8.4 静态食管测压

http://www.100md.com 《胃肠动力检查手册》

8.4 静态食管测压

适应证

· 评价食管动力障碍性疾病

(a)原发性食管动力障碍(贲门失弛缓症，胡桃夹食管，弥漫性食管痉挛，LES高压)

(b)非特异性食管动力障碍

(c)继发性食管动力障碍——硬皮病，糖尿病，慢性特发性假性小肠梗阻(CIIP)

· pH监测前LES 定位(见8.1)

· 抗反流手术前除外食管动力障碍性疾病

· 吞咽困难患者。

禁忌症

插管禁忌者(见7.2)。

仪器(图8.21)

图8.21 静态食管测压仪器。照片中显示Synectics PC Polygraf多
导记录系统，MUI灌注泵，计算机及Synectics PW食管测压分析软件。

· 导管

(a)多道水灌注式测压导管，检测时需液体毛细灌注系统，通常成人食管测压灌注速度为0.5ml/min。因反应速率(>300mm/s)才是最终决定因素，所以实际上真正理想的灌注速度是由灌注通道的内径决定的。每一通道还需外接压力传感器。

或者

(b)内置微型传感器的固态导管。

· 多导记录系统(Polygraf)

· 吞咽监测设备(非必备)

· 呼吸运动传感器(非必备，可记录呼吸时胸廓运动)

· 计算机及分析软件(如食管测压分析软件)

· 打印机

· 附属材料

(a)润滑剂

(b)麻醉剂

(c)棉签

(d)胶布

(e)10～50ml注射器

(f)污物盆

(g)无菌手套

(h)纸巾

(i)带吸管的杯子。

术前准备(患者)

· 术前48小时停服下列药物：

(a)硝酸甘油

(b)钙通道阻滞剂

(c)促动力剂

(d)H₂受体阻滞剂

(e)镇静剂

(f)止痛剂

(g)抗抑郁药物

(h)抗胆碱能药物。

如病情不允许停用一些会影响食管动力的药物(如心脏病人服用硝酸甘油、钙通道阻滞剂等)，分析检查结果时则必须考虑这些药物的影响作用。

· 术前至少禁食6小时以防呕吐及误吸

· 熟知患者病情

(a)病史

(b)症状

(c)用药史

(d)过敏史

· 签署同意书(如医院有此规定)

· 向患者说明检查过程，取得合作，以减轻插管时的不适

· 检查时嘱患者勿谈笑说话，医生要求时才做吞咽动作。

术前准备(仪器)

· 根据操作手册标定测压导管

· 连接测压导管与Polygraf，并使近端通道压力曲线位于计算机屏幕最上方

· 测压系统内如存在气泡，会显著降低反应时间及影响测压结果，因此，术前必需排空压力泵、灌注系统及测压导管内气泡。轻轻敲击压力泵和灌注毛细导管即可排出其内部气泡

· 其它试验(非必需)

(a)阻塞试验，用手指堵住压力通道开口，此时计算机屏幕上的压力曲线迅速上升，正常情况下上升速度应可>300mmHg/s，此法简便，可用来检查检测系统的敏感性

(b)亦可迅速抬高测压导管50cm，计算机屏幕则应显示所有通道压力迅速上升50mmHg。此法亦可检查检测系统的敏感性。

检查步骤

1 患者取直立位，导管润滑后经鼻孔插入(见第7章)。

2 将所有用来测LESP的通道均插入LES正下方的胃内，插管60cm应即可让所有通道进入胃中。

3 患者体位：

(a)进行灌注式测压时，患者应取平卧位，压力换能器位置应调至患者腋中线水平

(b)使用固态导管时患者无需平卧。

4 使用呼吸运动传感器时，将其固定在两侧肋弓最低处，嘱患者正常呼吸，即可检测到呼吸时的肋弓运动。

5 插管后让患者休息片刻(5～10min)适应导管，并观察患者言谈及皮肤颜色，以确认导管位置正确无误。

动力检测

完整的食管动力检测应包括：

· LES压力测定，包括LES松弛率测定

· 食管体部压力测定

· UES压力测定。

LES压力测定

检测以下5项重要指标：

· LES静息压——高压区(HPZ)

· LES总长度

· 腹段LES长度

· 确认LES上端位置——对放置pH电极及其它检测电极有重要意义

· 湿咽后LES松弛。

方法如下：

1 使患者深吸气，以确定测压通道均插入胃中，此时所有通道压力应均升高。否则，继续插入测压导管10cm，直至所有通道均进入胃内(图8.22)

 

图8.22 五条压力通道均在胃内记录到的压力曲线。图示
吸气时五条通道压力均升高。游标为吸气末点。

2 设置基线，如：将胃内平均压力作为参考基线(零位)，并记录至少30秒，检测过程中所有压力变化均以此基线为参考进行计算。基线既可设在胃压力波底部(呼气末压力)，也可设在胃压力波中点处(呼吸中点压力)。

3 进行通过LES的定点牵拉和/或快速牵拉。

4 定点牵拉法为：每15秒向外牵拉测压导管0.5～1.0cm直至所有测压通道均经过LES。牵拉过程中(每次牵拉后)应在电脑屏幕上加以标记，以了解测压通道位置(距鼻腔距离)。如使用视窗(Windows)界面，则可直接点击屏幕上图标进行标记，显示不同检查过程。如：

「牵拉导管」图标：每次外牵导管时点击该图标，即可记录测压通道在食管的位置(至鼻腔距离)；

「干咽」图标：患者干咽时点击该图标；

「LES」图标：测压通道进入LES高压区时点击该图标；

「湿咽」图标：患者咽水时点击该图标。

5 患者吞咽时LES松弛，此会影响LES静息压检测，故嘱患者只有在医生要求时才做吞咽动作。每次再次移动导管之前，应暂停15～20秒，等待吞咽动作完成。检查过程中应在电脑屏幕上标记患者不自主吞咽动作(干咽)。

6 当近端测压通道到达LES下端时，压力曲线随呼吸波动幅度明显增加，如压力持续升高超过胃呼气末压力基线2mmHg以上，则说明测压通道已进入LES(LES远端)。当每个测压通道一进入LES，就在电脑屏幕上加以标记。如测压过程中压力升高不明显，则可在术后资料分析时重新标记(图8.23)。

8.23 定点牵拉法检测LES压力。压力维持高于胃内压力基线时，说明测压通道已
进入LES高压区。红色水平线表示呼气末胃内压基线。游标提示此处为LES下端。 

图8.24 测压导管从胃内外拉至食管时，可检测到LES高压区(HPZ)。

7 外拉测压导管过程中可同时找到RIP(PIP)。测压通道穿过膈肌(从腹段到胸段)，压力随吸气由正变负之处(图8.24和8.25)，此点即RIP。因为LES常位于食管穿过膈肌处，所以RIP即常位于LES内。RIP既可在检测过程中直接标记到电脑屏幕上，亦可于检查后分析时加以标记。

8 测压通道离开LES上端时，压力曲线即降至比胃内压基线低的食管内压基线水平。从压力升至胃内压基线2mmHg以上至降至食管内压这段距离(以cm为单位)，即为LES的长度。

图8.25 定点牵拉法通过LES。RIP出现于吸气时压力由正变负之处。游标处指示RIP。

9 重复定点牵拉检查以便于获得多组LES测压资料。

10 非必要操作：当测压通道位于LES内时，可嘱患者呼气后屏气几秒，如此便可记录到没有呼吸干扰的LES基础压力。此时测到的LES压力即可用来计算呼气末LES静息压力。

11 快速牵拉法：患者屏气，用自动牵拉设备按0.5～1.0cm/s速度持续向外牵拉导管。LES压力分析方法与定点牵拉法相似。

LES定点(或快速)牵拉法检测指标

· LES上端及末端位置

· LES总长度：即上端至末端距离(正常值2.4～5.5cm)

· LES腹段长度：即LES末端至RIP的距离(正常值0.8～5cm)(图8.26)

图8.26 LES总长度及腹段长度可由LES牵拉测压结果计算出来。

LES总长度＝LES末端至鼻腔距离-LES上段至鼻腔距离

(如42-38.5=3.5cm)

LES腹段长度＝LES末端至鼻腔距离-RIP距鼻腔距离

(如42-39=3cm)

· LES压力：测压通道位于LES内所测到的相对于胃内压的压力(呼气末或呼吸中点)称为LES静息压力。计算LES压力时，根据所要检测的呼吸周期中选点不同，采用的方法就不同。而不同的计算方法所得到的LES压力正常值也不同。通常有以下四种方法计算LES压力：

图8.27 呼气末LES最大压力

1 呼气末最大压力(图8.27)

· 除外吞咽后LES松弛

· 将呼气末胃内压力基线作为零位参考，并找出呼气末LES最大压力。随呼吸变化，可见到胃内压力波动。将垂直光标放在波形峰凹点(呼气末胃内压)，即可找到呼气末LES的压力。计算每一个呼吸周期的呼气末LES压力，经比较即很容易找出呼气末LES最大压力。(见图8.27)

· 取多次检测平均值。

2 LES高压区平均压力(图8.28)

· 除外吞咽后LES松驰

· 次胃内吸吸中点压力作为零位参考,找出LES的高压区(HPZ)。计算测压通道位于HPZ时，呼吸中点的LES平均压力

· 取多次检测平均值

· 运用此方法，Castell实验室报道，使用灌注测压导管LES呼吸中点压力正常值为14～34mmHg,而使用固态测压导管正常值则为17～35mmHg。

图8.28 LES高压区平均压力。

3 RIP处呼吸中点LES压力(图8.29)

· 除外吞咽后LES松驰

· 从吸气时压力由上升变为下降之处来确定RIP，将胃内呼吸中点压力基线作为零位参考，得利用游标计算呼吸中点RIP处的LES压力

· 取多次检测平均值

· DeMeester实验室报道，运用此种方法(使用灌注测压导管)，RIP处LES压力正常值为6～26mmHg。

图8.29 RIP处LES压力。

4 呼吸中点LES 压力(图8.30)

· 除外吞咽后LES松驰

· 将胃内呼吸中点压力基线作为零位参考，并确定HPZ，计算HPZ呼吸中点压力。

· 取多次检测平均值(表8.2)。

图8.30 呼吸中点LES压力。

 表8.2  Schuster LES压力正常值。用图经Williams ＆ Wilkins许可，引自Schuster,1993。

由于计算方法及检测方法(测压导管、灌注压力及速度、系统的顺应性及采样频率等)不同，各实验室报道的LES压力正常值略有差异。

LES松驰率测定

测定LES压力后，随即检测LES松驰率，主要检查以下两项重要指标；

· 吞咽运动与LES 松驰的协调性

· LES松驰程度或LES松驰后残余压力。残余压力计算方法为：LES松驰后，LES压力曲线最低段至胃内压基线的压力差。

方法如下：

1 将至少一个压力通道置于胃内用以显示胃内压力基线，另将一个压力通道置于LES高压区。

2 嘱患者做数次(如：10次)湿咽，检测吞咽后的LES松驰(图8.31)。因检测过程中患者常取平卧位，可用10～50ml注射器装满室温水，每次向患者口腔内注入温水5～10ml，之后嘱患者吞咽进行检测。检测过程中两次湿咽间应停顿至少20～30秒，并于每次湿咽时在计算机屏幕上做好标记。

图8.31吞咽时LES松弛。游标指示咽部收缩时LES即开
始松弛，白色水平线表示LES松弛持续时间。  

(a)如吞咽时LES完全松驰，则压力降至接近胃内压基线水平

(b)LES完全性松驰的定义为：松驰率大于90%(残余压低于5mmHg)

(c)松驰百分率计算公式(图8.32)：  

(d)残余压即LES松驰时，至少持续3秒的LES最低压力至胃内压基线的压力差。

食管体部压力测定

食管体部测压的目的是检测食管收缩的力量与持续间期，主要测定以下4项指标：

· 食管蠕动波：包括蠕动传播的方式及速度

· 收缩幅度

· 收缩持续间期

· 每次收缩的波峰数。

图8.32 LES松弛率计算公式。

方法如下：

1 将测压导管远端通道置LES上端上方3cm处(如开始时远端测压通道位于LES内，则缓慢向外牵拉测压导管。当远端测压通道离开LES进入食管体部，测到食管压力基线时，再继续向外牵拉导管3cm)。

2 当所有测压通道均位于食管体部内时，嘱患者深吸气，此时即可见所有通道内压力均下降。

3 测压导管固定于患者鼻部。

4 嘱患者湿咽7～15次，两次湿咽间停顿20～30秒。方法为，用10～50ml注射器装满室温水，每次向患者口腔注入5～10ml温水后，嘱其吞咽，并在电脑屏幕上加以标记。如吞咽频率太快，则下一次吞咽会被抑制，分析资料时会误认为异常，因此两次湿咽间至少停顿20～30秒。

5 嘱患者在两次湿吞间不要咳嗽，谈话，或吞咽。

6 松开测压导管，再向外牵拉7cm(如系多通道测压导管，则无此必要，因为食管近端已在同时被检测)。

表8.3 Schuster食管体部测压正常值(mmHg；均数±SD)。
用图经Williams ＆Wilkins许可，引自Schuster,1993。