腹部远处转移的睾丸肿瘤，应以化疗放射治疗为主，手术切除睾丸肿瘤为辅治疗应根据肿瘤分类，采用手术切除睾丸肿瘤为主，配合放、化疗治疗为辅。分类不良，有远处转移的睾丸肿瘤，应先行放疗，化疗控制后再切除睾丸肿瘤(可参照有关资料无法手术之晚期病人的治疗)。
术后检查手术切口有无感染，及时更换伤口敷料。对感染伤口、术后给予30mWHe-Ne激光照射，一次15～20分钟，1日1次，7～10天一疗程。每次照射完毕，用无菌纱包扎伤口。有放置引流条患者，术手24小时必须更换无菌敷料，引流物多者更换敷料要及时。
此外，激光手术切除睾丸肿瘤后，在放、化疗的同时考虑用中药“扶正解毒膏”，组方参见膀胱癌中药治疗。根据病人具体情况，辨证施治。中药治疗应本着扶持机体免疫力为主，在机体免疫力加强后可以提高抵御肿瘤的能力。
校对、排版 2000/06/08 惠冬利
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