第三章 各专科病历的书写要点
专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。
呼吸内科病历
1.现病史
(1)起病的时间及缓急。
(2)咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
(3)咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
(4)咯血：量和颜色，持续时间。
(5)呼吸困难：性质、程度及出现的时间。
(6)胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。
(7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’
2.过去史、个人史
有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支)、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
3.体格检查
(1)神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸 。
(2)皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指(趾)。
(3)气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音)。
(4)胸廓检查，肺及心脏的四诊(视、触、叩、听)检查。
(5)有无肝脾肿大。
消化内科病历
1.现病史
(1)食欲情况，有无吞咽困难(发生及持续时间 ，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度)。
(2)腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
(3)恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质 、数量、颜色，和气味。
(4)呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。
(5)腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。
(6)大便 ：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。
(7)有无发热、体重减轻等。
2.过去史、个人史、家庭史
有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。
3.体格检查
(1)皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。
(2)有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。
(3)腹部四诊(视、触、叩、听)检查。
(4)腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚 ，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系 。
(5)肛门指检。
心血管内科病历
1.现病史
(1)胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。
(2)心悸：诱因及时间。
(3)呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。
(4)水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。
(5)有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。
(6)近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。
2.过去史
有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。
3.家族史
有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。
4.体格检查
(1)体重、体位、神志状态，血压(必要时应测四肢血压)，卧位血压与坐位有无区别。
(2)有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等 。
(3)心、肺的四诊(视、触、叩、听)检查。
(4)末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。
(5)有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。
(6)有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾)，皮肤有无环形红斑、皮下结节等 。
泌尿内科病历
1.现病史
(1)水肿：出现的时间、部位及发展顺序 。
(2)腰痛或膀胱区疼痛：程度 、性质、放射部位及与其他症状的关系 。
(3)血尿：同泌尿外科病历。
(4)有无尿量、尿色异常 ，有无排尿困难 、尿频、尿急、尿痛等症状。
(5)有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。
(6)以往用药情况 ：激素(种类、剂型 、剂量、疗程 、疗效)，细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。
2.过去史
有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3.家族史
有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4.体格检查
(1)一般情况：体重、血压(注明体位，必要时测四肢血压)。
(2)皮肤：色泽，有无水肿(部位、程度、可凹性)、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
(3)头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉 有无怒张。
(4)心、肺：心尖搏动位置 ，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。
(5)腹部：肾脏大小(双手合诊)，有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。
(6)其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形 、骨骼压痛等。
血液内科病历
1.现病史
(1)有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。
(2)有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。
(3)有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。
(4)有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。
2.过去史、个人史
患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情況。
3.家族史
有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。
4.体格检查
(1)皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。
(2)皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜 、关节、眼底等有无出血。
(3)口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。
(4)有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。
(5)有无特殊面容及血栓性静脉炎。
代谢与内分泌科病历
1.现病史
(1)有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常 、肢体及关节疼痛。
(2)有无头痛、视力障碍和偏盲。
(3)有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变 。
(4)特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。
2.过去史、个人史
月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。
3.家族史
有无先天性遗传性疾病或类似疾病 。
4.体格检查
(1)身高(必要时测指距和上下节)、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。
(2)淋巴结有无肿大。
(3)皮肤有无黄色瘤 、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。
(4)甲状腺：是否肿大(甲状腺肿大分三度。Ⅰ度：不能看出肿大，但能触及；Ⅱ度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌)，质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。
(5)有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。
(6)胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。
(7)腹部外观和有无肿块。
(8)第二性征状况，外生殖器发育有无异常。
(9)脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。
(10)神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。
传染病科病历
1.现病史
(1)发病日期、诱因及可疑感染史(如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等 )。
(2)有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。
(3)发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。
(4)有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。
(5)有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛，大便性质。
(6)有无抽搐、惊厥、意识改变。
(7)征状出现的顺序。
(8)家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒(HBV)标记物阳性者。
2.过去史
有关的传染病史和预防接种史。
3.体格检查
急性中毒病历
1.现病史
(1)毒物的种类，侵入途径和时间 ，吞服剂量，是否经过相应处理。
(2)发病时间和经过，有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛 、呕吐(呕吐物的性质、气味)、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等，患者衣服有无药渍及气味。
(3)非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染，是否集体发病；有无使用某种药物，药物的剂量和用法；中毒前后心理状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒(药)物容器及其内容物或残留食物等。
(4)生产性中毒应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。
2.体格检查
(1)神志及精神状况，有无特殊表情及表现。
(2)皮肤及口唇的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕迹；有无肌肉抽搐或痉挛；体表温度，有无皮肤出汗或脱水。
(3)血压，瞳孔大小及反应。
(4)呼吸频率、节律、气味，肺部有无湿啰音、哮鸣音；心律和心率。
基本外科病历
1.现病史
(1)外科感染：发病日期、感染部位、病因或诱因(有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等 )，有无红肿热痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热 、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。
(2)损伤：受伤的时间、地点，致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势、着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血(性质和量)及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状；受伤后的治疗经过和效果。
(4)乳腺疾病：肿块的发现日期、生长速度，有无疼痛和发热；乳头有无溢液、出血，其性状和量；乳房的症状与月经的关系；有无服用避孕药和其他雌激素药物史及与乳房肿块的关系；有无肝脏和睾丸疾病史，患病后的检查和治疗情况。
2.体格检查
(1)神志，四肢末梢循环状态(感染、损伤者应详细描写)。
(2)外科感染：感染部位有无肿胀、发红，其范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动，有无肢体功能障碍；感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无捻发音；区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的临床表现。
(3)损伤：部位，伤口形状、大小、深度和污染程度，伤口裸露组织的活力，有无活动出血及异物存留，伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气；受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救清创等处理 。
(4)甲状腺：肿大程度、质地、表面情况、移动度，有无压痛、血管杂音或气管受压征象；颈部淋巴结是否肿大(部位、数目、大小、质地?, http://www.100md.com