十三、外鼻恶性肿瘤
(一)概述
外鼻恶性肿瘤40岁以上中老年人发病多，且大都呈原发性。常见的有基底细胞癌，囊性腺样基底细胞癌、鳞状细胞癌。此外有恶性黑瘤及肉瘤，但少见。外鼻恶性肿瘤恶性程度低，发展缓慢，可早期治愈。作者治疗的外鼻恶性肿瘤病人其病史长达8年，最短也为2年，都有皮肤感染，溃烂等临床表现，经激光治疗后获痊愈，且不留下疤痕畸形手术操作简单，恢复快，病人无严重痛苦，特别是对大面癌灶患者更有独到之外。外鼻恶性肿瘤少有淋巴结转移，仅有极少数耳前淋巴结，腮腺或下颌下腺淋巴结转移。恶性黑瘤在早期多有淋巴结转移，晚期可转移至全身许多器官。
1.基底细胞癌 外鼻基底细胞癌发生于上皮的基底层，好发于鼻翼和鼻尖，但也发生于鼻尖外鼻梁上。开始时有的皮肤上呈炎性反复发作，经久不愈，有的出现细小蜡样光泽的结节，以后逐渐长大，中心产生溃疡。典型病灶表面有痂皮附着，常脱落有少量出血。病变持续发展时可有破坏鼻、颊及上唇软组织。溃疡周边较硬，有的呈白色或灰褐色及暗黑色隆起，与健康皮肤分界明显(见附图10)。
附图10 颜面(鼻唇沟处)中分化鳞状细胞癌。女79岁
2.鳞状细胞癌 早期常呈小疣状物或皮肤表浅溃疡，逐渐发展成难以愈合、以红色肉芽组织作基底的溃疡。因而对外鼻溃疡、经非手术治疗两周无改变，可考虑到有恶变的可能。可用玻片在溃疡上刮取细胞做病检，如诊断还不明确时做活检切片明确诊断。外鼻鳞状细胞癌可分高、中、低分化癌，切片应明确区分类型以便术后观察及处理(见附图7、8)。
附图7 外鼻中分化鳞状细胞癌。女 68岁
附图8 外鼻中分化鳞癌Nd:YAG laser术后，无畸变及残缺，对容貌无影响
3.恶性黑瘤 由产生黑色素的细胞构成，分良性和恶性两种。良性者为黑色素痣，恶性者称恶性黑瘤。后者主要系色素母细胞增生恶化所致。由于恶性黑色素瘤细胞形态有似纤维母细胞或上皮细胞，因而也分别称为黑肉瘤或黑癌。本病恶性最高，发病与机械刺激相关，多由黑色素痣恶化而来。外鼻黑色素痣在短期内变大、变硬，色素加深，表面潮湿或覆以痂皮，以及出现溃疡或出血倾向者，均有恶变的可能。
恶变的黑色素痣由于活检创伤可引起肿瘤细胞迅速扩散，因而不主张取活检，而应一次性根治手术并送切片检查，或施行快速切片检查。
(二)激光手术
外鼻恶性肿瘤基底细胞癌，鳞状细胞癌及恶性黑瘤以CO2激光或与Nd∶YAG相结合进行治疗。基底细胞癌、鳞状细胞癌行超癌灶注射麻醉。如系恶性黑瘤，作者采用全麻，不作癌灶周边注射麻醉，以防麻醉操作中不慎将恶性黑瘤细胞穿刺带入远处及深部正常组织，造成医源性转移。
启动激光运转正常，CO2激光功率常用20～25W聚焦；Nd∶YAG功率20～40W调节，光纤末端削去外保护层5mm。术者按常规手术准备操作，患者双眼用数层湿纱布覆盖保护防激光散射损伤。作者对基底细胞癌、鳞状细胞癌用CO2激光先切割，角度与皮肤平行，对癌变组织薄弱处做与皮肤近90°角汽化和炭化并根据病灶随时调整输出激光。继之用湿棉球或湿纱布除去黑色组织，再调整功率汽化炭化。由于癌组织结构中肌纤维少，供血丰富，激光切割时无正常组织收缩反应现象，且发出较响脆裂声(可能系激光压强高，癌细胞核较大，易吸收光热，使细胞膨胀而爆裂)。CO2激光切割应彻底，不留残灶。
恶性黑瘤激光治疗时用Nd∶YAG激光光纤平行皮肤插入肿瘤基底，对恶性黑瘤的血管、淋巴管及神经支配先进行切割。光纤在做基底彻底切割时根据肿瘤体积类型输出激光。由于Nd∶YAG激光波长与CO2激光波长不同，因而在相同时间的相同功率下CO2激光破坏组织较重。解剖上外鼻软组织薄弱，切记勿损伤过重。对突出皮肤的恶性黑瘤，先终断瘤体周围血供进出后，再用CO2激光刀平行皮肤切割。这样改进的操作方法，病人恢复后有2个主要优点：①可彻底治愈病灶，无转移发生，除非是术前早有转移。②病人可保留完整的面容，不必作术后的整形手术，术中出血极少或根本不出血。特别是较大面积外鼻恶性肿瘤更有独到之处，远优于常规治疗方法。
恶性黑瘤如有术前转移现象，除原发灶仔细激光手术外，应于术后立即进行光动力治疗。在严格注射光敏剂后，可将He-Ne激光直接引入体内进行血照，并根据病人身体状况选用化疗配合治疗。一般讲疗效很好。
(三)术后处理
术后局部用无菌纱布保护，每天对创面换药1次(选用能促进生肌类药物)，直至痊愈。给予多种维生素制剂，及支持疗法。手术切除中及换应严格无菌术，大多病人无须应用抗菌药物。对体质差，病灶大手术后可酌情给予。根据病人术后随访观察疗效极显著，最长随访时间已近8年多，且病人仍健康，未有转移复发者。
排版 2000/06/09 惠冬利
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