第75章 泌尿系创伤
第一节 肾损伤
肾脏位于腹腔后，在解剖关系上受周围组织的保护：前面有腹壁和腹腔脏器，后面有脊柱、肋骨和厚层肌肉。此外，肾脏可以随呼吸而活动，对于暴力具有一定的缓冲作用，因此不易受伤。其发病率占腹部损伤的7%～20%。随着我国工业和交通事业的发展，肾损伤的发生率有增加的趋势。处理此种损伤的关键在于迅速、正确的诊断，准确的分类和决定采取保守抑或手术治疗。
一、病因与受伤机制
肾损伤可分为闭合性和开放性损伤两大类，以闭合性损伤最为常见。
(一)闭合性损伤 未与体外交通的肾损伤称为闭合性肾损伤。其受伤机制为：①肾脏位于腹膜后有一定的活动度，当受到暴力作用时，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一种反向作用力，使肾脏发生裂伤；②肋骨或脊椎横突的骨折断端刺破肾脏；③肾脏受外力作用挤压在坚实的脊柱上引起的挫裂；④由高处坠跌时肾蒂受牵扯面撕裂。
根据暴力的方向闭合式肾损伤可以分为：①直接暴力：肾区受到直接打击，如伤员跌倒时腰部垫在硬物上，或车辆的撞击等；②间接暴力：自高处跌落，臀部或双足着地时，因腰背肌肉强烈收缩，肾脏受到剧烈震动而受伤；③器械伤：进行肾囊封闭，肾穿刺活检或逆行插管时，可能造成肾损伤。
(二)开放性损伤 战伤多原于此类，如弹片及刺刀伤等。常合并有其他脏器损伤
二、病理
由于暴力所致的肾组织破坏程度不同，因而造成的病理变化以及产生的临床症状差别很大。处理原则和治疗效果也与肾损伤的程度有关。病理变化大致可分四类。
(一)肾挫伤 这是一种比较多见的肾损伤，肾组织损伤较轻，肾包膜和肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少量血液流入肾盂导致血尿。肾挫伤在X线造影片上可不显示形态上的改变。一般均能自行愈合而不造成严重后果。
(二)肾部分裂伤 肾实质破裂，但肾盂粘膜或肾包膜两者之一尚保留完整。若肾包膜破裂，血流入肾周围组织中形成腹膜后血肿。若肾盂粘膜破裂，血流入肾盂引起血尿。其严重性与肾实质裂伤程度有关。多数情况经保守治疗可自行愈合。裂伤范围较大或有多数裂伤，也可造成出血性休克，则需手术治疗。
(三)肾全层破裂 肾脏各层破裂，大量血液、尿液渗入肾周围组织或流入肾盂。X线造影片上可见尿外渗的征象。此类肾损伤自愈机会甚少，往往需手术治疗。
(四)肾蒂裂伤 肾蒂血管破裂，大量血液丧失，是严重的情况，如不及时救治，可立即致命。
三、症状
肾损伤的主要症状是休克、血尿、腰痛、肿块和伤侧腹壁强直。
(一)休克 肾损伤多出现休克症状，占30%～50%之间。较严重的肾损伤多有程度不同的休克。休克程度多与出血速度、就诊时间、合并伤轻重和机体代偿能力有关。伤后数日出现的延迟性休克表示有持续性或再发性的大量出血，因此需要对伤员进行严密观察和及时处理。
(二)血尿 血尿是大多数肾损伤最常见的症状，包括肉眼或镜下血尿。国内有人报道血尿可占肾损伤的94.3%，说明血尿在肾损伤诊断中很重要，特别血尿中有长索条状血块者，更有意义。一般说来，血尿量与损伤的严重程度相一致。肾损伤越严重，血尿程度也相应严重。但有时血尿少也并不等于肾损伤轻，因为有些严重肾裂伤，血液流入腹膜后组织或腹腔内，不从肾盂输尿管流下，而血块堵塞输尿管也会造成血尿突然停止。经过保守治疗后，血尿常在数日或1～2周内停止。有时2～3周后，由于未能得到适当休息或存在继发感染等原因可再次大量尿血，即所谓继发性血尿，也不可忽视。
(三)腰痛 腰痛多系腰部挫伤、肾被膜下出血或血尿渗入肾周围组织刺激腹膜后神经丛所引起。疼痛可局限于腰部、上腹，也可散布到全腹，或放射至肩部、髋区及腰骶部。
(四)肿块 肾破裂时由于血和尿的外渗，在腰部可出现不规则的弥漫性肿块。肾周筋膜完整，肿块是局限的。若肾周筋膜破裂，渗出的血和尿可沿腹膜后蔓延。如肿块不断扩大，血红蛋白不断下降，说明有持续性出血，应引起警惕。
(五)腹壁强直 伤侧腰部有明显的肌痉挛和压痛，有尿外渗时这些病象更为显著。肾周的血和尿可沿腹壁蔓延，临床即出现腹壁强直。若后腹膜破裂，血和尿进入腹腔时，可有腹膜刺激现象。
四、诊断
肾损伤的诊断一般根据创伤的历史、临床症状与体征，结合尿化验及造影检查即可确定。多数病例根据受伤部位和血尿就可做出诊断。如有腹腔脏器合并损伤，应注意不要忽略肾损伤。
在肾损伤的诊断中不仅需确定有无损伤，并需了解损伤程度，对侧肾的情况及伤肾的发展趋势等。若诊断确有困难，则考虑行泌尿系统特殊检查。
X线检查对肾损伤的诊断有时极为重要，它包括腹部平片、排泄性尿路造影、逆行尿路造影、动脉造影及CT检查。腹部平片可见肾阴影增大，腰大肌影消失，脊柱弯向伤侧等。这些都是肾周围出血或尿外渗的征象。排泄性尿路造影(IVU)，轻度肾挫伤可无任何表现，随着伤势加重，可表现肾盏变形，肾实质内不规则阴影，甚至伤肾不显影。多年来IVU为诊断腹部钝性损伤有无泌尿系合并伤的重要手段。对所有疑为肾损伤者均应予早期施行，不仅能显示损伤的范围，也可帮助了解对侧肾脏的功能是否正常，同时可以发现原来存在的病变。但由于创伤后影响检查操作的进行，有时肾脏分泌功能因严重损伤而减退或轻微外伤可能造成肾脏功能完全抑制或只排出少量造影剂，显影往往不够满意。为了提高准确性，采用大剂量静脉滴注肾盂造影加断层摄影，其正确诊断率可达60%～85%。膀胱镜检查及逆行尿路造影术虽能了解膀胱、输尿管情况及肾损伤程度，但可能造成继发感染并加重伤员的痛苦，故对严重外伤病人应慎重施行。肾动脉造影片上肾实质和肾血管完整性的异常变化，所提供的解剖学估计，如肾蒂损伤、肾内血管破裂或栓塞、肾内动静脉瘘、肾实质裂伤和包膜下血肿等，非其他检查法所能得到，此已为多数文献所确认。当然，无需对每个肾损伤病人施行这种检查。我们认为，如果大剂量静脉尿路造影显示输尿管、肾盂、肾盏严重痉挛，以及肾实质或排泄系统轮廓紊乱，包括肾影增大，不显影或造影剂外溢、肾盏分节或扭曲变形等，同时临床有严重出血表现者应考虑施行肾动脉造影，以指导临床治疗。
放射性同位素扫描对肾损伤的诊断及随诊检查也有一定帮助，扫描方法简单而安全，可根据情况采用。
五、治疗
(一)保守疗法 肾脏修复能力很强，绝大部分肾损伤患者如肾挫伤或部分肾裂伤，可用非手术疗法治愈。这些治疗包括①休克的抢救，包括输液、输血和止痛等；②绝对卧床休息，至少在2～3周，下床活动后2～3月内避免体育活动及体力劳动，以防继发性出血；③抗菌治疗控制感染。在施行支持疗法过程中，必须密切观察血压、脉搏、血尿、血红蛋白等有无变化。
(二)手术疗法 在保守治疗过程中病情逐渐加重，如腰部血肿逐渐增大，反覆发生大量血尿，严重休克经补液、输血后无改善，明显尿外渗，严重局部感染或合并腹腔脏器损伤时，需采用手术治疗。
手术前必须通过静脉肾盂造影，放射性同位素检查了解对侧肾脏情况。
手术切口多主张采用腰部斜切口，而避免采用经腹部切口，甚至有人主张在剖腹检查发现肾脏严重损伤时，最好先关闭腹腔，再改用腰部斜切口。
保守疗法无效，应不失时机地采用手术治疗。严重肾损伤如肾蒂完全断裂，往往伤势严重来不及抢救。国内有成功地抢救肾蒂完全断裂的报道。
肾手术方式的选择，主要根据肾损伤程度而定。
1.选择性肾动脉栓塞术 随着选择性血管造影技术的发展，血管栓塞术已成为一种临床实用的疗法。应用非永久性栓塞材料如血凝块等，对某些严重出血的肾损伤施行血管栓塞术止血后，被栓塞的血管仍可再通，栓塞肾的功能可得到恢复，因而可降低肾损伤的手术率和切除率。栓塞疗法的主要适应证应为严重肾挫伤和裂伤，轻度肾损伤、肾盂输尿管裂伤及肾蒂损伤并非栓塞疗法适应证。个别拟行紧急肾切除者，栓塞可暂时止血以控制休克，使患者能耐受手术。国内有用此法获得成功的报道。
2.肾区引流 适用于肾贯通伤，严重尿外渗或形成肾周感染。手术探查时可清创伤口，取出异物，了解肾脏损伤程度，肾区出血点要分别给予结扎或缝合，力求引流通畅。若手术中发现出血严重，病人处于危险状态而又不了解对侧肾功能情况，可采用填塞压迫止血的方法，待病情稳定后再进一步处理。
3.肾修补或肾部分切除术 若系肾部分破裂，一处或多处，而肾盂、输尿管完整，亦无明显尿外参或感染时，应尽量采用肾缝合术。肾脏上、下极损伤可行肾部分切除术。如虽损伤严重，但患者对侧肾功能不佳或缺如者，也应尽量采用肾缝合术。
4.肾切除术 肾严重损伤，无法修补或出血无法控制者即行肾切除术。切肾前应了解对侧肾功能情况，以防将外伤的孤立肾切除。
校对:2000/06/30 杨丽华
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