8.5 动态食管测压
24小时动态食管测压主要用于研究间歇性胸痛、吞咽困难，及烧心等症状与食管动力改变的关系。
24小时动态测压能获得大量食管运动的资料，与pH检测联合应用，就能更好地研究睡眠、清醒状态及进餐等各种生理情况下食管运动功能的改变。
下列疾病，若行静态食管测压，由于时间所限，较易漏诊；但用24小时动态测压即可解决这一漏诊问题。
适应症
拟诊下列疾病时；
· DES
· 胡桃夹食管
· 非特异性食管动力障碍
以及下列症状时：
· 非心源性胸痛
· 间歇性吞咽困难。
禁忌症
· 插管禁忌者(见第7章)。
仪器
· 动态检测仪——可联合检测pH与动力(图8.51)
· 固态测压导管。动态食管压力测定所用的标准导管共有3个压力传感器，传感器间各相隔5cm,并互成120度角。如需联合进行动力记录及pH检测，导管上还可接1～2个pH电极；或者除固态测压导管之外，再加入一个pH导管(最好使用有内置参考电极的锑电极或ISFET电极)。如需进行LES动力检测，则应使用环形袖套式固态括约肌测压导管。
图8.51 Synectics MicroDigitrapper动态检测仪，接有固态小肠动力检测导管。
· IBM相容性计算机及分析软件
· 打印机
· pH电极定标缓冲液
· 压力感受器定标盒
· 附属材料
(a)润滑剂
(b)麻醉剂
(c)棉签
(d)胶布或pH导管粘贴胶布
(e)10～50ml注射器
(f)污物盆
(g)无菌手套
(h)纸巾
(i)带有吸管的水杯
(j)导电糊(用于有外置参考电极的pH导管)。
术前准备
· 术前48小时应停用下列药物
(a)硝酸甘油
(b)钙通道阻滞剂
(c)促动力剂
(d)镇静剂
(e)止痛剂
(f)抗抑郁药
(g)H2受体阻滞剂
(h)抗胆碱药物
如特殊情况下不能停用影响会食管动力的药物(如：心脏病患者需用硝酸甘油，钙通道阻滞剂)，则应在分析资料时考虑药物的影响。
· 术前24小时停用抗酸剂，质子泵阻滞剂(如奥美拉唑)应停用7天以上
· 可继续服用有助于食管动力测定的药物
· 术前禁食一夜(至少6小时)以防误吸
· 了解病情：
(a)病史
(b)症状
(c)用药史
(d)过敏史
· 向患者说明检查过程，取得合作，以减轻不适感
· 签署同意书(如医院有此规定)。
检查过程
日常活动
· 正常活动
· 携带仪器时禁止沐浴。
饮食
· 患者可进正常饮食。大多数实验室无饮食限制，以使检查更符合生理情况
· 如需提高实验精度，请注意下列事项：
(a)坐位进餐，进餐时间控制在30min以内，两餐间隔至少4小时，以免进食过久导致吞咽运动过多
(b)禁食口香糖
(c)禁食增加胃食管反流及食管内酸度的食品，如：碳酸饮料、茶、咖啡、酒精、果汁、番茄及糖果等
· 检查过程中禁用抑酸药、泻药、抗酸药及非甾体类抗炎药物
· 多数实验室禁止吸咽，如果病人吸咽，需在日记中注明。
记事键
如果动态压力和pH监测仪上有记事键，则教会患者使用。记事键是用来标记检测过程中出现的不同事件和时间段。部分记事键功能说明如下：
胸部症状，如烧心/胸痛
进餐：餐前及餐后均需标记
平卧：记录开始及结束时间
可用来记录其它事件，如喛气、呃逆、呕吐、咳嗽及抽烟等。
日记
检查过程中嘱患者随时在检查日记上记录进餐、睡眠及各种症状起始时间，告知患者利用监测仪上显示的时间。
检查步骤
1 根据操作手册进行仪器定标(pH及压力)。
2 更换新电泳。
3 患者取坐位经鼻腔插管(见第7章)。如需同时插入两根检测导管(一根pH，一根压力)，可先插入一根导管，再经同侧鼻腔插入另一导管。
4 将测压感受器及pH电极均插至胃内(或只用测压感受器)，插管深度约60cm。缓慢向外牵拉测压导管，使测压感受器分别置于LES上端上方3、8及13cm处。LES位置可在术前用压力测定方法，或在术中用特殊仪器确定。后者需使用同步显示接口将记录仪与计算机连接，这样在计算机屏幕上即可显示实时压力曲线。如果只使用一根单独的pH电极，则尽量经鼻腔，将pH电极插入胃中，并通过观察pH值以确定导管是否在胃中(pH1-3)。将远端pH电极向外牵拉，并放置在已确认的LES上端上方5cm处。
5 每次用注射器向患者口腔内注入室温水5ml，嘱患者吞咽5次(湿咽)，两次吞咽间隔30秒，以证实所有压力感受器均位于食管体内。
6 一旦导管进入正确位置，将导管粘贴在鼻上，再将导管经面部、颊部，绕过耳后，于下半颈部固定。用胶布粘贴多处确定固定。如使用两根导管，则将其粘贴固定在一起。
7 如pH导管有外置参考电极，则将参考电极置于受运动影响最小的部位(如胸部)，并在参考电极连线打圈，用胶布固定，且在参考电极与皮肤间加入导电糊(图8.52)。
8 检测前让患者适应导管5～10min。
图8.52 pH及动力联合检测导管置入位置
9 如使用了同步显示接口，先将其与计算机分开，再将导管接口固定在记录仪上。
10 可在实验室中即开始检测，或指导患者如何自行在家中开始检测。
11 嘱患者记录日记。如遇特殊情况，及时与医生或护士联系(如导管脱落等)。
12 患者次日返回实验室，先检查导管位置再拔出导管。一例食管pH及动力联合检测，如图8.53。
(a)
(b)
(c)
图8.53 一例43岁男性，胸痛2年患者，食管pH及动力联合检测图。(a)检查开始时(正常)，第1及第2通道为pH电极(末端电极在LES上端上方5cm处)，食管体内有3个压力感受器，各间隔5cm。(b)患者胸痛时，检查发现长时间胃食管反流及食管动力异常，其表现为高幅不规则吞咽蠕动。(c)长时间食管酸暴露可诱发食管异常蠕动。
术后注意事项
· 患者恢复术前日常活动和饮食，继续服用术前停用的药物
· 将记录仪内的资料输入计算机
· 根据导管使用手册和医院的规定，清洗并消毒导管。
资料分析
24小时食管动力检测可获得大量资料，人工分析较费时，现常用自动分析软件，主要分析以下4种收缩波：
传导性收缩。其收缩一次，从上一感受器传至相距5cm处的下一感受器的时间为0.25～7.0秒。
同步性收缩。其收缩一次，从上一感受器传至相距5cm处的下一感受器的时间少于0.25秒。
孤立性收缩。其收缩波仅能在一个感受器上检测到。
逆行性收缩。收缩波呈逆向性传导(从末端感受器向上端感受器传导)。其收缩一次，从上一感受传至相距5cm处的下一感受时间为-0.25～-1.0秒。
虽然上述4种收缩波都可于正常人中检测到，但正常人以传导性收缩最常见。
自动分析软件可将上述4种收缩波总结成表格，并可分析进餐、平卧(包括睡眠)、餐后及空腹各时间段内各收缩波的特征(幅度、持续时间、压力波下面积及传播速度)。
症状相关性。检测过程中，患者可利用记录仪上记事键记录各种症状，术后分析这些症状与食管动力异常及食管内pH<4的关系，以证实这些症状是否由食管动力障碍或胃食管反流病引起。
食管动力障碍性疾病动态食管测压表现见2.4。
校对、排版/2000/05/18/马海茸
, 百拇医药