第十三篇 妇产科急诊
第82章 妇科急腹症
妇科急腹症是由于女性盆腔器官的某些疾病引起的急性症状，这些疾病尽管临床表现多种多样，而其共同的特点就是腹痛，并常常需要紧急的手术治疗。但由于早期宫内妊娠流产或一些晚期妊娠并发症所造成的腹涌不包括在内。妇科急腹症和外科急腹症一样，病情发展迅速，往往在短时间内发生急剧变化，稍有忽略，就可能招致严重的所果。由于这类病人就医时所申诉的症状常和一些内、外科的疾病难于区别，因此不仅妇产科医生必须掌握妇科急腹症的诊断要点。及时做出正确的治疗方案。其他各科医生特别是内、外科医生也应当具备有关的基本知识，熟悉它们的临床特点和鉴别诊断，以免拖延时机，贻误病情。这里仅就四种最重要的妇科急腹症，从发病、症状、诊断和处理几个方面分别介绍如下。
第一节 宫外孕
正常妊娠发生在子宫腔内，称为宫内孕。如果受精卵在子宫腔外的部位着床、生长，就形成宫外孕或异位妊娠。这种异位妊娠约有90%～95%以上发生于输卵管，叫做卵管妊娠，其中发生在输卵管不同部位的妊娠，又各有不同的名称。少数病例受精卵可以着床于卵巢、阔韧带间、子宫角部、宫颈管内甚至腹腔内(图82-1)。这些不同部位的宫外孕除宫颈和腹腔妊娠外，临床表现和处理原则均很相似，这里只着重介绍最具代表性的卵管妊娠。
一、发症率
宫外孕是一种最常见的妇科急腹症。国内报道大约40～50例妊娠中即有一例。北京协和医院分析1949～1959年间10年资料，共有宫外孕253例，与同期足月妊娠的比例为1:36.1。
二、病因
卵子从卵巢排出后，在输卵管内与精子相遇，即开始分裂并继续向子宫方向运行，大约在受精第7天到达宫腔在内膜上着床。如果这种受精卵的正常运行由于某种原因受到干扰。不能在预期的时间内到达子宫，即可在卵管内膜上着床而形成卵管妊娠。
图82-1 宫外妊娠的部位
(一)输卵管炎症 慢性输卵管炎被认为是卵管妊娠的最主要的病因。由于炎症的破坏，造成卵管内膜纤毛运动和管壁蠕动功能受损，不能及时将受精卵运送到子宫腔而在卵管内着床。或因炎症粘连、瘢痕收缩造成卵管腔狭窄，精子虽能通过，但体积庞大的受精卵则被阻挡在狭窄部位的外侧，不能继续前进而形成卵管妊娠图(82-2)。如卵管遭受炎症的严重破坏，管腔完全封闭或形成积水，则不仅不能获得宫内孕；亦不具备发生宫外孕的条件。
图82-2 输卵管狭窄形成卵管妊娠
(二)卵管发育异常 卵管过长或过于弯曲，或内膜纤毛发育不良， 均可由于延长受精卵的运行时间而造成卵管妊娠。但这种情况临床上并不多见。
(三)卵管整形术或绝育术后 如卵管吻合、造口、粘分离等手术，均可由于手术仅部分恢复卵管之通畅度而影响受精卵之运行。绝育术后则可能因结扎部位部分沟通或形成瘘管而导致卵管妊娠。
(四)宫内避孕器 近年来随着宫内避孕品的广泛应用，逐渐发现当这种方法失败而发生妊娠时，宫外孕之比例明显升高。解释理由为宫内避孕器虽能有效地阻止孕卵在宫腔内着床，但却不能预防宫外孕的发生。
三、病理过程
孕卵在卵管内着床，由于卵管内膜不能形成很好的蜕膜以维持胚胎的营养需要和抵御绒毛的浸蚀，卵管壁的肌层也不能如子宫壁那样适应胚胎生长而扩张，妊娠发展到某一阶段，即被终止。如孕卵着床在靠近伞端的扩大部分--壶腹部，则发展到一定程度即以流产告终。当胚胎全部流入腹腔(完全流产)一般出血不多；如部分流出(不全流产)则可反覆多次出血。如孕卵着床在狭窒息的卵管峡部，则往往招致卵管破裂而发生严重的腹腔内大出血。
四、临床表现
(一)症状 患者在发病着，生育能力往往低于正常，根据协和医院材料大约60%病例有原发或继发不育史，约25%病例曾患慢性贫腔炎。发病后三个主要症状依发生的次序为闭经，阴道出血和腹痛。大约80%病例有闭经，但一般多不超过6～8周即出现流血和腹痛，小部分患者在闭经期间可出现偏食、恶心等早孕症状，但一般不及宫内孕之明显。阴道出血的发生率亦在80%左右，一般量少色暗 ，持续不断，不同于一般之月经。如发现大量活跃的阴道出血，则常可排除宫外孕之诊断，而多考虑宫内孕流产之可能。腹痛则是宫外孕最常见之症状，发生率在90%以上。这种腹痛是由于血液进入腹腔刺激腹膜引起的，常开始于一侧下腹，为一种刀割、撕裂或胀痛的感觉，不同于宫内孕流产时的阵缩痛。如内出血量不多，或自行停止，则疼痛局限于一侧，逐渐缓解。一般情况下出血较多，迅即向全腹扩散，而发展为剧烈之全腹痛。血液刺激横膈，疼痛可放射至肩部。血液聚集于盆腔低处，则可以发生典型的肛门坠痛。
(二)体征 全身表现主要因内出血多少而不同，如出血较多则可以出现面色苍白，脉搏细弱，血压下降以至休克。体温则多数正常。腹部检查可见明显的压痛和反跳痛，以病例为重。肌紧张一般存在但不如腹膜炎或消化道穿孔时之明显。内出血500ml以上者多数可叩出移动性浊音,盆腔检查由于血液刺激,子宫颈可有明显触痛和举痛,后穹窿可因血液聚集而有饱满感。子宫一般正常大小，一侧可以触到剧烈压痛的包块。内出血严重时，子宫浸于血液之中，可呈现一种漂浮的感觉。
五、诊断
典型病例，根据上述之症状及体征，即可做出诊断。如患者有不育症或有绝育手术、放置宫内避孕器之历史，则应更多考虑宫外孔之可能。腹腔穿刺或经后穹窿穿刺是侦查有无内出血的最简便可靠的方法。特别是后穹窿穿刺，一般出血在100ml左右时即多数可获得阳性结果。穿刺出的液体应为不凝的暗红血液，镜检可见大量陈旧性红细胞，偶然情况下可穿刺出血清样液体，内有小的凝血块，仍可诊断为内出血。必须指出，任何腹腔内出血，均可导致阳性穿刺之结果而非宫外孕所独有。
少数病例病变属于早期，症状不典型，胚胎尚在卵管之中，内出血很少，后穹窿穿刺为阴性，则诊断往往十分困难。需要严密观察症状、体征的变化，并在观察期间，采取其他辅助诊断的措施，其中包括：①B型超声检查：如能在子宫的一侧看到胎囊或胎儿即可诊断为宫外孕，如输卵管内已积聚大量血液或凝血块，则往往掩盖胚胎的影象而混淆淆诊断。②腹腔镜检查：为诊断早期尚未流产或破裂之宫外孕的最直接方法，如能在镜检时看到一侧膨大充血的卵管，并在繖端看到滴血或凝血块则即可确诊；③妊娠试验：只有2/3的病例是阳性结果，应用近代放射免疫法测定hGG，则阳性率可以提高。妊娠试验的结果，仅有参考价值。滴定度高时应多考虑宫内孕，低时则不能用以区别流产和宫外孕，阴性时亦不能排除宫外孕之存在。
六、处理
少数病例，病情缓和，无急性内出血，或患者对手术顾虑很大，可以采取保守疗法。嘱患者卧床休息，严密观察病情变化，同时配合中药辨证施治，活血化瘀和，行气消满，补血补气。在观察期间应随时做好手术之准备。
大多数病例有明显之内出血或休克征象，仍应及时手术治疗。准备手术同时应首先静脉输液，并做好输血准备。血源困难而病程较短者，可以在术中收集腹内积血行自家输血。手术主要为剖腹切除病变卵管，清除腹内积血和血块。如患者渴望生育可尽量保留或部分保留患侧卵管。如对侧卵管有粘连、闭销，亦可同时行整形手术，以增加患者日后受孕之机会。
七、预后
宫外孕伴有急性大量内出血时，如得不到及时处理，患者可迅速陷入严重休克而死亡。因今日诊断及治疗水平比以前大大提高，而手术本身又简单而少创伤，一般病死率甚低。北京协和医院10年中处理253例无一例死亡。
校对：2000/06/20 杨丽华
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