第48章 尿路梗阻和结石
第一节 尿路梗阻
通过肾脏实质的血液，经肾脏的过滤作用，将血液中新陈代谢产生的废物和一部分水分形成尿液，经肾盂、输尿管、膀胱、尿道排出体外。通常说的尿路，即指从肾盂到尿道外口这一段尿液引流和排出的途径。在这途径的任何部位的各种病变，使尿液的引流和排出受到影响，就会造成尿路的梗阻。
一、病因
泌尿系统的各种疾病以及邻近尿路其他脏器的病变，都可在尿路的不同部位造成梗阻。
(一)尿道病变 尿道口狭窄、尿道狭窄、后尿道瓣膜、前列腺肥大或前列腺癌、尿道损伤、尿道异物、尿道结石等。
(二)膀胱病变 神经性膀胱——先天性脑脊膜膨出造成的神经损伤、后天性外伤、药物的影响，膀胱结石，膀胱颈部肿瘤，输尿管膨出，膀胱内血块阻塞，膀胱颈挛缩等。
(三)输尿管病变 输尿管结石、肿瘤、外伤、手术时误结扎，腹膜后广泛纤维性病变等。
(四)肾脏病变 肾结石、肾盂肿瘤、肿瘤出血形成的血块阻塞、肾盂输尿管交界处的先天性狭窄等。
(五)泌尿系统以外的病变对尿路造成的梗阻 如腹膜后或盆腔肿物对输尿管的压迫，子宫颈癌浸润至膀胱后壁，造成单侧或双侧输尿管进入膀胱部位的梗阻。
二、梗阻部位不同所致不同病理生理变化
(一)膀胱以上的梗阻 对肾脏影响更直接。膀胱以下的梗阻，由于有膀胱作为缓冲，短期内不致影响肾脏。但如果梗阻长期得不到解决，最终仍能影响肾脏。因为尿液的形成是以肾小球过滤的物理作用开始，过滤作用依靠肾小球毛细血管内的血压和血浆胶体渗透压及肾管体阻力之间的差别，即所谓滤过压。通常肾毛细血管中流体静压为10.7kPa(80mmHg)，胶体渗透压约为3.33kPa (25mmHg)，肾小球的管体阻力约为3.33kPa(25mmHg)；因而肾小球的过滤压为4.00kPa(30mmHg)。所以当尿路内压增高到一定程度时，Bowman囊中压力增高，肾小球过滤压降低，因而肾小球的过滤率也降低，甚至可以使过滤停止。同时，尿路梗阻所产生的压力对肾小管的分泌和再吸收的功能也有很大影响。在完全性输尿管梗阻的动物实验，肉眼可见到肾盂扩大和肾实质变薄，组织学检查显示肾单位萎缩和间质组织纤维化。
(二)膀胱以下的梗阻 包括膀胱颈部和尿道的病变，梗阻必然影响排尿功能。膀胱既是一个排尿器官，又是一个暂时贮尿的器官。正常膀胱容量约为250～300ml。排尿时，膀胱口的括约肌松弛，而膀胱的逼尿肌收缩，在排尿时膀胱内压力上升达6.67～8.00kPa(50～60mmHg)，逼尿肌可维持其最大收缩力达20s。此后，肌肉因疲劳而需松弛一短时间，以恢复再次收缩的能力。所以在正常排尿时，膀胱收缩一次即应能将贮尿排空，而当有梗阻存在时，不仅尿流变细、缓慢、无力，而且往往需分段排出。如梗阻继续存在，逼尿肌逐渐增生，膀胱壁变厚，出现小梁，甚至形成憩室，排尿内压显著升高，可达13.3kPa(100mmHg)以上。膀胱内压的增加，最终必然会影响上尿路的功能，特别是减损肾功能，表现在肾小球过滤和肾血浆流速减低，肾小管浓缩能力降低。由于双侧肾脏均受影响，所以最后出现肾功能衰竭，导致尿毒症。
尿路梗阻使尿液的引流和排出迟缓甚至滞留，这是导致尿路感染的重要条件。在梗阻之上细菌较易生长，感染得以发生、发展。感染又可使肾盂和输尿管壁松弛，出现纤维组织增生，进一步加重了尿路梗阻。在治疗泌尿系感染时，应十分注意有无梗阻因素存在。如有梗阻，则必须去除梗阻原因，否则无论采用何种抗生素都难以控制感染。尿的滞留也有利于结石的形成，而结石本身又可引起更重的梗阻，两者互为因果。
由于造成梗阻的病因和梗阻部位的不同，临床病变也可完全不同。膀胱以上的梗阻如系由于肾或输尿管结石，则以疼痛为主；如系先天性狭窄，则往往以泌尿系感染出现；而肿瘤则多表现为间接性无痛血尿；膀胱颈部及膀胱以下的梗阻则必然出现排尿的变化，如排尿费力，尿线细、无力，不能一次排空膀胱的贮尿，需分段排出，甚至形成急性尿潴留。
三、尿路梗阻造成的急诊情况
(一)排尿困难 膀胱以上的急性梗阻多由于结石引起，将在尿路结石一节中讨论；膀胱以下的梗阻造成排尿困难，甚至完全不能排尿，是泌尿外科最常见的急诊情况。在老年男性多由于前列腺增生症；由于尿道外伤或尿道炎症，特别是淋球菌尿道炎，治疗不当引起的尿道狭窄而出现排尿困难，也是常见的急诊。对于不能排尿的症状，过去有时称之为“尿闭”，这和由肾脏本身病变造成的“无尿”易于混淆，后者是没有尿形成，而前者是肾脏形成尿的功能存在，只是尿贮在膀胱不能排出，称之为“尿潴留”似更确切。
(二)前列腺增生症 多发生于50岁以后，前列腺中叶和侧叶的腺组织、结缔组织和平滑肌组织逐渐增生而形成多发性圆球状结节，逐渐阻塞后尿道。在早期，患者排尿时不能立即排出，需等待一些时间逐渐用力才能排出，尿线细而无力，射程不远。当增生的结节不断生长，尿道的阻塞更为明显，此时患者排尿更感费力，膀胱中的尿液不能一次排空，需经数次分段排出，且往往有排尿不尽的感觉。膀胱不能完全排空时，剩余尿的存在使膀胱的有效容量减少，同时由于患者膀胱颈部及三角区粘膜常有充血，刺激膀胱，遂使排尿次数增加，出现尿频及尿急，尿次的增加在夜间更易被注意，患者诉说夜尿增多。在较晚期，尿不能成线，而呈滴沥状，此时实际已有慢性尿潴留，膀胱剩余尿量已相当大，有时由于膀胱过度膨胀，内压很高，尿液可以自行溢出，成为假性尿失禁。由于尿液引流不畅，易于导致感染，炎症使膀胱颈部及后尿道粘膜水肿、充血，进一步加重梗阻而使尿完全不能排出，成为急性尿潴留。
(三)尿道狭窄 多系尿道长期慢性炎症或外伤后处理不当所致。如何正确处理尿道外伤，请参见第66章。淋病性尿道炎，在我国绝迹30年后，目前发病又有增加之势。在急性期如得不到彻底的治疗，由于淋球菌侵犯长段尿道粘膜，形成的狭窄因之很长，治疗更为困难。尿道狭窄的症状主要为排尿不畅、费力，而由于引流不畅又有继发炎症出现，炎症的纤维组织增生可使狭窄日渐发展，同时，尿道粘膜的充血、水肿又加重了梗阻的程度，所以也会出现急性尿潴留。
四、临床表现
急性尿潴留患者在急诊就医时，表情极为痛苦，病史可提示发病的病因。体检可见下腹胀满，叩诊为浊音，有时膀胱底可达脐平面。检查阴茎、尿道口及尿道有无硬的呈索条状的尿道疤痕组织以除外尿道狭窄。直肠指检可摸知前列腺的大小，正常的前列腺外形如粟子，底在上而尖向下，底部横径约4cm，纵径3cm，前后径2cm，而两侧叶之间可摸得一凹陷，即所谓中央沟。当前列腺增生时，不仅腺体增大，中央沟亦变浅平。在急性尿潴留时，受胀满膀胱的影响，往往摸到的前列腺比其实际大小要大一些。应在设法排空膀胱之后，再次检查前列腺，核对是否真正增大，以免诊断失误。
五、鉴别诊断
应考虑到神经性膀胱的可能，详细的神经系统检查是必要的。有些药物，如抗组胺类药酚噻嗪，神经节阻滞类药如胍乙啶、利血平，抗胆碱类药物如普鲁本辛等，在某些病人中也引起排尿障碍，甚至尿潴留。在老年病人，前列腺可能已有增大，这些药物很可能诱发急性尿潴留。
六、急诊处理
在急性尿潴留时，膀胱胀满，患者异常痛苦，首先应解除尿的潴留。最常用的方法是在无菌操作下，从尿道试放橡皮导尿管。前列腺增生引起的梗阻，当导尿管前端进至后尿道感到有阻力时，稍加推力，一般可以通过。而尿道狭窄则由于疤组织硬且不光滑，尤其外伤引起的疤痕狭窄，受伤尿道的断端有错位时则很难通过橡皮导尿管。一般在橡皮导尿管不能通过梗阻时，换用金属导尿管。对于没有受过泌尿专业训练的医师应十分小心，不然不仅不能通过梗阻，反而造成更多的创伤。使用金属导尿管时，不应细于Fr.16号，过细的金属导尿管会在梗阻处穿破尿道而形成假道，使以后的处理更加困难。有一种胶质导尿管，硬度介于金属和橡皮之间，且其尖端逐渐缩细，并在前端作成各种角度，使其易于通过梗阻部位。
导尿管如能通过梗阻进入膀胱，即可将潴留尿排出，暂时解决患者的痛苦，尿液送常规化验及细菌培养。对过胀的膀胱，引流要缓慢一些，避免膀胱内压突然减小而引起出血。导尿管放入膀胱后，不要轻易撤出，因为造成梗阻的原发病变尚未得到治疗，再次形成尿潴留的可能性极大。应将导尿管保留在膀胱内，在尿道外口加以固定。
如导尿管不能通过梗阻，可在下腹部经皮肤穿刺膀胱。由于膀胱已胀满，覆盖膀胱前壁上部的腹膜已被推向上，胀大的膀胱直接位于腹壁之下，穿刺是安全的。按常规下腹部皮肤灭菌后，铺无菌巾，操作者戴无菌手套，在下腹正中，耻骨联合上缘3～4cm处，局部浸润0.5%～1.0%奴佛卡因麻醉后，用普通20号腰椎穿刺针，直接通过皮肤穿刺膀胱，吸出尿液。穿刺针不能保留，所以最好用套管针穿刺，然后通过套管，放入细的橡皮导尿管，即可保持引流。新式穿刺针是放在导尿管腔内，导管紧贴针芯，穿刺后，抽出针芯，导管留在膀胱内。导管较粗，有利引流。
如果前列腺增生症已存在较长时期，并已影响双肾功能，患者情况又不允许做前列腺摘除手术时，可在急诊时即作永久性耻骨上膀胱造瘘。如前列腺增生症并发急性尿潴留，而全身情况良好，可在必要的检查后，作急诊前列腺摘除手术，可经尿道用电切镜作前列腺手术。但仍以择期手术为安全。
经尿道电切前列腺增生，方法简便，创伤小，年迈体弱者也多能耐受。术后只要在尿道内留置导管1～3天。
因尿道狭窄而发生急性尿潴留者，如狭窄可能经手术修复，可先作膀胱穿刺，保留耻骨上引流导管，以后再行修复手术。如狭窄部分过长，经多次修复手术未能成功，也可考虑永久性耻骨上膀胱造瘘。如系前段尿道狭窄，也可行会阴部尿道皮肤造口术。
校对、排版 2000/06/20 白艳萍
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