第六节 一般治疗
一般治疗也可称为全身治疗，其目的是要及时治疗由于外伤引起的全身脏器的功能障碍，防止由于全身因素引起脑障碍的加重。即早期将原发性损伤限制在最小范围内和积极防止发生继发性损伤。这对颅脑创伤的预后有密切关系。这种处理必须争分夺秒地进行。首先是维护呼吸及循环系统的正常功能，如出现呼吸障碍，则动脉血中氧分压(PaO2)下降，呈脑低氧，同时动脉内二氧化碳分压(PaCO2)上升，促使脑血管扩张，脑血流量增加，造成颅内压力(ICP)上升。如合并其他脏器损伤出血或休克时，则可造成体血压下降，引起脑灌流压下降，出现脑缺血、缺氧，导致脑酸中毒，继而发生脑血管运动麻痹及脑毛细血管通透性增加，出现脑水肿、肿胀，进一步促使颅内压增高加重，病情恶化。为了防子和打破这一恶性循环，所以在处理颅脑创伤的一开始，就必须充分重视，保持呼吸道的通畅和氧的正常交换，使PaO2在20.0kPa(150mmHg)以上，PaO2在3.33-4.0kPa(25-30mmHg)为宜。与此同时，又必须维持静脉补液、输血的通路，以便补给水、电解质、营养以及药物治疗的需要。
一、循环障碍的处理
颅脑创伤和其他外伤一样，也可以出现外伤休克(原发性休克)。但一般症状较轻，暂时安静卧床即可恢复。如出现两次性休克(继发性休克)则应特别注意，要密切检查有无头部、胸腹部、四肢等大量出血引起的出血性休克，应迅速查明原因及时处理。对有休克表现的病人，首先保持安静卧床、不作更多的搬动和检查，积极给以输液、输血、给氧和适当地注射升压药。休克状态纠正后，对输液量和浓度应加注意，勿因输液不当造成严重的脑水肿。一般要求脑灌流压(体血压-ICP)保持在下限8.0kPa(60mmHg)，上限14.7kPa(110mmHg)为宜。
二、呼吸障碍的处理
严重的颅脑创伤常出现呼吸功能障碍，一般多来自以下两个方面。①来自大脑、脑干、高位脊髓等损伤出现的中枢神经和周围神经障碍。②来自呼吸道阻塞或其附属器官如胸壁、横膈膜、肋间肌和肺等损伤所致。对这些呼吸障碍的病人，除根据其具体原因作特殊处理外，一般应首先将病人置于昏迷体位：面部向下，半侧横卧，给氧及呼吸兴奋剂，吸引出呼吸道分泌物。对小儿或老年人，可作气管插管，对成人应作气管切开，以确保呼吸道通畅。
三、开放性损伤的处理
(一)仅有头皮损伤 在伤口周围一定范围内剃去毛发，用肥皂水、双氧水、清水等冲洗伤口，除去伤口内及其周边的一切异物，彻底止血，创缘清理后，在无菌情况下一期缝合，术后给以抗感染治疗。
(二)开放性损伤伴有单纯性颅骨骨折 与一般头皮开放性损伤处理相同。
(三)开放性严重凹陷或粉碎骨折 除进行上述清创处理外，应将粉碎的骨片摘除，然后一期缝合伤口，半年后再作颅骨成形。
(四)颅骨及脑组织复合伤 对复杂型颅骨骨折伴有硬脑膜及脑组织损伤、异物或骨折片刺入脑内或脑组织脱出时，除彻底清创，清除骨折片、异物及坏死脑组织外，应争取硬脑膜一次缝合。如有缺损则用颞肌膜或大腿肌膜修补，伤口一期缝合，术后抗感染治疗。
四、保守疗法
(一)抗脑水肿疗法 当前最普遍应用的药物为20%甘露醇，在脑损伤的急性期常在以下情况使用：①血肿诊断已明确，在开颅手术前为减轻脑受压，可在手术开始同时使用；②当颅内血肿诊断尚未明确，有颅内压增高症状时，可在密切观察下使用。如有颅内血肿，可因脱水疗法，症状一时有所缓解，但很快血肿体积增大，症状迅速恶化，便应及时手术开颅，清除血肿。如为脑水肿，则症状可以逐渐缓解。故诊断不清而简单地为降低外伤后颅内压增高，而快速点滴某露醇(20%500ml在30min内滴完)，急剧降低颅内压，不密切观察病人的病情变化是十分危险的。
(二)输液 颅脑创伤伴有意识障碍者必须输液，一般以5%葡萄糖盐水溶液500ml及10%葡萄糖液1000ml为一昼夜量，静脉点滴。输液量和速度应根据病人的具体情况而加减。输液48-72h后意识仍不恢复，不能进食，并证明无胃肠道出血时，可以应用胃管人工鼻饲。
(三)激素疗法 70年代初期比较普遍地提倡对颅脑创伤使用激素治疗。但经过多年实践证明，激素对颅脑创伤并无直接疗效，可能对血脑屏障防御和修复功能起到一定作用，间接对减轻脑水肿和后遗症等方面，可能有所帮助。所以当前对颅脑损伤使用激素治疗，已不如10年前那样要求强烈了，尤其在重症颅脑创伤病人，合并有胃肠道出血者，对激素的应用更应十分注意。
(四)巴比妥类药物的治疗 一般多应用鲁米那。认为巴比妥类药物可抑制神经元代谢，减少氧消耗，消除外伤所造成脑神经细胞破坏生成的过氧化的游离基，后者可使脑血管痉挛，继发脑缺氧和加重脑组织损伤。剂量尚有争议，但一般均认为小剂量只有镇静、镇痛或麻醉作用，大剂量方有对颅脑损伤的治疗效果，故有人主张在严密监护下用量可达到30-100mg/kg体重。
(五)脑营养疗法 辅酶A、ATP、能量合剂等，虽用于神经外科临床已多年，但在实践中尚未见到能促使意识恢复等明显有效的病例。近年来，协和医院曾辅以某些中药治疗，如牛黄、麝香等制剂，对高烧昏迷病人的治疗似有一定帮助。
(六)抗感染疗法 对于昏迷病人，为防止肺炎及尿路感染，应及时给以抗感染治疗，尤其对开放性损伤或合并脑脊液漏等，为预防颅内或伤口感染应立即使用广谱抗生素治疗。
校对：2000/06/29 杨丽华
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