第一节 急性意识障碍
acute disturbance of consicousness
急性意识障碍主要是对周围环境的意识障碍，系由急性全身性疾病所致。一般分为意识水平的减低、意识内容的改变及意识范围的缩小三种类型。现将不同的急性意识障碍的发生机理、病因、基本概念及鉴别诊断的、分述如下。
【病因和机理】 巴甫洛夫派认为意识障碍是由于大脑皮层抑制过程的扩散，是一种保护性抑制过程。由于大脑皮质抑制过程扩散的深度和广度不同，而出现不同意识障碍。当抑制赛程扩散到整个大脑两半球皮质脑干时，则出现昏睡和昏迷。朦胧状态主要是由于第二信号系统位于时相状态，在第二信号系统的影响下，使第一信号系统的活动被释放出来，并受到皮质下部情感活动的支配，因此症状应是杂乱无章的性质。梦行状态是白天最强烈的一些刺激在大脑皮质抑制较浅的背景上仍处于活动状态。谵妄状态是由于大脑皮质的抑制过程不深，且抑制过程扩散到运动区最少，但第二信号系统被抑制,使第一信号系统及皮质下的活动相对占优势所致。精神错乱状态则可能是由于大脑皮质神经细胞活动极度降低，致使高级神经活动的基本过程减弱及衰竭，两个信号系统相互作用严重失调，同时无条件反射也发生了严重障碍的结果。由于大脑皮质下兴奋占优势，这种兴奋对大脑皮质产生负诱现象，也可能由于大脑皮质存在病理性惰性兴奋灶所致。
潘菲尔德指出，意识与网状结构及大脑皮质关系十分密切，觉醒状态主要与网状结构有关，意识内容与大脑皮质有关。他认为特异性投射系统即各种感觉的传入通路，在脑干有侧支进入网状结构，后经非特异性或弥散性投射系统，由丘脑弥散性投射到大脑皮层，这些神经传入冲动维持着大脑皮质的清醒状态(又称上行激活系统)。另一部分为上行抑制系统，该系统对大脑皮质有抑制作用。在上行激活系统及上行抑制系统的共同作用下，使大脑皮层处于一种适宜的兴奋状态。人们只有在大脑皮质处于适宜的兴奋状态下，才能正确认识外界客观事物和自身各种精神活动。如果将脑干切除或脑干受损使网状结构受到损害就会出现意识丧失，大块大脑皮质切除后却不一定出现意识丧失。总之，大脑皮质依靠网状结构上行激活系统维持其清醒状态，才能进行各种精神活动，而意识内容则是大脑皮质的整体功能，是人类特有的高级神经活动。
产生意识障碍的病因多种多样，常由全身各种疾病所致，要想完全描述清楚也是十分困难的，但概括起来大致可分为几种：
1.全身各种躯体疾病：如肝脏疾病、肾脏疾病、肺部疾病、心脏疾病、内分泌疾病及各种原因所致的水与电解质紊乱等。
2.感染中毒性疾病：如败血病、伤寒、中毒性痢疾及各种药物中毒及一氧化碳中毒等。
3.脑器质性疾病：如颅脑外伤、颅脑肿瘤、脑寄生虫病、脑变性疾病、脑血管疾病、癫痫发作等。
4.急性发作的各种功能性疾病：如急性心因性反应、癔症、急性精神分裂症及情感性障碍等。
【临床表现】
1.嗜睡状态：意识清晰度轻微降低，以各种心理过程的反应迟钝为特征。在安静的环境下，病人常处于嗜睡状态，对轻微刺激可能没反应，但对其痛觉反应仍保持，有回避动作。病人情感反应淡漠，对外界事物漠不关心，注意涣散，定向力较差。虽能与人交谈，但言语缓慢、简单，计算困难、记忆力减低。尚能做一些简单动作，亦可被唤醒，但刺激一消失即又复入睡。此时吞咽、瞳孔、角膜反射均存在。意识恢复后则对当时情况记忆模糊、片断。
2.混浊状态：意识清晰度显著降低，精神活动极为缓慢，对外界刺激阈显著增高，除强烈刺激外，很难引起反应。思维活动十分缓慢，再三向病人提问只能获得极简单的反应或回答不出来。病人表情呆滞，反应迟钝，注意难以集中，记忆和理解十分困难。吞咽、角膜和对光反向尚存在，但可出现伸舌、舔唇、强握、吸吮等原始动作。意识障碍消退后则大部分遗忘。
3.昏睡状态：又称浅昏迷。意识并未完全丧失，但意识清晰度降低较以上二者深，周围及自我定向力全部受损。对一般刺激如呼喊或移动病人肢体不能引起反应。用针刺病人皮肤可出现防御反射，用手指压迫眶上缘内侧可出现面部肌肉的运动。病人无主动行为，卧床、生活完全不能自理，二便失禁，思维及言语功能消失，无认知和记忆活动。深反射亢进或出现病理反射。可出现不自主运动、震颤。角膜及睫毛反射减弱，但对光反射仍保存。意识恢复后呈顺行性遗忘。
4.昏迷状态：意识完全丧失。注意、记忆、思维及语言功能消失，对任何刺激都无反应，无自主运动。生理反射如压眶、角膜、对光、睫毛等反射极度减弱或消失，可出现病理反射。意识一旦恢复，昏迷过程则全遗忘。
5.朦胧状态：不仅意识清晰程度降低，而且意识范围缩小或狭窄。病人的活动集中较狭窄的范围内，对一定范围内的各种刺激能够感知，并能作出正确的反应，能完成某种连续的行动，但对一定范围以外的事物则感知、判断较为困难，甚至难以给予正确的评价或构成歪曲印象。此类病人有定向障碍。在朦胧状态的基础上可出现片断的幻觉、错觉及妄想，以及在幻觉、妄想的支配下出现精神运动性兴奋和冲动行为而危及周围人或自身安全。意识朦胧状态可突然发生，突然终止，持续时间为数分钟、数小时或数天。发作过后常可进入深度睡眠状态。当意识恢复后对病中体验可有部分或全部遗忘。
6.漫游性自动症：这是一种特殊形式的意识范围狭窄性发作。病人在意识障碍中常出现一些无目的的、且与当时处境极不相适应的、甚至毫无意义的复杂的动作或行为，如刻板地进行开门、关门动作，或在室内外无目的地进行徘徊等。此症状都是突然发生，突然消失。清醒后记忆丧失。
7.谵妄状态：属以意识内容改变为主的意识障碍。不仅意识清晰度明显降低，同时产生大量的错觉和幻觉。幻觉以生动、丰富、逼真、形象的视幻觉为主，语言性幻听较少见。病人在感知障碍的影响下，常出现恐怖、紧张的情绪反应，呈现不协调的精神运动性兴奋，病人出现逃跑、冲动、伤人损物或自伤行为。病人的判断及指向性思维受损，可出现思维不连贯及片断的被害妄想，有的少语、喊叫或自言自语。周围定向障碍，自我定向尚保存。意识障碍日轻夜重，呈波动性。一般保持数小时至数月不等。意识恢复后病人对病中经历常部分或全部遗忘。
8.精神错乱状态：怀谵妄状态基本相同，亦属意识内容的障碍，但较谵妄状态为重，病人的周围意识和自我意识的丧失。思维极度不连贯，喃喃自语，可有片断的纪觉和妄想。情感表现茫然、迟钝、恐怖、焦虑。行为兴奋不安，乱动，做一些杂乱无章无目的的小动作。一般持续数日、数周或更长。亦见有昼轻夜重之特点。意识恢复后全部遗忘。
9.梦幻状态：是在意识清晰度降低的同时，出现以假性幻觉为主的错觉、幻觉与妄想性质的幻想性体验，病人似乎处于梦境之中，这些体验往往与其他想象性体验相结合。这种梦境的内容多反映现实生活的某些片断，病人经常沉溺于幻觉的体验之中，与外在周围环境失去联系，百自我定向一般不受损害。病人既参与梦纪状态的体验，但又往往以旁观者的身份出现。此种状态可持续数周至数月之久。
【鉴别诊断】
一.脑器质性疾病
(一)颅内感染所致的急性意识障碍(acute disturbance of consicousness following intracranial pgogenic infection)中枢神经系统感染(包括病毒、细菌、寄生虫等)常表现为不同程度的发热、头痛及不同程度的意识障碍，同时伴有神经系统体征及实验室和各种特殊检查的阳性发现。
1.散发性脑炎：出现意识障碍者约占90%左右，部分病人以意识障碍为首先症状，但也可出现于其他症状之后。意识障碍多为嗜睡、混浊、朦胧、谵妄及精神错乱状态，重则可达昏迷状态。意识障碍早期多呈波动性，随着病情的加重，可呈持续性。本病的特点为：①多有明确感染史，呈急性或亚急性起病。②不同病期可出现不同程度的神经系统症状和体征，如癫痫发作，视乳头水肿及他颅神经损害，肌张力增高，腱反射亢进及病理反射，多汗、二便失禁等锥外系统症状。③EEG多呈弥漫性异常。④血和脑脊液可分离出腺病毒。
2.流行性乙型脑炎：初期除高烧、头痛、恶心、呕吐外常表现倦怠及嗜睡。在极期意识障碍可出现嗜睡，昏睡至昏迷。本病特点：①发生在夏秋流行季节。②以高热、意识障碍、头痛、恶心、呕吐、抽搐及各种神经系统阳性体征为其特征。③血清学检查补体结合试验、血凝集试验及免疫荧光检测特异性LgM抗体阳性可作出诊断。
3.流行性甲型脑炎：急性期以意识障碍最多见，其中以谵妄状态为多见，同时伴有幻觉妄想及精神运动性兴奋。其次，嗜睡为其特征性症状，看上去象是在正常睡眠，但唤醒后转即又复入睡，有的病人白天嗜睡但夜间失眠，同时伴语言增多。此种嗜睡状态可持续数周。本病特点为：①多发病于24月份，儿童及青少年多见。②早期可出现头痛、无力、全身不适，低热及咽喉部炎症。③早期即可出现以嗜睡和眼肌麻痹为特征的临床表现。④急性期植物神经障碍如皮肤及唾液分泌过多，多汗等显著，晚期帕金森氏综合征多见。⑤脑脊液压力呈轻至中重增高，细胞数稍增高，主要为淋巴及蛋白轻度增加。
4.结核性脑膜炎：意识模糊常是第一个有意义的症状，至中期意识障碍逐渐加重，表现嗜睡、定向障碍、接触困难，病人时常独处，易入睡，叫醒后则出现躁动不安。随着病情加重，可出现谵妄状态，伴有生动的幻觉及片断的妄想。晚期则可出现昏迷以致死亡。本病的特点为：①早期可有低热、盗汗、无力、食欲减退等中毒症状。②情感淡漠、无欲、易激惹。③有颅外结核灶。④有典型的脑膜刺激征以及其他神经系统阳性体征。⑤脑脊液压力增高，多混浊，细胞以单核增多为主，糖和氯化物均降低，脑脊液中可查出结核杆菌。⑥CT检查可见有脑积水及局灶性梗塞。
5.化脓性脑膜炎：是由各种化脓菌的致急性脑膜炎症，除有高热、头痛、呕吐及脑膜刺激症状外，常呈现不同程度的意识障碍，轻者倦怠，嗜睡，重者可出现混浊、昏睡、谵妄以致昏迷。可伴有各种幻觉、精神运动性兴奋，易怒，呆滞及抑郁等表现。本病特点淡：①可由各种感染灶引起。②可有高热、剧烈头痛、呕吐及脑膜刺激症状。③可有颈项强直，克氏征阳性及其他神经系统体征。④血象白细胞增高，以中性增多为主；脑脊液压力增高，外观混浊，因细菌不同呈现不同颜色，白细胞增多，蛋白含量增高，糖及氯化物减少，可查至致病菌。
6.脑囊虫病：常有不同程度的意识障碍，有癫痫发作的病例可出现意识朦胧状态，颅压增高者可表现嗜睡、昏睡和谵妄状态，多伴有精神运动性兴奋，可有片断的幻觉、妄想出现。该病的特点：①有流行病史，皮下或肌肉有囊虫结节。②脑部CT检查可显示囊虫寄生部位及数目。③EEG检查可呈现非特异性局灶性或灶性慢波活动。④血清或脑脊液检测特异性IgM抗体阳性。
(二)颅脑外伤及脑肿瘤(craniocerebral trauma and cerebroma)
1.颅脑外伤：脑震荡时，可出现一过性的意识丧失，历时数秒至数十分钟不等。病人感知模糊，定向障碍，理解迟钝，思维困难，行动缓慢，不知自己已经受伤。严重的脑震荡和脑挫裂伤病人可能出现嗜睡、混浊状态，重则出现昏迷，表现面色苍白或发绀，脉搏缓慢，亦可发生恶心呕吐，昏迷时间与外伤的程度有关。部分颅脑外伤病人当初期症状过后，出现外伤性意识朦胧状态，病人不但表现意识清晰度明显降低，而且意识范围变得狭窄。有定向障碍，在一定范围内可进行一些简单或较复杂的但无目的的活动。在病理体验下出现逃跑，攻击等冲动行为，历时数小时至数日不等，事后往往遗忘。严重颅脑外伤病人摆脱昏迷状态后，又可立即进入外伤性谵妄状态，表现意识清晰度严重降低，表情紧张恐怖、异常兴奋、躁动不安、思维不连贯、言语零乱、动作简单而杂乱，可能有冲动、伤人、损物、逃跑等行为障碍。常伴有生动、恐怖性视幻觉，片断的妄想及严重的定向障碍，上述表现以晚间尤为显著。一般持续数日至十数日，当意识恢复后，对病中经过全部遗忘。本病的特点为：①有明确的颅脑外伤史。②颅脑外伤后呈现不同程度的意识障碍。③躯体及神经系统检查可有阳性体征发现④CT及EEG检查可发现颅脑病变的部位和性质。⑤严重的颅脑损伤留有智能障碍、人格改变及癫痫发作等后遗症。
2.颅脑肿瘤：可因肿瘤部位、性质及生长的速度不同而表现不同程度的意识障碍。急性发展的脑肿瘤，随着肿瘤的迅速增长和颅内压的增高，表现反应迟钝、意识模糊、情感淡漠、嗜睡、注意力不集中等，严重时出现意识混浊直至昏迷。其中以额叶、胼胝休、垂体和间脑肿瘤引起嗜睡状态者为多。间脑肿瘤以嗜睡状态为其特征，其嗜睡常呈发作性不可抗拒的睡眠状态，发作时可伴有短暂的肢体无力，可在病人大哭或情绪波动时所诱发。除嗜睡状态外，常伴有发作性意识障碍或意识丧失，这种意识障碍发作时出现肌肉过度强直，头向后仰等。聂叶肿瘤时常以钩回发作为其特点，发作前常有味及嗅幻觉为先兆。尔后意识模糊，常有梦境般的体验，并有舔舌，吮唇等自动动作。颅脑肿瘤的特点为：①具有颅压增高的症状：头痛、呕吐、视乳头水肿。②具有神经系统定位阳性体征。③有意识障碍和其他精神症状。④脑脊液、脑电图和CT检查可确定肿瘤的部位和性质。
(三)脑血管疾病(cerebrovcular disease)
1.高血压脑病:可出现意识障碍，于夜间突然发作。轻者表现意识模糊或嗜睡，重者可出现意识朦胧状态、谵妄状态或精神错乱状态，亦可能很快进入昏迷状态。本病的特点为：①在原有高血压的基础上舒张压突然超过18.7Kpa。②起病急骤，常常有头痛、呕吐及癫痫发作等。③可有视乳头水肿及其他不恒定的神经系统体征。④脱水或降压治疗症状缓解。
2.脑动脉硬化：病人如表现卒中发作则可出现意识障碍，主要表现为朦胧状态，谵状态或精神错乱状态。此时，病人定向力丧失，出现兴奋躁动，也可出现片断的幻觉、妄想以及自伤或伤人等冲动行为。此种状态一般持续时间较短，事后部分或全部遗忘。本病的特点为：①发病年龄在40～50岁以后，且有脑动脉硬化史。②有眼底动脉和全身动脉硬化体征。③血液检查发现血胆固醇、血指增高。④长期有神经衰弱综合征表现或性格改变。
3.蛛网膜下腔出血：多出现较严重的急性意识障碍。轻者出现意识模糊、情绪易激惹、嗜睡状态，重者迅速出现昏迷状态。本病特点：①起病突然，常可在用力或在情绪波动时诱发起病。②起病时可出现剧烈头痛伴恶心、呕吐。③有颈项强直，眼底检查有玻璃体出血，部分病人有视乳头水肿。④早期腰穿可见有血性脑脊液、压力增高，36～48小时后脑脊液变为黄色。⑤脑血管造影可发现有动脉瘤等原因。
4.多发性脑梗塞：在高血压及脑动脉硬化的基础上发生，部分病人常出现嗜睡状态，木僵状态、意识混浊及昏迷状态，特别是脑干梗塞病人更容易出现嗜睡或昏迷状态。本病特点：①多见50～60岁以上的高血压及脑动脉硬化病人。②多发于夜间。③有反复发作史，病情具有波动性。④伴有肢体瘫痪、失语、复视等神经系统症状和体征。⑤CT检查可发现局部低密度区。
(四)癫痫(epiepsy)癫痫是一种突然而短暂的阵发性脑神经细胞高频率放电所致的大脑机能障碍。临床表现主要是意识障碍和抽搐发作。癫痫发作可表现不同形式的急性意识障碍。现将常见几种形式的意识障碍叙述如下：
1.癫痫大发作:部分病人在癫痫发作先兆期以后出现，大部分在无任何先兆的情况下意识突然丧失，呈现昏迷状态，跌倒在地，继之全身肌肉持续收缩，头向后仰，牙关紧闭，肢体强直，尔后进入肌阵挛期，在强直至阵挛期病人瞳孔散大，对光反射消失，血压升高，心率变快，呼吸停止，口唇或面色紫绀，可有二便失禁，唾液分泌增多。强直期约持续10～20秒，阵挛期约12分钟，很少超过5分钟。至阵挛后期即进入恢复期，自动呼吸恢复，病人意识由昏迷状态进入昏睡状态，历时十多分钟不等。有的病人昏睡后出现意识混浊或朦胧状态，表现兴奋躁动，甚至到处乱跑。一般自开始发作到意识恢复大约5～15分钟或更长时间。清醒后病人对发作经过全部遗忘。
2.精神运动性发作:可以单独出现，也可紧接抽搐之前或其后出现。特征为病人出现意识清晰程度下降，在意识模糊的情况下伴有感知觉、记忆、思维、情感及运动方面的障碍。病人清醒后对发作情况部分或全部遗忘。其精神运动性发作可分以下几种形式①癫痫性朦胧状态：此处状态可作为癫痫发作的一种独立类型。亦可能发生于癫痫大发作之后。主要表现为病人的意识清晰不但降低，而且同时有意识范围缩小。发作突然，意识不清，有周围定向障碍，对周围环境接触不良，反应迟钝。常伴有生动的幻觉和片断的妄想。在幻觉和妄想的影响下，病人常表现恐怖、紧张、愤怒，行为出现紊乱，缺乏目的性，甚至可出现伤人、损物等冲动行为。病人表现思维零乱，言语较少或不语，亦可作答非所问。朦胧状态时出现瞳孔散大，对光反射迟钝，腱反射亢进，步态不稳及流涎、多汗等表现。可持续数小时至数日或更长时间。病人可突然意识清醒，对发作经过大部分或全部忘却。②癫痫性自动症：大约有50%颞叶癫痫有此类症状。突然发作，意识模糊，表现做出一些简单的令人费解的自动性动作，如伸舌、吞咽、咂唇、吸吮、走动、奔跑等。有时则做出一些无目的复杂动作，如抚面、脱衣、穿衣、解扣、梳头、搬型家俱或完成某种职业操作性动作等。此时病人面色苍白，目光呆滞，对外界反应迟钝。持续时间每次短者数秒至数分钟，长者可达数小时或更久。清醒后对发作经过不能回忆。
本病所致急性意识障碍的特点为：①有癫痫反复发作史。②意识障碍可在癫痫发作前或后发生，亦可作为癫痫发作的一种单独形式，亦可能为癫痫发作的一个组成部分。③在出现不同程度的意识障碍的同时，可有瞳孔改变，神经系统病理性体征，发作后对病中经过不能回忆。④脑电图检查可呈现阵发性异常放电，如尖波、棘波、尖一慢波、棘一慢波等。但一次脑电图检查正常不能排除癫痫的可能性。⑤CT检查可能查到病因。
二.躯体疾病
(一)内脏疾病(splanchnic disease)
1.肝性脑病：在该病早期主要表现意识清晰度降低、反应迟钝，领悟困难、言语减少、情感淡漠、表情呆滞。第二期时病人出现嗜睡状态，或兴奋不安和抗拒行为。第三期则病人出现昏睡或谵妄状态。第四期时病人可由昏睡或谵妄状态而陷入昏迷。本病特点为：①有急、慢性肝病史。②有肝大、黄疸、腹水、口臭及扑翼样震颤等症状和体征。③有严重肝功能损害及血氨显著增高。
2.肺性脑病：主要由于肺功能不全，引起脑部缺氧，产生高CO2血症所致急性脑功能障碍。本症产生意识障碍者约占95%。①病人最先出现嗜睡状态，且常呈间歇性出现；②大部分病人由嗜睡状态逐渐加深而进入昏迷状态；③病人多在由嗜睡和昏迷状态转为清醒的过程中出现朦胧状态，此种状态多呈阵发性；④谵妄状态和精神错乱状态。此种状态多由嗜睡或昏迷进一步发展而来；⑤上述意识障碍反复发作，最终可进入昏迷状态。本病的特点为：①有严重慢性肺病及肺功能不全史；②有动脉二氧化碳分压增高，氧, 百拇医药