第十三章 生殖器念珠菌病
生殖器念珠菌病(genital candidiasis)主要是由白色念珠菌引起的一种真菌病，常因性接触而传染，故称性传播性疾病。另外也可因接触被念珠菌污染的浴巾、浴盆、衣物、医疗器械等感染。也可以与其它性传播性病同时感染患者。主要引起外阴阴道念珠菌病(Vulvovaginal candidiasis；简称VVC)和念珠菌性龟头炎(candidal balanitis)。75%妇女一生中至少患一次VVC，40%-45%妇女患两次一上。少数妇女可患复发性外阴阴道念珠菌病(RVVC)。
第一节 病原学
病原菌大部分为白色念珠菌，还有部分为其他念珠菌和球拟酵母。目前球拟酵母感染所致的病例越来越多，应引起重视。
念珠菌广泛存在于自然界，是人体正常菌群之一，主要寄生于口腔、皮肤、阴道和内脏等处。正常人群白念珠菌的带菌率可高达40%；从阴道粘膜分离出来的念珠菌85%-90%为白念珠菌。而白念株菌的致病性最强。
念珠菌属于真菌界半知菌亚门——芽孢菌纲——隐球酵母目——隐球酵母科。是双相型单细胞酵母菌，是一种条件致病菌。在人体中，无症状时常表现为酵母细胞型；侵犯组织和出现症状时常表现菌丝型。在正常情况下，寄生在人体内的念球菌呈酵母细胞型，一般不致病，但如在某些因素(如糖尿病、妊娠、口服避孕药、抗生素及皮质激素的使用)使机体免疫力降低或局部环境发生变化时，就可引起念珠菌大量繁殖发展为菌丝型，侵犯组织而产生病变。
第二节 流行病学
阴道念珠菌是妇女阴道感染中最常见的疾病之一。由于广泛应用广谱抗生素及皮质激素，目前该病的发病率不断增加，成为白带增多的最主要病因。
阴道念珠菌病常见于青春期到绝经期前的妇女，未来月经的少女及绝经后的妇女阴道念珠菌发病率较低。在无症状的健康育龄妇女阴道中，念珠菌的检出率为20%左右。妊娠、服用避孕药、糖尿病等因素可使带菌率增高。
男性阴茎念珠菌的检出率与包皮是否过长有着密切的关系。有包茎而未做包皮环切术者，阴茎的念珠菌检出率高于已做包皮环切术者。患阴道念珠菌病的妇女的性伙伴，其生殖器念珠菌感染率高达70%，而有阴道念珠菌病患者的妇女，其配偶阴茎上念珠菌的检出率是对照组男性的4倍多。与念珠菌阳性男性性接触的妇女中，其念珠菌感染发生率为80%，而与念珠菌阴性男性性接触的妇女中，其念珠菌的感染率为32%。由此可见，生殖器念珠菌病与性接触有密切的关系，阴道念珠菌与念珠菌龟头炎可通过性接触互相传播。
第三节 发病机理
念珠菌是一种条件致病菌，侵入人体后是否发病取决于人体免疫力的高低及感染菌的数量、毒力。当人体在妊娠、糖尿病、口服避孕药、长期应用广谱抗生素、皮质激素及免疫抑制剂等使机体免疫力下降，改变阴道内环境的情况下，容易诱发念珠菌感染。
念珠菌的致病力和下列因素有关：①粘附力；粘附力与毒力成正比，在念珠菌属中白念珠菌粘附力最强；②两型性形态：当感染时，白念珠菌常呈菌丝型。菌丝型的毒力比酵母型的毒力强；③毒素：菌细胞表面的多糖毒素和另一种被称为“念珠菌毒素”可能是致病的因素；④细胞表面成份；⑤细胞外酶：白念珠菌可产生分泌一些酶，如溶血磷脂酶、磷脂酶和细胞外酸性蛋白酶(CAP)等。其中以CAP最为重要。CAP不仅能水解蛋白质，并能水解角蛋白及胶原，具有促进白念珠菌的粘附功能。
白念珠菌感染，首先是粘附在宿主的上皮细胞上，然后在以上所述的白念珠菌致病因素作用下形成感染灶。粘附在上皮细胞是因为宿主细胞膜表面上有白念珠菌的粘附受体，即岩藻糖和N-乙酰葡萄胺；白念珠菌胞壁上具有多种粘附介导体，其中较为重要的有甘露聚糖——蛋白质复合物(M-P)和几丁质。几丁质是(1-3，1-6)β-葡聚糖与N-乙酰葡萄糖受化合物而成的立体空间多聚体；白念珠菌胞壁具有纤维蛋白原，纤维连接蛋白等成分的粘着受体。而这些成分广泛分布于血管壁、炎症和创伤愈合等部位，有极强的粘着性，与白念珠菌粘附后能桥连白念珠菌与宿主细胞间的粘附，使白念珠菌更容易粘附和侵袭宿主。
第四节 临床表现
念珠菌性包皮龟头炎：多见于包皮过长，有不洁性交史，阴茎包皮、龟头轻度潮红，包皮内板及龟头冠状沟处可有白色奶酪样斑片，龟头可有针头大小淡红色丘疹，若侵犯包皮外面及阴囊，则可见鳞屑性红斑。如舟状窝累及则可有尿频、尿痛等。局部可有烧灼感及瘙痒等，对于念珠菌过敏症者，于不洁性交后数小时可发生阴茎刺痒及烧灼感，并可有包皮龟头潮红。偶尔可发生暴发性水肿性包皮龟头炎。主要表现为阴茎包皮明显水肿、剧痒，有浅在溃疡。
念珠菌外阴阴道炎；阴道瘙痒和白带增多是本病的突出表现。局部瘙痒，由于搔抓，小阴唇可出现肿胀，表皮剥蚀、抓痕及脓疱等。阴道分泌物增多呈粘稠、奶酪样或豆渣样，味道臭。并可有阴道疼痛，刺激感及性交困难等。检查可见阴道壁粘膜上有白色假膜，脱落后可有红斑或糜烂面，阴道壁充血水肿。部分无症状健康妇女阴道内可分离出念珠菌。但不一定引起阴道炎，妊娠、口服避孕药或抗生素、糖尿病或穿紧身不透气内裤时可作为阴道炎的诱发因素。
第五节 实验室检查
1.直接镜检：女性用较长的消毒棉拭子取阴道、宫颈分泌物或阴道壁上乳白色薄膜，男性刮取阴茎龟头、冠状沟或包皮处皮损表面鳞屑作为待检标本。将待检标本用10%氢氧化钾或生理盐水制片，镜下可见成群的卵园形孢子和假菌丝，如找到较多的假菌丝时，说明念珠菌处于致病阶段，对诊断更有意义。
2.染色检查：也可用革兰染色法，刚果红染色或PAS染色法染色后镜检，其阳性率均比直接镜检法高。革兰染色，孢子和假菌丝染成兰色：刚果红和PAS染色，孢子和假菌丝则染成红色。
3.分离培养：涂片检查阴性的患者，可进行念珠菌培养。在无菌条件下将受检标本接种于沙氏培养基上(多采用试管法培养)。接种时将试管培养基斜而割破少许，每管接种2-3处，每份标本接种2管。将培养基放入37℃温箱内孵育24-48小时后观察，可见大量乳白色菌落生长，用接种针挑取少量菌落涂片，直接镜检或染色后镜检，可见大量芽孢子，可初步诊断为念珠菌感染。
4.用免疫双扩法或胶乳凝法可检出白色念珠菌抗体。
第六节 诊断
1.念珠菌性外阴阴道炎：外阴阴道瘙痒、疼痛或刺痛；①奶酪样或豆渣样白带；②阴道检查见阴道壁上有假膜；③真菌检查阳性。
2.念珠菌性包皮龟头炎：① 有不洁性交史或包皮过长；②包皮龟头潮红，龟头有丘疹，包皮内板或龟头冠状沟有奶酪样斑片；③念珠菌过敏症或暴发性水肿性包皮龟头炎可有其各自的典型症状；④真菌检查阳性。
第七节 鉴别诊断
本病主要与滴虫性阴道炎及由滴虫引起的男性非淋病性尿道炎相鉴别。
1.滴虫性阴道炎，阴道分泌物增多呈泡沫状，有时可呈浆液性或脓性，味恶臭。并可有尿道炎，膀胱炎，宫颈炎，尿道旁腺及巴氏腺感染，偶有肾孟肾炎。可出现排尿困难、血尿及夜尿。阴道检查可见宫颈充血，阴道壁充血，水肿，并有出血点，呈草莓状外观的特征性表现。可查到阴道毛滴虫。
2.男性非淋菌性尿道炎，症状较淋病轻，表现为尿道瘙痒，不适或排尿困难，可有脓性分泌物，亦可引起膀胱炎，前列腺炎或附睾炎，尿道分泌物可查到滴虫。
第八节 治疗
无症状者可不予治疗。去除易感因素，治疗期间禁止性交并同时治疗配偶或性伴侣。
(一)外阴阴道念珠菌病(VCC)
主要是局部用药，咪唑类抗真菌药比制霉菌素效果好。经咪唑类抗真菌药治疗后，80%-90%的患者症状消失，念珠菌培养阴性。
1.3%碳酸氢钠溶液冲洗外阴阴道或1：5000龙胆紫溶液灌注阴道，每日1-2次。
2.制霉菌素栓剂或咪唑类抗真菌药栓剂，如克霉唑，咪康唑，益康唑，布康唑，每晚一枚，塞入阴道深处，共1-2周。
3.外阴炎可外涂咪唑类抗真菌制剂，如克霉唑霜，咪康唑霜，益康唑霜，酮康唑霜或联苯苄唑霜等。
4.如上述方法治疗效果欠佳时可内服下列药物：①酮康唑，每日400mg，共5天；②氟康唑150mg单剂量一次口服；③伊曲康唑200mg，每日2次(一日疗法)或200mg每日一次，连服3天。
(二)复发性外阴阴道念珠菌病(RVVC)
临床上较为常见，虽然可找出某些诱因，但是流行性和影响客观存在发病的因素还不清楚。目前尚无最佳治疗方案。然而，预防或维持系统性抗真菌治疗可以有效地减少RVVC的复发率。所有RVVC病例在开始维持治疗前应作培养证实。
1.伊曲康唑，口服，月经第1日200mg，共连续应用6个月经周期，然后每日200mg，3日疗程。
2.酮康唑，口服，每日100mg，共6个月。
(三)念珠菌性龟头炎
用生理盐水或0.1%雷佛奴尔溶液冲洗皮损处,每日2-3次。冲洗后外涂1%-2%龙胆紫液或上述咪唑类霜剂。包皮过长者治愈后应做包皮环切术以防复发。并发尿道炎者可内服酮康唑、氟康唑或曲康唑。
第九节 预防
1.保持外阴部清洁，经常清洗，勤换内衣，保持局部干燥。避免外用类固醇皮质激素。
2.洗澡应用淋浴，避免盆浴。
3.对患者的配偶或性伴应一同检查、治疗，治疗期间避免性生活。不搞婚外性行为。
4.积极防治前面所述的易发因素。
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