第四节 尿道损伤
尿道损伤在泌尿系统损伤中最常见。男性尿道为17～20cm，以尿生殖膈为界分为前尿道及后尿道。前尿道包括阴茎头部、阴茎和球部，后尿道包括膜部及前列腺部。由于其解剖特点，男性尿道容易受伤。
女性尿道短而直，长2.5～5cm，发生损伤的机会较少。国内陈氏报道，共收治尿道损伤204例，其中女性尿道损伤7例，占3.43%。女性尿道位于阴道之前，耻骨联合之后，阴道前壁和尿道后壁相贴，因此，尿道损伤往往合并阴道前壁损伤。女性尿道血运相当丰富，膀胱下动脉供应上部尿道，阴道动脉供应中部尿道，阴道内动脉供应下部尿道。加之阴道损伤出血，以及合并骨盆骨折时，紧贴于耻骨后盆壁上的静脉丛破裂出血，因此女性尿道损伤，特别是完全性尿道断裂伤，往往出血严重，可以出现出血性休克。
一、病因
(一)闭合性损伤
1.直接暴力 男性前尿道大部分外露，可直接受伤。当会阴部遭受撞击可造成球部尿道损伤。从高处跌下并骑在硬物上，尿道球部被挤压在硬物与耻骨弓之间，会造成典型骑跨伤。
2.间接暴力 骨盆骨折尿道可被撕裂或被骨折端刺破。此种损伤多见于膜部尿道。
3.器械伤 男性尿道有两个生理性弯曲，而后尿道管腔较细小且固定，进行尿道探子、金属导尿管、膀胱镜、碎石镜操作时用力过猛或操作不当可造成尿道损伤，后期逐渐形成尿道狭窄。
(二)开放性损伤 多见于战伤，常合并阴囊及直肠损伤。
二、病理
(一)尿道挫伤及粘膜裂伤 尿道粘膜、尿道海绵体和周围纤维膜均可发生挫伤，但均无断裂，仅尿道粘膜裂伤，一般不严重。
(二)尿道破裂 各层尿道组织部分断裂或完全断裂。完全断裂则尿道两断端分离，造成部分缺损。
尿道损伤可以引起尿外渗。尿道损伤的位置决定尿外渗的范围。三角韧带以上破裂时(即膜部尿道及前列腺尿道破裂)，尿液渗至膀胱周围，其外渗范围与腹膜外膀胱破裂相同。三角韧带以下破裂，即球部尿道及阴茎尿道破裂，尿液渗至会阴、阴囊、阴茎或腹壁。
尿道损伤后期的病理变化有①狭窄：损伤后疤痕收缩，或骨折端压迫尿道所致；②闭锁或缺损：损伤严重，疤痕组织造成尿道完全不通；③假道：多由不正确的尿道扩张造成盲管长期不能愈合所形成；④瘘管：尿道远端梗阻，近端扩张感染、淤积，并穿破皮肤形成瘘管。
三、临床表现
(一)疼痛与肿胀 受伤部位疼痛，特别在排尿时加重。肿胀部分如会阴、阴囊表面皮肤可有瘀血。
(二)尿道出血 排尿开始和终了时的血尿，从尿道口滴血，大量出血并不多见。
(三)排尿困难 大多数尿道损伤病人都有排尿困难。当尿道损伤严重造成尿道断裂时，可完全不能排尿。
(四)尿外渗 组织受尿液侵润可继发感染，严重时造成蜂窝组织炎甚至脓毒血症。
四、诊断
根据受伤经过，典型症状和检查所见一般可做出诊断。要特别注意尿道损伤与膀胱损伤的鉴别。如导尿管不能插入膀胱或刚插入尿道即有血流出，则为尿道损伤。根据导尿管受阻的部位可估计尿道损伤的部位。试插导尿管不可用力过猛，以免进一步撕裂尿道。
直肠指检查时对尿道损伤诊断很有帮助。尿道损伤时，直肠指诊多可发现有明显压痛。
怀疑骨盆骨折可以摄取X线平片，尿道造影可使尿外渗加重故应慎用。
五、治疗
尿道损伤常引起严重的并发症(尿潴留、尿外渗、尿路感染等)和后遗症(如尿道狭窄、尿瘘及阳萎等)。
处理尿道损伤的目的主要是解决尿潴留和防止尿道狭窄。尿道损伤的早期处理向来是临床上争论的问题，近年来内镜器械及经尿道手术的进步，给尿道损伤的治疗提供了新的途径，改善了治疗效果。目前尚难评价何法最为优越。由于病情不同，治疗上也应该根据具体情况有所不同。一个完善的治疗方案应该是安全可靠、并发症少和易于掌握。
对轻微损伤和尿道挫伤无排尿困难者，可采用非手术治疗，观察病人，应用抗菌药物，根据情况进行尿道扩张。
(一)前尿道损伤 因骑跨伤所致的尿道球部破裂，若能排尿或排尿不畅，说明是尿道部分损伤，一般治疗方法是留置导尿管1～2周。但因尿道裂伤处与周围血肿相通，导尿管妨碍了尿道损伤处血肿及分泌物的引流，易形成尿道旁脓肿，愈合后有时会发生严重的尿道狭窄，因此有人主张不插置导尿管，而做耻骨上膀胱造瘘。尿道大部分或完全断裂时，会阴血肿一般较大，病人有尿潴留，有时还有尿外渗，需要做会阴部引流。早期做尿道修复手术仍是可取方法，宜将尿道断端修剪成斜面做端端吻合，留置硅胶导尿管10天。另有一些学者不赞同早期尿道修补术，因此时有血肿形成，可保留的尿道壁范围界限不清，切除过多会使尿道长度不足，扩创不充分又会造成瘢痕狭窄，手术部位并发感染更会发生感染的并发症。因此，主要只做耻骨上膀胱造瘘或同时做适当的切口，引流血肿或尿外渗，尿道断端不予处理，若以后发生尿道狭窄，再行尿道修补术。
(二)后尿道损伤 男性后尿道损伤多与骨盆骨折有关，Palmer报道200例骨盆骨折，9例并发后尿道破裂(4.5%)。
1.主要手术方法 后尿道损伤的急诊治疗意见不一致。但是Johanson(1913)的方法逐渐受到重视。方法为受伤时只做耻骨上膀胱造瘘，以后根据尿道愈合情况再选择相应的治疗方法。总结此法有下列优点：①因为不探查耻骨后区，不触动已经形成的血肿，故不会加重出血，也不会进一步损伤盆腔的神经组织；②减少血肿感染的机会，从而减轻局部纤维化，有利于下次手术修补尿道；③若尿道破裂属部分性，则缺损处将由上皮化而愈合，不一定需要手术；④若尿道破裂属完全性，以后出现尿道狭窄时，则在6个月进行尿道内切开术或尿道修补术，此时局部炎症及瘢痕化都较轻；⑤手术后阳瘘、不射精、尿失禁的发生率低；⑥手术简单、安全。
2.尿道会师术及牵引 尿道会师术是尿道断裂常用的一种应急手术。不加牵引的会师手术无法使已断裂的尿道两端接进，此段距离将为瘢痕组织所代替。尿道拨除后，瘢痕组织挛缩是导致尿道狭窄的一个重要原因。治疗方法是先做耻骨上膀胱切开，用尿道探子做尿道会师并引进带囊导尿管，将缝于管尖的粗丝线穿过膀胱及腹壁，固定在纱布球上。做膀胱造瘘。术后用0.45kg(1Ib)重力牵引导尿管，牵引方向与躯干成45度，3天后逐渐减重，7天后解除牵引，导尿管留至2～3周。
3.Ⅰ期尿道吻合术 国内有的人采用Ⅰ期尿道修补术可以收到满意的效果。其优点是损伤处血肿得以清除，外渗之尿可得到充分引流。减少感染和狭窄机会，能缩短住院日数等。在无休克或经抢救休克已被纠正的前提下，其适应证是①开放性尿道损伤；②球部尿道损伤血肿和尿外渗轻；③血肿和尿外渗很重但无明显感染者。应尽可能行早期Ⅰ期尿道修补吻合手术，以免血肿和外渗之尿感染引起尿瘘和严重的尿道狭窄。也有人认为病人全身及局部情况多不适宜做此种手术，截石位会致骨盆再度移位，加上手术中的广泛剥离，会进一步损伤尿道、血管和神经，且有时无法控制盆壁和骨折端渗血，导致不可逆休克。因此不推荐采用这种方法。
尿道急性损伤处理不当后期可形成尿道狭窄及尿瘘。尿道狭窄不但使患者排尿困难，日久更可引起严重后遗症，如尿道周围脓肿，肾积水或积脓，慢性肾功能衰竭等。产生尿道狭窄的主要原因大致有三：①尿道损伤处血肿机化；②尿道损伤处感染后有广泛的疤痕形成；③尿液由尿道破裂处渗入尿道周围组织，尿道周围组织纤维化。因此如不采取尿道损伤早期Ⅰ期尿道修补术者，后期一旦形成尿道狭窄时，应采取适宜的手术方法，治疗尿道狭窄。
校对:2000/06/30 杨丽华
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