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第61章 癫痫
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第61章 癫痫

第一节 癫痫治疗的一般介绍

癫痫是发作性脑波失律伴脑功能障碍,可伴以或不伴以下列常见的临床表现:意识障碍(失神、昏迷),运动障碍(痉挛和搐搦),感觉障碍(麻木、疼痛),植物神经障碍(面色苍白、潮红、心悸、胃肠蠕动增强、两便失禁),精神障碍(梦境、记忆模糊、醉态、兴奋、狂怒、幻觉、错觉)等。

癫痫的发病率在普通人群中为5‰,在神经精神科病人中为29.6‰。癫痫持续状态若处理不当,则可危及病人生命。

癫痫是可由多种原因引起的一种综合征。迄今90%难以查清病因,仅10%能查到明确的病因,包括先天性发育障碍、家族遗传性脑病、产伤、后天性颅脑外伤、脑炎、脑膜炎、脑寄生虫病、脑血管病、脑瘤等。

一、分类

1.全身性发作(大脑中心性发作)

(1)大发作 包括强直-阵挛发作、强直性发作和阵挛性发作。

(2)小发作 包括失神型、失动型和无强力型。

(3)肌阵挛 婴儿痉挛、儿童期肌阵挛、Lennox-Gastaut综合征、青春期肌阵挛。

(4)癫痫持续状态 大发作型、小发作型、精神运动型、肌阵挛型等。

2.部分性(皮层性、局灶性)发作。

(1)简单部分性发作 运动性(局灶性)、体感性(特殊感觉性、眩晕)、植物神经性、精神性(梦境、时间观念失常、语言障碍、思维梗塞、幻觉、错觉、暴怒、恐惧、自动症)发作。

(2)复杂部分性发作 ①简单部分性发作继以意识障碍或自动症;②意识障碍:仅有意识障碍或伴自动症。

(3)部分性发作转为全身性发作 ①简单部分性发作转为全身性发作;②复杂部分性发作转为全身性发作。

3.一侧性或主要为一侧性发作

4.不能分类的发作

按1980年冯应琨教授2810例分析,各型发作频率如下:大发作58.5%,精神运动性发作18.6%,肌阵挛17.5%,婴儿痉挛14.2%,局灶性发作8.7%,混合型发作6.0%,小发作4.3%(其中失神发作占68.3%),植物神经性发作3.6%。

二、抗癫痫药的药代动力学

传统的药理学注意药物的提纯,分析其化学成分,研究该药对各器官的生理和毒理作用。近半个世纪来,人们注意大部分抗癫痫药物在机体组织的吸收、分布、生物学转化及排泄,这样更利于癫痫的治疗。

(一)吸收 大部分抗癫痫药物以非离子的形式被吸收,通过胃肠道粘膜、血流、血脑屏障碍、神经细胞各间隙、细胞膜而入神经元。其吸收速度等取决于pKa及该药的脂肪溶解度,溶液的pH,该药的浓度及给药途径。

(二)分布 ①在血浆中,0%~90%药物与血浆蛋白(尤为白蛋白)结合,游离的和结合的药物浓度处于一种动态平衡,扑痫酮和乙琥胺可能不与血浆蛋白结合;②药物的血浓度取决于药物转移到组织的速度,它的生物学转化和排泄;③非离子化部分能自由通过细胞膜而离子化部分难以进入神经元,故神经元内、外液的pH递度的pKa,脑脊液的分泌率及运行均可改变该药的浓度;④主要能透入组织,起作用的部分是该药在血中的游离部分,故应同时测定抗癫痫药物的游离和结合部分的血浓度;⑤一般用药几天(至少2~3天)后才能达到稳定的血浓度。其药在组织中的浓度取决于用药剂量,在肝内的代谢率,及同时服用几种抗癫痫药间的相互作用。

(三)生物学转化 ①抗癫痫药作用时间的长短取决于它在体内的生物转化度。一般先产生作用较弱的代谢产物,如扑痫酮能分解成苯巴比妥和苯二丙二酸盐,后产生极弱或无生物活性的代谢物;②大多数抗癫痫药物于肝脏线粒体、内浆网进行分解代谢。苯巴比妥,若快速给予,因通过竞争同样的代谢酶而使苯妥钠血浓度增高;若缓慢长期给予,则因通过活化肝酶,提高苯妥英钠代谢率而降低苯妥英钠血浓度增高;若缓慢长期给予,则因通过活化肝酶,提高苯妥英钠代谢率而降低苯妥英钠血浓度。醋氮酰氨不受肝酶分解。

(四)排泄 ①大多数抗癫痫药物,或以原形,或以与葡萄糖或硫酸结合的形式,自尿中排出;②因多数抗癫痫药为弱酸,于pH较高的环境中大部分药物分子离子化,肾小管的回吸收率降低,故碱化能增加多种抗癫痫药物的排泄。

三、几种常用抗癫痫药介绍

(一)苯巴比妥

1.用途 全身性发作、部分性发作,有时对肌阵挛发作有帮助。

2.优点 安全、价廉、起效快、毒性小,可与溴剂合用。

3.药代学 口服后12~18h达最高血浓度,半减期为4天,10~21天能达稳定状态。有效和中毒血浓度分别为10~30μg/ml和40~70μg/ml。

4.剂量 儿童4mg/(kg·d),成人2mg/(kg·d)。

5.副作用 偶见有固定性皮炎、剥脱性皮炎、小儿兴奋、疲倦、思睡、胎儿畸形、新生儿凝血障碍、低钙、叶酸减少。

(二)苯妥英钠

1.用途 全身性发作和部分性发作有效,小发作无效。

2.优点 价廉、起效快、无镇静作用。

3.药代学 口服后1.5~3h或4~12h可达最高血浓度,半减期为24h,4~7天才能达稳定状态。

4.剂量 儿童7~8mg/kg体重(即每日300~400mg,分次服用)。成人5mg/kg体重(即每日300~400mg分次服用)。

5.副作用 胃肠道症状、皮疹、齿龈增生、多毛、眼球震颤,共济失调、大细胞性贫血,叶酸缺乏、白细胞减少、淋巴结肿大、精神症状、低钙、胎儿畸形、新生儿凝血障碍。

(三)扑痫酮

1.用途 全身性发作和部分性发作(精神运动性发作)有效,小发作无效。

2.药代学 口服后3h达最高血浓度,半减期为4~12h,1~4天才能达稳定状态。有效和中毒血浓度分别为5~10μg/ml和10μg/ml以上。

3.剂量 10mg/kg体重。2岁以下:每次25mg,每日2次。2~4岁:每次25mg,每日3次。4~6岁:每次125mg,每日3次。6岁以上:每次250mg,每日3次。

4.副作用 皮疹、嗜睡、恶心、呕吐、淋巴结肿大、白细胞减少。

(四)痛可宁

1.用途 部分性发作和精神运动性发作。

2.优、缺点 能改善情绪反应,能止痛,但价格昂贵。

3.药代学 口服后6~12h达最高血浓度,半减期,成人为23h,小儿为5~27h,2~3天才能达稳定状态,有效和中毒血浓度分别为1~4μg/ml 和8.5~10μg/ml。

4.剂量 儿童为10~20mg/kg体重。6岁以下:每日100mg,6~12岁:每次100mg,每日2次,以后每1~2岁增加100mg,最高不超过800mg,成人为20~30mg/kg体重,每日量400~800mg,分3~4次服用。

5.副作用 皮疹、倦怠、胃肠道症状、黄疸、再生障碍性贫血、体内水分潴留(因利尿激素分泌不足)。

(五)丙戊酸钠(Sodium valproate)

1.用途 失神、顽固性癫痫、青年肌阵挛、全身性发作、婴儿痉挛。

2.药代学 口服后1.5~2h达最高血浓度,半减期为12h,服后1~3天才达稳定状态,有效和中毒血浓度分别为50~100μg/ml和100μg/ml以上。

3.剂量 先用15~20mg/kg体重两周,后每周增加5~10mg/kg体重。

4.副作用 胃肠道症状、无力、共济失调、震颤、出血倾向、倦怠(50%)、脱发(0.5%)、肝脏损害。

(六)安定(Valium)

1.用途 癫痫持续状态(静脉注射),镇静,改善精神症状。

2.静脉注射 当即达最高血浓度,半减期为27~37h,有效血浓度为0.16~0.7μg/ml。

3.剂量 儿童:2.5~5mg,分3次用。成人5~10mg,分3次用。

4.副作用 困倦,白细胞减少,黄疸。

(七)硝基安定(Nitrazepam)和氯安定(Chlornazepam)

1.用途 小发作失神、婴儿痉挛、Len-nox-Gastaut综合征有效。全身性和部分性发作无效。

2.药代学 口服后1~2h达最高血浓度,半减期为23~24h。

3.剂量 硝基安定:儿童3~6mg,成人15~30mg。氯安定:0.1~0.2mg/kg体重,不超过0.5mg/kg体重。氯安定的有效血浓度为25~30μg/ml。

4.副作用 增加支气管的唾液分泌,可致肺炎,困倦、激怒、躁动、眩晕、头痛。

(八)溴化钾

1.用途 器质性全身性发作,可与苯巴比妥并用。

2.优点 作用时间长、价廉。

3.缺点 超效缓慢,有肾病者需慎用。

4.药代学 口服后有效血浓度为1~2μg/ml,半减期为12天,服后6~7天才达稳定状态。

5.剂量 3岁以下,每次160mg,每日2~3次,3~6岁,每次300mg,每日2~3次,6岁以上,每次300mg,每日3次。成人,每次500mg,每日2~3次。

6.副作用 疲乏、嗜睡、痤疮。因其排泄较慢,故有肾功能障碍者不宜使用。

(九)乙琥胺

1.用途 小发作失神,Lennox-Gastaut综合征。

2.药代学 口服后1~4h达最高血浓度,半减期,成人为55h,小儿为30h,口服5~6天后才达稳定状态。

3.剂量 20~40mg/kg体重,儿童日量250mg,成人日量500mg。

4.副作用 诱发大发作、镇静、嗜睡、皮疹、胃肠道症状、粒性白细胞减少。

(十)三甲双酮

1.用途 小发作失神发作的特效药。

2.药代学 口服后0.5~2h达最高血浓度,半减期为12天,有效血浓度为475~1200μg/ml。

3.剂量 6岁以下,每次0.15g,每日2次;6岁以上,每次0.35g,每日2次;成人,900mg分3次服用,最高日量2.4g。

4.副作用 羞明,粒性白细胞减少。

(十一)醋氮酰氨

1.用途 对大、小发作有效。作用机理为抑制碳酸酐酶。

2.药代学 半衰期第一期为1~6h,第二期为4~6h,有效和中毒血浓度分别为10~14μg/ml和20μg/ml。

3.剂量 6岁以下,每次0.065~0.125g,每日3次;6岁以上,每次0.125~0.25g,每日3次。

2000/06/26/校对、排版/马海茸

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