第七章 尖锐湿疣

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第七章 尖锐湿疣

尖锐湿疣(condyloma acuminatum,CA)又名性疣(Venereal warts)、肛门生殖器疣(anogenital warts)，祖国医学称之为“瘙瘊”，俗称“臊瘊”，是由人类乳头瘤病毒(HPV)感染所致的生殖器、会阴和肛门部位的表皮瘤样增生。由于性接触感染者属性病范畴。本病发病率高。我国的发病率近年来亦有不断增长的趋势。本病在性传播疾病中，占15.7%，病例数占第三位，在性传播疾病中，本病增长最快。由于本病与生殖器、肛门癌有关，加之亚临床感染增多，易于复发，已引起人们的广泛重视。

第一节 病原学

HPV在皮肤上引起疣赘、在咽部、肛周、生殖器粘膜上形成增殖性病变，其病毒型为小型DNA病毒。感染HPV发生病变多数属于良性，能自行消退，但也有恶化病例。如肛周、生殖器粘膜上形成扁平上皮癌的报道。还有罕见的遗传性皮肤疾患、疣赘状表皮发育异常症(EV)续发的皮肤癌等，在癌细胞中检出HPV。

HPV为乳多空病毒科A属成员，病毒颗粒直径50-55nm无被膜的正20面体构成的病毒壳体，具有7900碱基对的环状双链DNA组成，电镜下病毒颗粒的大小、形态与口多瘤病毒极为相似。乳头瘤病毒(PV)具有种属特异性，HPV尚未能在组织培养或实验动物模型中繁殖。

病毒的结构蛋白组成：85%的PV颗粒，经十二烷基硫酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳(SDS——PAGE)可确定病毒有主要衣壳蛋白、分子量为56.000；次要衣壳蛋白，分子量迁移于76.000处，发现4种细胞组蛋白与病毒DNA相关。

所有HPV病毒的基因组结构相似，根据在严格条件下进行DNA杂交的程序可确定病毒的型和亚型，不同的HPV型DNA与其他类型病毒DNA仅50%出现交叉杂交，迄今已发现60多种HPV类型，随着研究的深入，将会鉴定出更多HPV新的类型。

第二节 HPV的基因结构

HPV的基因组是双链闭环DNA，其长度为7200-8000bp，分子量约5.2×10KDa。一般说来，HPV基因组可以分为3个区段：早期区、晚期区及上游调节区(URR)或长控制区(LCR)或非编码区(NCR)。早期区与晚期区约有10个主要开放读码框架(ORF)，约占基因组的60%，均在双链DNA的一条链上编码，早期区约占4Kb，编码5-8个开放阅读框架，依次为E6、E7、E1 (E8)、E2 、E4 (E3 )、E5 ，早期区的功能涉及DNA复制、转录调节及细胞转化，晚期区也称L区，约3000bp，有两个主要ORF，分别称为L1，L2，编码病毒自身结构蛋白，与E区的转录方向一致。非编码区即URR区，位于L1和E6之间，长约1000bp，含有一些AT丰富区，含有内含子，增强子序列。HPV-16在URR区保守序列为TTTGGCTT，这也是角朊细胞依赖性增强子的一部分，与HPV的表皮向性有关，此外，其还可能使HPV-16 DNA 以环状结构存在于癌细胞中。

(一)早期转录及早期蛋白

E₁ ORF 3′端变异可以使细胞发生形态学变化，并使DNA呈整合状态，游离DNA复制的能力可被另一DNA上的野生型E1ORF所互补，这就表明变异区具有一种反式作用的功能。E1ORF5′端具有游离DNA复制的负调节功能，此外E1蛋白的一个区段在氨基酸水平与SV40大T抗原有较强的同源性，这一区域位于E1蛋白C端的1/2，而大T抗原参与核苷酸结合，并具有ATP酶活性因此提示E1参与病毒DNA的复制。E2ORF编码一种早期区的反式激活因子，后者又可能作用于URR区，而同一E2ORF的3′端编码一种可抑制上述反式激活因子的蛋白,所以E2ORF编码着2个在功能上相拮抗的蛋白。E7ORF含有一个转化基因，可以使大鼠血管3Y1细胞转化。此外，E7尚与调节基因拷贝数有关。

(二)晚期转录及晚期蛋白

晚期区编码L1和L2蛋白，L1是主要的核壳蛋白，L1的抗体可与成熟病毒的核衣壳相作用，L2的作用则尚未明晰，可能是次要的核蛋白，而且可能与病毒的宿主选择性有关。晚期蛋白的多聚腺苷酸信号位于L1ORF之后。

URR区：是乳头瘤病毒基因组中变异较大的一个区段，甚至在密切相关的型别之间也有差异。所有型别的HPV在URR区段中都含有重复序列，可增强基因转录，进而影响病毒的致病力。

第三节 流行病学

一、流行情况

尖锐湿疣为人类乳头瘤病毒所引起。目前一致认为此病在增多，成为STDS中的最常见疾病，在年轻成人中患病率可达0.5%-1%。英国尖锐湿疣发病率从1970年的30/10万增到1988年的260/10万，几乎增加了8倍，美国此病发病率从1966年到1984年增加了6倍。和艾滋病相似，有症状的尖锐湿疣仅代表感染者的“冰山”之顶，所以如考虑亚临床感染在内，人类乳头瘤病毒感染可能是发病率占第一位的性病。此感染的传播方式包括直接与间接传播，但以性接触最为常见，而且越是近期损害越有传染性，一次性接触估计有50%被传染的可能性；其次为直接非性接触，如自体传染以及新生儿经产道受染；再其次为间接接触，通过污染传染、推测有可能，但因此病病毒尚不能培养，未能证实。

二、尖锐湿疣发生的危险因素

(一)性行为：性伴数及过早性交是造成发生HPV感染的因素。

(二)免疫抑制：HPV感染和与HPV有关的癌似乎是慢性免疫功能抑制的晚期并发症。肾异体移植者中患CA的危险性增加。

(三)HIV感染：HIV阳性发生HPV感染及HPV相关肿瘤的机率增加。

(四)年龄，妊娠：在妇科涂片中检测HPV高峰流行率的年龄为20-40岁，随着年龄增加，流行率稳步下降；妊娠期间的HPV检出率高，产后HPV检出率下降。

第四节 免疫学

宿主对HPV感染引起的免疫应答，包括细胞免疫与体液免疫两个方面。

一、细胞免疫

人体细胞免疫状态是影响CA发生、转归的重要基础之一。细胞免疫比体液免疫更为重要。临床上伴细胞免疫缺陷的尖锐湿疣患者皮疹常持续不退，其外周血中抑制性T细胞数增多NK细胞功能低下，r-干扰素和白细胞介素2产生减少，而消退疣皮损中常常出现活化T细胞和NK细胞的浸润，部分角朊细胞HLA-DR阳性。

免疫抑制或免疫缺陷时，生殖器HPV感染和HPV相关疾病的发生率均增加。尖锐湿疣中辅助性T细胞耗竭，CD4/CD8比值倒置，其值<1。在CA病人的外周血中，发现抑制/细胞毒性T细胞百分率显著增高，辅助/诱导性T细胞的比值和辅助/抑制T细胞比值均降低。宫颈CA和宫颈上皮内瘤样病变(CIN)病损中朗格罕细胞明显减少。CA中NK细胞 产生r-干扰素和白介素-2减少。鲍温样丘疹病和肛门生殖器癌者中NK细胞对含有HPV-16的角朊细胞的溶解活性下降，可能是对疾病特异性靶细胞的识别缺陷所致，宫颈CA的角朊细胞不表达MHCⅡ型抗原(HLA-DR)，无此抗原提呈功能可以破坏免疫监视作用。

二、体液免疫

目前血清学检测结果显示：①抗晚期蛋白抗体产生率为25%-65%，较抗早期蛋白抗体产生率高；②检测出的HPV抗体似有型特异性，无交叉反应；③抗HPV-16E7抗体与宫颈癌的存在有密切关系；④抗HPV-16E4抗体也是发生宫颈癌、复发或近期HPV感染的标志；⑤估计成人和儿童产生IgG抗体的阳性率相同，不同型别阳性率在10%-75%之间；⑥已证明HPV-16或18型肿瘤抗体阳性患者中，仅50%-70%可检出该抗体。

三、尖锐湿疣自然消退

对CA自然消退尚无系统评估，然而以安慰剂对照研究发现其自然消退率在0%，17%、18%和69%之间，CA消退或治愈后，仍有45%患者存在潜伏感染，其中67%患者复发。

第五节 发病机理

尖锐湿疣的HPV感染通过性接触传播，接触部位的小创伤可促进感染，三种鳞状上皮(皮肤、粘膜、化生的)对HPV感染都敏感。每一型HPV与特殊的临床损害有关，且对皮肤或粘膜鳞状上皮各有其好发部位。当含有比较大量病毒颗粒的脱落表层细胞或角蛋白碎片进入易感上皮裂隙中时，感染就可能产生，它可因直接接触或少见的自动接种或经污染的内裤、浴盆、浴巾、便盆感染。

病毒感染人体后，可潜伏在基底角朊细胞间，在表皮细胞层复制，HPV侵入细胞核，引起细胞迅速分裂，同时伴随病毒颗粒的繁殖与播散，形成特征性的乳头瘤。晚期基因表达结构多肽，即出现结构蛋白装配颗粒，病毒主要集中在颗粒层中的细胞核内，在表皮的颗粒层出现凹空细胞增多，组织学上正常的上皮细胞也有HPV，治疗后残余的DNA常可导致疾病的复发。

第六节 临床表现

潜伏期3周到8个月，平均3个月，多见于性活跃的青、中年男女，发病高峰年龄为20-25岁，病程平均在3-5个月的男女患者，在性接触后不久即发病，而病程平均12个月的男性患者，其性接触者可不发病。多数患者一般无症状。损害大小及形状不等。可仅为数个，亦可为多数针头样大的损害：在阴肛部可长成大的肿瘤样物，有压迫感；有恶臭味；有时小的湿疣可出现阴部痛痒不适，病人可出现尿血和排尿困难；直肠内尖锐湿疣可发生疼痛、便血，而直肠内大的湿疣则可引起里急后重感。

男性患者好发于包皮系带、冠状沟、包皮、尿道、阴茎、肛门周围和阴囊。病初为淡红或污红色粟状大小赘生物，性质柔软，顶端稍尖，逐渐长大或增多。可发展成乳头状或囊状，基底稍宽或有带，表面有颗粒。在肛门部常增大，状如菜花，表面湿润或有出血，在颗粒间常积存有脓液，散发恶臭气味，搔抓后可继发感染。位于湿度较低干燥部位的生殖器疣，损害常小而呈扁平疣状。位于湿热湿润部位的疣常表现为丝状或乳头瘤状，易融合成大的团块。有严重肝病的患者湿疣可增大。妊娠可使湿疣复发或生长加快。

亚临床感染是指临床上肉眼不能辨认的病变，但用3%-5%醋酸液局部外涂或湿敷5-10分钟可在HPV感染区域发白，即所谓“醋酸白现象”。

HPV感染和肿瘤的发生：

(一)HPV与皮肤肿瘤的发生有关

它在皮肤癌和其他解剖部位的肿瘤似乎起决定作用。口腔良性赘生物和癌前病变，皮肤鳞状细胞癌组织中可发现HPV-11、16、18型DNA，曾报道喉部HPV-6乳头瘤恶变成喉癌，皮肤疣状表皮发育不良(EV)是HPV潜在致癌作用的证据，EV皮损中发现多种HPV型DNA，并在患者皮肤鳞状细胞癌中检出HPV-5、8、14、17及20型，皮肤鳞状细胞癌似乎是由先已存在的病毒性损害恶变而来。

(二)尖锐湿疣与肛门生殖器癌

生殖器癌与HPV类型有一定的关系。利用DNA杂交技术发现生殖器癌组织中存在HPV-6、11、16、18型等。

1.宫颈癌：根据HPV与宫颈癌的关系，可将其分为两大类型：低危型主要指HPV-6、11型，高危型是指HPV-16、18型，Gissmann等观察到在侵袭性宫颈癌中，有57.4%患者存在着HPV-16、18型，其他学者也有相同发现。还有人从侵袭性宫颈癌中分离出HPV-33和35型。

2.皮肤鳞状细胞癌(SCC)：HPV感染而发生的CA也可能是癌前损害，并可发展成肛门生殖器SCC，这表明HPV是女阴、阴茎及肛门生殖器SCC的重要因素。CA，巨大CA和疣状SCC组成一个生殖器癌前病变和癌的损害病谱，有些部位生殖器癌病例在其周围皮肤有CA存在，有时肉眼见为典型的CA，但组织学检查中发现SCC的孤立病灶。

3.鲍温样丘疹病：常见于阴茎、女阴或肛门周围，曾在皮损内发现HPV-16型DNA。

第七节 实验室检查

一、醋酸白试验

用3-5%醋酸外涂疣体2-5分钟，病灶部位变白稍隆起，肛门病损可能需要15分钟。本试验的原理是蛋白质与酸凝固变白的结果，HPV感染细胞产生的角蛋白与正常的未感染上皮细胞产生的不同，只有前者才能被醋酸脱色。醋酸白试验检测HPV的敏感性很高，它比常规检测观察组织学变化还好。但偶尔在上皮增厚或外伤擦破病例中出现假阳性、假阳性变白迹象显得界限不清和不规则。美国CDC提示，醋酸白试验并不是特异试验，且假阳性较常见。

二、免疫组织学检查

常用过氧化物酶抗过氧化物酶方法(即PAP)，显示湿疣内的病毒蛋白，以证明疣损害中有病毒抗原。HPV蛋白阳性时，尖锐湿疣的浅表上皮细胞内可出现淡红色的弱阳性反应。

三、组织化学检查

取少量病损组织制成涂片，用特异抗人类乳头瘤病毒的抗体作染色。如病损中有病毒抗原，则抗原抗体结合。在过氧化物酶抗过氧化物酶(PAP)方法中，核可被染成红色。此法特异性强且较迅速，对诊断有帮助。

四、病理检查

主要为角化不全，棘层高度肥厚，乳头瘤样增生，表皮突增厚，延长，其增生程度可似假性上皮瘤样。刺细胞和基底细胞并有相当数量的核分裂、颇似癌变。但细胞排列规则，且增生上皮和真皮之间界限清楚。其特点为粒层和刺层上部细胞有明显的空泡形成。此种空泡细胞较正常大，胞浆着色淡、中央有大而圆，深嗜碱性的核。通常真皮水肿、毛细血管扩张以及周围较致密的慢性炎性浸润。Bushke-loewenstein巨大型尖锐湿疣，表皮极度向下生长，代替了其下面的组织、易与鳞状细胞相混，故须多次活检。若有缓慢发展之倾向， 则为一种低度恶变的过程，即所谓疣状癌。

五、基因诊断

迄今，HPV难于用传统的病毒培养及血清学技术检测，主要实验诊断技术是核酸杂交。近年来发展的PCR方法具有特异、敏感、简便、快速等优点，为HPV检测开辟了新途径。

(一)标本的采集及处理

1.标本的采集和预处理：用刮板或生理盐水浸润的棉棒从阴道和宫颈外口取分泌物和细胞。在作细胞学检查的同时，将标本放入5ml含有0.05%硫柳汞的PBS中，用PBS离心(3000g，10min)洗涤2次，沉积细胞重悬于1mlPBS中，取0.5ml细胞悬液抽提DNA。

2.标本核酸的提取：按1体积细胞悬液加10倍体积的细胞裂解液(10mmol/L Tris-HCl，pH 7.4，10mmol/L EDTA，150mmol/L NaCl，0.4%SDS，1.0mg/ml蛋白酶K)37℃下处理过夜;且等体积酚/氯仿(1:1)，氯仿/异戊醇(24:1)各抽提2次；加1/10体积3mol/L NaAc(pH 5.2)及2.5倍体积无水乙醇置-20℃ 2h或过夜沉淀DNA；加1体积乙醇洗涤1次；用60μl含RNA酶(100μg/ml)的TE液(10mmol/L Tris-HCl，pH 8.0，1.0mmol/L EDTA)溶解DNA，37℃温育30min。

(二)PCR扩增

1. 引物设计和合成：HPV基因组可分为早期区(E)和晚期区(L)，每区含一系列开放读码框架(ORF)。序列分析表明，各型HPV的非编码区及E1、E6、E7和L1区均有保守序列。Manos等从HPVL1区中选择保守序列设计合成引物MY11和MY09见表1，该引物与HPV 6、11、16、18及33型有互补序列，也可扩增其它型HPV。

Manos等设计的HPVL1通用引物

MY11：GCMCAGGGWCATAAYAATGG

MY09：CGTCCMARRGGAWACTGATC

表1