第三节 子宫破裂
子宫破裂按发生时间可分为产前及产间破裂，按其程度可分为完全性及不全性破裂，还可根据破裂的原因分为自发性及创伤性子宫破裂。其发生率在不同国家、地区可有不同，从1/91～1/25000有不同的报道。
一、病因
(一)创伤性 产科使用催产素不当；中、高位产钳，臂牵引助产；宫腔内操作，如内倒转、穿颅术、产钳旋转胎头；肩难产助产；宫底加压分娩，忽略性头盆不称，均可创伤子宫引起破裂。有时放置宫内压导管、刮宫、器械引产、手取胎盘等操作亦可发生子宫破裂。此外，意外事故也可致子宫破裂发生。
(二)自发性 既往子宫手术史，如前次剖宫史、肌瘤剔除史、刮宫史、手取胎盘史等。子宫先天畸形、宫角部妊娠、葡萄胎、绒毛膜上皮癌、植入性胎盘浸蚀子宫，均有发生自发性子宫破裂的可能。巨大、多胎、羊水过多、多产妇亦有发生子宫破裂的报道。
二、病理
产科操作损伤常从阴道撕达宫颈上延至宫体，破裂部位多见于子宫侧方，尤其左侧多见，与子宫右旋，左卵巢静脉引流至左肾静脉，左阔韧带充血有关。梗阻性分娩为时过长，使子宫下段过度拉长、变薄，形成上、下段间的病理收缩环，也是子宫破裂易发生部位。子宫疤痕愈合是纤维母细胞增生，结缔组织的生长过程，与手术缝合的技术及感染的存在有关，疤痕愈合不良(或有血肿形成或组织坏死)，子宫破裂常发生在原疤痕部位。中期引产、死胎引产常在子宫后壁宫骶韧带上方横裂。此外，刮宫、植入性胎盘等常发生于子宫薄弱的部位。破口在子宫浆膜层外为完全性子宫破裂，尚在浆膜层内为不完全性子宫破裂。
三、症状与体征
急腹痛常伴有低血容量性休克是子宫破裂的症状。腹痛可为局限性，亦可为弥温性，可为间断亦可为持续性，取决于内出血量的多少，破裂发生的时间、部位及范围，胎儿及胎盘是否已从子宫进到了腹腔，子宫肌肉的缩复的程度等。疤痕子宫破裂可以很安静，甚至没有任何症状，直至再次剖宫产时才发现，有时伴有腹部隐痛及阴道出血，可发生在产前或产时。创伤性或梗阻分娩的子宫破裂常为锐性撕裂痛。临产时破裂前最痛，可向肩部，心脏周围、下肢等部位放射，宫缩间期子宫也不放松，尽管宫缩很强产程也不进展，疼痛的同时产妇常有烦躁不安、虚弱、苍白、出汗，恶心呕吐、阴道外出血，甚至血尿等症状。在子宫破裂前，产妇感到胎动十分活跃，一旦子宫已完全破裂胎动常常停止，子宫收缩也消失，产妇反而一过性疼痛减轻，但接着是大量内出血的腹膜刺激及出血性休克的症状。
检查产妇时可发现腹部有压痛，尤其是耻骨联合上区，子宫下极形状可不规则，上、下段之间有病理收缩环。随着病程的进展，全腹都可有压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失等腹膜刺激症状。子宫破裂后，胎先露从骨盆入口处消失，游离在上，胎儿部分很易触着，胎心音消失。阴道检查若有阴道、宫颈撕裂，从撕裂的创口向上可触及子宫的破裂处。
产妇有贫血及休克的体征，血压进行性下降、脉快，下段子宫破裂累及膀胱时，尿中可有血或胎粪。
四、辅助诊断
实验室检查Hb进行性下降。B超声检查看不到有完整的羊膜腔，胎儿与宫壁的关系不正常，腹腔内常有游离液体。X线检查可看到胎儿位置异常高，在宫壁之处、腹腔有游离液。就入1%美蓝入膀胱，可发现膀胱损伤。
五、鉴别诊断
(一)胎盘早期剥离 注意病史，早剥时压痛较为乙限，B超常有胎盘后血肿。
(二)急性心肌梗死 子宫破裂有右心前区、左肩放射时，需与其鉴别。可通过EKG及病史，体征来鉴定。
(三)外科急腹症 如肠梗阻、阑尾脓肿等。
(四)阔韧带血肿 有自大腿放射的疼痛，需注意病史及腹部体征。
(五)意外事故 发生车祸时，若有腹腔内出血，循环衰竭需手术探查，除外子宫破裂的可能。
六、处理
(一)纠正低血容量休克 准确地估计病人情况：查血型、配血、输血输液，尽快补充血容量。
1.心血管系统 动脉压、脉搏监测十分重要，一般失血少于20%全血容，病人可代偿好。行中心静脉压测定，一方面可了解失血的情况，另一方面可指导补液量的给予。
2.泌尿系统 应放置导尿管，测量每小时尿量。
3.代谢情况 有无酸中毒发生，作血气分析，注意酸碱状况。
4.注意窒息 放胃管抽空胃内容。
(二)手术治疗 病人情况尚可耐受手术，需开放两个静脉输液系统，迅速补充全血、液体、电解质等，不能使用宫缩剂及宫腔内填塞。麻醉前不用药，局麻相对安全。进入腹腔，迅速探查止血，取出胎盘及胎儿。在止血前可压迫腹主动脉，以减少失血量。不能控制止血时可结扎腹下动脉。注意控查膀胱有无损伤。阔韧带血肿需清除血肿，结扎子宫动脉，注意输尿管及膀胱的损伤。
手术方式的选择要根据病人的情况，医生的经验水平，医院的设备情况，血库的有无及子宫破裂的情况决定。以下情况若条件允许需考虑全子宫切除：撕裂累及膀胱；多处子宫破裂；古典式切口破裂范围广；宫颈及阴道受累。而下段疤痕破裂，或破裂伤口整齐并无感染存在时，为保留今后生育功能，可考虑子宫修补术。介于两者之间的情况，可行部分子宫切除术。不论哪一种术式，很重要的是一定要注意阴道、宫颈的出血，否则解决了腹部的问题，而病人却可能死于阴道出血。
术后均需给广谱抗生素预防或控制感染。
七、并发症
感染可形成盆腔脓肿、膈下脓肿、伤口感染、肺部感染、肺不张、泌尿系感染、泌尿生殖道瘘。罕见子宫破裂出血后发生低纤维蛋白原血症。
八、预后
近年来由于对子宫破裂及时诊断，有效的治疗使产妇的病死率由过去的50%降至目前的5%。疤痕子宫破裂，产妇死亡率低，但膀胱损伤较多见。下段子宫疤痕多临产时破裂，而在剔除肌瘤疤痕可产前破裂(约占40%在36周前破裂)。自发生、创伤性子宫破裂，尤其后者出血多，创伤性子宫破裂需探查阴道、宫颈、子宫，常形成阔韧带血肿，产妇病死率高。
围生儿病死率：疤痕子宫约为15%，自发性破裂约为39%，创伤性破裂为43%。下段子宫破裂围生儿病死率低。即使胎儿分娩时存活，亦常死于早产、窒息、神经系统损伤等。
(乌毓明)
参考文献
[1] Prichard JA,Macdonald PC:Injuries to the birth canal. In Williams Obstetrics 16 th edition.Prichard J A ed Macdonald PC New York,Appleton-Century-Crofts,1980; p 859～891
[2] Herbert WNP,Cefala RC:Management of postpartum Hemorrheage Clinic Obs Gyn.1984;27:139
校对：2000/06/21 杨丽华
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