8.10 肛门直肠测压
适应症
· 便秘
· 大便失禁
· 药物、手术、或生物反馈治疗前的评价
· 术前、术后评价。
仪器
· 测压导管有：(i)小气囊肛门直肠测压导管(距导管远端1cm有一灌注通道，用于测定直肠内压力。导管上连有三个乳胶气囊，顶端气囊用于充盈直肠，另两个气囊用于测定肛管压力)；(ii)标准灌注式导管，导管顶端连一气囊，用于充盈直肠，其上方7cm有4～8个放射状排列的通道，每两通道间成45～90°角；(iii)固态测压导管，顶端连一气囊及4个压力通道，用于充盈直肠检查；(iv)向量容积检测导管，距导管顶端5cm处有6～8个放射状排列的压力通道，每两通道间成45/60°角。(图8.75)
· 多导记录定仪(Polygraf)
· 灌注系统。外接压力传感器(用固态导管时不需要)
· IBM兼容性计算机
· 肛门直肠测压分析软件
图8.75 不同类型肛门直肠测压导管。从左到右依次为：小气囊导管(Marquat)；水灌注肛
门直肠测压导管(Zinetics)；固态4维肛门直肠测压导管；水灌注式向量容积导管(Zinetics)。
· 用Polygraf进行肛门直肠测压时，使用其特制导管可同时进行内脏刺激器/电子气压泵检测
· 可同时进行测压、肌电图(EMG)及电视监视排粪造影，以研究排便动力学
· 附属材料：
(a)润滑油
(b)4×4纱布
(c)手套
(d)60或100ml空针
(e)治疗中
(f)三通阀
(g)便盆。
术前准备
· 详细询问病史，包括症状(便秘，尿或大便失禁，会阴痛或腹痛)，过敏史，治疗史(肛门手术)，骨盆创伤史
· 签署同意书(如医院有此规定)
· 严重便秘患者，术前可清洁灌肠，其他患者无需特殊处理
· 术前排空尿液及粪便
· 无需麻醉
· 向患者详细说明检查全过程，取得合作，减轻不适
· 术前按使用手册校正机器。
检查步骤
肛门直肠测压主要检测以下6个指标：
· 最大自主性收缩压——反映肛门外括约肌及耻骨直肠肌功能
· 排便压力
· 静息压力
· 直肠扩张引起的肛门内括约肌抑制性反射(RAIR)
· 直肠容量感觉阈值，包括引起感觉的最小容量及最大耐受容量阈值
· 排便动力
其他指标：
· 括约肌长度
· 肛管容积向量分析。
具体方法：
1 患者左侧曲膝卧位。左侧臀部下置一便盆。
2 测压导管经润滑剂润滑后经肛门插入。不同导管放置位置不同。小气囊肛门直肠测压导管以上端气囊(肛门外括约肌气囊)刚进入肛管为准(图8.76)。灌注式或固态导管则应插入肛门6cm。
3 检测前休息2～10分钟，以便患者适应导管。
4 以直肠和/或肛管内压做基线进行检测；这点很重要，因为以后的检测将以此为根据。检测过程中请注意超慢波和自发性慢波收缩或松弛是否存在，标记出患者移动、体位或交谈所导致的误差。肛门括约肌静息压测定，可于检查开始时或结束前患者最放松时进行。
图8.76 肛门直肠测压小气囊导管放置位置。
用小气囊导管进行肛门直肠测压方法
1 最大自主性收缩压
嘱患者用力收缩肛门(屏大便动作)10～20秒。正常情况下肛门外括约肌应可收缩并持续至少3～5秒，如小于3秒，则为异常。30秒后再重复检查一次。检查过程中注意患者腿部移动、转动骨盆及抬高臀部所致误差。
2 排便压力
嘱患者做用力推/缩的排便模拟动作，此时，肛门外括约肌松弛，30秒后重复检查1～2次。很多实验室发现，如果患者感到困窘，会导致排便时较难检测到肛门外括约肌松弛，因此该检测不是必备的。
3 静息压
患者完全放松20～30秒时所测到的压力。
4 咳嗽时括约肌压力变化
如需观察由于腹压增高引起的外括约肌反射性收缩，让患者做1～2次咳嗽，每次间隔20秒以上。
5 直肠肛门抑制性反射(RAIR)
该反射又称为直肠括约肌反射，常由直肠充盈诱发。检查时可测出引起直肠内括约肌松弛的最小直肠容量。
按每次增加10ml梯度向直肠气囊内注入气体或室温水。3～5秒内应注完，然后吸出气体或水。
照此法重复注入，每次增加10ml至出现RAIR。正常实验顺序为10、20、30、40、50ml，到50ml应该即足以引出RAIR。但巨直肠患者，可能需要更大容量。
每次充盈直肠气囊后，不论有无RAIR或患者有无感觉，均应加以记录。
正常情况下直肠充盈50ml时，肛门内括约肌就会松弛(压力下降10～15mmHg)。
6 直肠容量感觉阈值
检测患者直肠牵张的最初感觉容量及最大耐受容量(二者有区别)。
5秒钟内向直肠气囊内注入10ml室温水，20秒后询问患者有无感觉，及感觉性质。
逐次增加直肠内气囊容积，两次注水间隔20秒。
患者对容量刺激的感觉分为4级：0级=无感觉，1级=初始感觉，2级=持续性感觉，3级=最大耐受感觉。
用幅射状灌注式或固态导管进行肛门直肠测压
1 用规则辐射状灌注式或固态导管进行肛门直肠测压时(而不用小气囊导管)，先将导管插入肛门6cm，再用分段外拉法，每次外拉导管1cm(即检测插入深度为6、5、4、3、2、1cm处的压力)，重复进行上述第一、二、三种方法(肛门括约肌最大自主性收缩压力，排便压力及静息压力)。
2 肛门括约肌最大自主收缩压力、排便压力及静息压力检测完毕，重新将导管插入肛门内2～3cm处，继续检测RAIR及直肠对容量刺激的感觉(参见小气囊肛门直肠测压导管法第5、6项，第239-40页)。
其它指标
1 括约肌长度
使用灌注式或固态导管进行肛门直肠测压时，可用定点牵拉法，即每分钟外拉导管0.5～1.0cm检测；或用自动牵拉装置按0.5～1.0cm/s速度快速外拉导管。检测到的高压区长度，即为括约肌长度。
2 肛管向量容积分析(图8.77)
肛管向量容积分析，可检测到肛门括约肌压力三维立体构象，从而得知肛门括约肌压力有无缺损及不对称。检测时需用专用导管，导管上有6～8个压力通道，位于同一平面呈放射状排列，即所谓的「向量容积导管」。
检测方法可用定点牵拉法或快速牵拉法(使用自动牵拉装置)。
3 排便动力检测
检测方法如下：
· 评价肛门内、外括约肌综合作用所产生的肛门压力、肌电图(EMG)、以及排便时腹压增加影响直肠内压的情形。
(a)将EMG探头置于直肠内，经其中央通道插入压力导管。若使用体表电极检测EMG，两个检测电极应置于外括约肌相应体表，另一电极置于臀部(图8.78及图8.79)。
(b)患者平卧位，检测时嘱患者随机地做排便和自主收缩动作
图8.77 肛管向量容积分析。
图8.78 置入直肠的Dantec EMG探头。
图8.79 EMG体表电极放置位置。
(c)正常情况下，排便时肛门外括约肌EMG下降，肛管压力降低(图8.80)。
· 检测排出直肠内气囊的能力，正常情况下，受检者坐位可忍住直肠内水充盈150ml的球囊，然后将其排出。
· 使用同步数码显影系统，可同时显示排便时EMG、括约肌压力及排粪造影图像(图8.81)。
图8.80 一例健康人排便时肛管压力、直肠内压力及肛门外EMG改变。图示
排便时直肠压力升高，肛管压力变化不显著，EMG活动降低。
图8.81 同步数码显影系统(同时显示排粪造影及动力检查)。
术后注意事项
· 拔出导管
· 取下EMG电极、使用过的EMG探头或体表电极
· 患者更衣后离开检查室
· 患者恢复日常生活
· 记录检查中所见
· 回顾检查资料，如果需要，书写报告并打印
· 根据导管使用手册和医院规定，清洁、消毒检测导管。
资料分析
正常RAIR如图8.82所示。
图8.82 直肠气囊充盈引出的正常RAIR(引自Smith LE所著Practical
Guide to Anorectal Testing, 已获Waverly International许可)。
肛门直肠测压异常所见(图8.83和图8.84)
糖尿病
· 直肠敏感性降低
· 自发性肛门括约肌松弛增加。
(a)
(b)
图8.83 肛门直肠测压显示排便时直肠肛管的压力变化及肛门外括约肌的EMG活动：(a)正
常人，(b)盆底痉挛综合征患者。图示(b)排便时肛管压力及肛门外括约肌EMG的矛盾性增加。
老年性便秘
· 肛管静息压力降低。
· 最大收缩压力下降。
临床检测方法
肛门直肠测压报告
患者姓名： 示范患者
病案号＃： 123 45 6789
指导大夫： Michaels,J 大夫： Jones,D
检测日期： 1996-04-16 助手：
资料分析及检查方法
检测导管为顶部带气囊的灌注式测压导管，气囊下方7cm处有4个辐射状压力通道(开口于同一平面各呈90º角)。检测时将导管测压通道插入肛门内6cm，每次赂外牵拉1cm，分别检测静息压及最大收缩压力，可利用导管顶端气囊检查直肠对容量的感觉。
直肠感觉阈值
| 导管深度 | 右侧 | 前壁 | 左侧 | 后壁 | HPZ |
| 6 | 5.2 | 11.8 | 12.4 | 7.0 | |
| 5 | 4.9 | 11.4 | 12.9 | 6.8 | |
| 4 | 22.8 | 30.8 | 32.4 | 35.1 | |
| 3 | 28.6 | 13.6 | 19.9 | 29.3 | |
| 2 | 22.3 | 14.7 | 14.1 | 9.5 | |
| 1 | 9.2 | 70.6 | 50.2 | 18.2 | × |
收缩时压力增加值
| 导管深度 | 右侧 | 前壁 | 左侧 | 后壁 | HPZ |
| 6 | 0.0 | 0.0 | 22.7 | 18.1 | |
| 5 | 35.7 | 41.4 | 47.4 | 25.4 | |
| 4 | 20.2 | 23.3 | 49.3 | 31.2 | |
| 3 | 93.6 | 81.6 | 49.3 | 44.3 | × |
| 2 | 62.1 | 92.5 | 55.8 | 42.7 | × |
| 1 | 52.4 | 86.5 | 149.8 | 91.6 | × |
|
签名：_________________________ PW-version 1.11 Anorectal Manometry-version 1.0 Copyright:1995-96,Synectics Medical AB Michaels,J.123 45 6789 图8.84 单页肛门直肠测压报告(Synectics PW肛门直肠测压分析软件)。 盆底痉挛综合征(图8.83) · 排便时，肛门外括约肌和/或耻骨直肠肌矛盾性收缩 · 引起排便的直肠容量阈值不正常增高。 值得一提的是，正常人情绪紧张时亦可出现盆底痉挛综合征。 大便失禁 多种原因均可致大便失禁(参见5.4)。肛门直肠测压可见如下异常表现： · 静息压力降低 · 最大收缩压力下降 · 直肠最大耐受容量减小 · 较小直肠容积即可引出RAIR · 直肠受牵张或腹压增加(咳嗽)时，肛门外括约肌反射性收缩消失 · 肛管反应性降低。 单页肛门直肠测压报告请见图8.84。 校对、排版/2000/05/19/马海茸 , http://www.100md.com |