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第三节 精神异常病人的急诊处理
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第三节 精神异常病人的急诊处理

第三节 精神异常病人的急诊处理

一、一般治疗原则

(一)严密观察病情 不论精神异常属何种表现,严密观察生命体征为最重要的医疗措施。

(二)伴意识障碍者 按意识障碍的病人处理,包括吸氧、输液、保持口腔卫生、定期翻身、注意尿便通畅、维持营养、预防继发性感染等。

(三)自杀的处理 有自杀行为者,按自杀的方式进行必要的急诊处理。如为服毒,则需洗胃、致泻、输液、用拮抗性药物等;如为跳楼,则需采取外科处理;如为电击或溺水,则用心、肺复苏方法。

(四)毒物或药物所致精神障碍的处理  由于外源性毒物或药物中毒所致精神障碍,应立即脱离现场、停药,并作相应的毒物或药物分析。治疗上采用解毒剂或大量输液使毒物或药物排出。

(五)继发于其他躯体疾病的精神障碍的处理 因感染疾病或躯体疾病引起的精神障碍,应按原发病因予以处理。如给予必要的、敏感的抗生素,纠正内脏器官的异常和失调,维持水和电解质平衡等。

(六)一般支持治疗 为尽快帮助脑功能恢复,可静滴大量B族维生素和能量合剂。

二、特殊药物治疗

(一)抗精神病药 主要用以控制兴奋状态和幻觉妄想状态,不论在精神病院或综合医院,应用较广。这组药物不仅可用于功能性精神病,也能用于器质性精神障碍。

抗精神病药物已有40余种,按化学结构分为酚噻嗪类(其中包括二甲胺类、呱嗪类和呱啶类)、硫杂蒽类、丁酰苯类、萝芙木类、二苯氧氮平类和其他等。

综合医院中,应用较多的是吩噻嗪类中的氯丙嗪,现以此药作为代表来谈谈用药方法、途径、作用和副反应等。

氯丙嗪主要作用于网状结构、边缘系统和间脑,有强烈的镇静作用、止吐作用、增强中枢抑制药作用、致抽搐作用和锥体外系作用。对心血管系统、造血系统和肝有一定副作用。自1952年问世以来,迄今临床上仍作为控制兴奋状态和幻觉妄想状态的首选药物之一。

在以控制急性症状为目的时应尽量采用注射法。一般静脉注射数分钟,肌内注射15~30min,口服1~11/2h内就产生镇静作用,可持续4~6h左右。如病人的兴奋状态控制不满意,可在4~6h后重复一个剂量。常用量25~50mg,肌注,或与异丙嗪25mg同时肌注。有时也可用氯丙嗪50mg、度冷丁100mg、异丙嗪50mg,加生理盐水配成冬眠合剂肌注,每次用1/2~1/4剂量,每日2~4次。

与注射同时,应口服氯丙嗪,剂量约100~150mg/d,分2~3次服用。如病人的兴奋或幻觉妄想症状减轻,可逐渐停止肌注,全部改成口服药,剂量约200~400mg/d左右,直到症状基本消失后,再逐步减量。维持量约100~150mg/d,需持续服用约1~3个月,或到原发疾患好转后停药。

鉴于氯丙嗪的副反应较多,用药时需注意心率和血压变化,防止直立性低血压,定期复查血相和肝功能。如出现锥体外系副作用,可以服安坦2mg,每日2~3次。

药物应在医护人员或家属监督下服用,以免病人拒服或过量服用。

在急性精神经异常的情况下,一般不用长效抗精神病药。

(二)抗抑郁药 主要用以治疗情绪低落、抑郁消极状态。50年代以来,抗抑郁药按化学结构主要可分为单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁剂和四环类抗抑郁剂三类。目前因单胺氧化酶抑制剂疗效不够理想,副作用也大,故应用不多。下面以三环类抗抑郁剂中的丙咪嗪为代表介绍抗抑郁药的用法。

丙咪嗪于1957年始在临床应用,具有提高情绪,减轻焦虑,改善睡眠,增进食欲等作用。据认为,这些作用与药物在突触前膜阻止去甲肾上腺素的重吸收,使突触间隙中神经递质浓度增高有关。

临床上,丙咪嗪对内因性抑郁最有效,有效率约60%~80%,反应性抑郁症约60%,对更年期抑郁和抑郁性神经症也能减轻症状,但对精神分裂症情感低落者效果不佳。

剂量为50~250mg/d。一般从小剂量开始,如每次25mg,每日1~2次。以后酌情每3天增加25~50mg。如用另外两种三环类抗抑郁剂,如阿米替林或多虑平,因镇静作用较强,可在晚上服用,兼有催眠和提高情绪作用。

三环类抗抑郁药奏效较慢,约在用药后1~2周方起作用,对于有自杀企图的病人应密切观察病情变化,以免发生意外。

副作用主要是抗胆碱能反应:口干、便秘、排尿困难、视力模糊等。对心脏的毒性不容忽视,可引起严重的心律紊乱而致死。对肝和骨髓的毒性则较少见。

丙咪嗪一次吞服1.2g可引起严重中毒,一次吞服2.5g可致死,所以要警惕抑郁病人服药自杀。

麦普替林是一种四环类抗抑郁剂,抗抑郁的机制与三环类抗抑郁剂相同,但起效快;抗抑郁的作用谱较广,对功能性抑郁和器质性抑郁状态均有效;副作用较轻,特别对心脏的毒性较小,但有引起癫痫大发作和皮疹的报道。

(三)抗焦虑药 主要用以对抗焦虑、紧张、烦躁、不安和睡眠障碍。自从1952年合成眠尔通以来,现在又有新的抗焦虑药30余种,其中以苯二氮卓类应用最广,现以此类药物作为代表叙述。

苯二氮卓类药物具较强的抗焦虑、镇静安眠、对抗抽搐和松弛肌肉的作用。口服后很快吸收,2h后血中浓度达高峰,半减期视化学结构而定,安定长达20~90h,硝基安定为12~36h,舒乐安定为24h。最短的是海乐神,仅1/2~3h。临床上应根据症状来选择适当的苯二氮卓类药物。如用海乐神作为催眠药物,则无宿醉作用;焦虑不安者宜用安定和利眠宁;抗抽搐以硝基安定和氯硝安定为佳;松弛肌肉宜用氯羟安定。

对急性精神异常的病人抗焦虑药只能作为辅助药物,如兴奋状态时静注安定10~20mg,使病人稍事休息,或严重失眠者服舒乐安定以帮助入睡,但还是以用抗精神药为主。

抗焦虑药的副作用较轻,可引起困倦、眩晕、无力等。长期大量服用可成瘾,所以医师处方需注意。一次大量服用也会引起昏迷、血压下降、心动过缓等急性中毒。

(李舜伟)

参考文献

[1]北京医学院主编:精神病学。人民卫生出版社,北京,1980

[2]李舜伟等:麦普替林治疗抑郁状态35例的临床分析。北京医学,1987;9:327

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校对:2000/06/28   杨丽华

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