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医生不能再滥用抗生素了
http://www.100md.com 2005年11月29日 健康报
   我国滥用抗生素的情况比较普遍,客观原因是许多医院的手术条件达不到要求。
  医生:“我们的心还是悬着”
  一位60多岁的老先生在北京天坛医院神经外科做脑膜瘤切除术,术后第4天,老先生开始发高烧。
 
  要是在以前,医生会赶紧用抗生素。但天坛医院神经外科赵元立主任医师仔细为病人作腰穿检查,结果排除颅内感染,不需要使用抗生素。请中医科会诊,用中药治疗,到了第7天,老先生体温正常,痊愈出院。两次脑脊液细菌培养也没有细菌生长,证明判断和治疗是对的。
 
  老先生的主管医生季楠说起这件事时,觉得病人没有感染征象,就不应该用抗生素。不过他也说,老先生高烧的那几天,医生们的心还是悬得很高,病人万一发生感染,没有在早期控制,致使病人出现严重后果,责任怎么算?尽管医生也和家属充分沟通了,病历是清楚的,临床处置也是合乎医学规范的,不用抗生素是为病人,科学合理。可家属理解吗?会不会闹?会不会出现纠纷?
 
  北京天坛医院神外病区常规手术后不用抗生素
  中华医学会神经外科学分会主任委员、北京天坛医院副院长赵继宗教授说,控制抗生素使用不是新话题。常规无菌手术不应该使用抗生素预防感染,这是欧美发达国家早在上世纪70年代就已推广的做法。
 
  赵继宗说,我国滥用抗生素的情况比较普遍,客观原因是许多医院的手术条件达不到要求。国外医院手术间内的空气质量是层流,达到百级。在这样的环境下做手术,根本不存在细菌感染问题。主观原因是有些医生认为,应用抗生素相当于上了保险,一旦发生感染可以避免医疗纠纷。
一位专家说,赵继宗副院长没说出来的原因还有,医院经济增长方式需要多用药,医生回扣需要多开点药,而抗生素是用药大头,自然少不了多用。从这层意义上说,“看病贵”医院和医生不能没责任。用术语说这种“贵”完全是“医源性”的。
 
  上世纪90年代中期,天坛医院就投资把原来的开放式手术间改造为无菌层流手术间。1994年,天坛医院神外五病区开始尝试做常规无菌手术时,在开刀前半小时为患者注射一次抗生素,术后一般不再使用抗生素。
 
  医院对所有新大夫进行无菌观念教育,刷手培养合格后才能进入手术室;定期对每一名外科医生做手臂细菌培养。制定的神经外科诊疗常规中规定,常规无菌手术后不用抗生素预防感染。
赵元立说,以前术后常规应用抗生素预防感染,心里很踏实,只要手术做得漂亮就行。医院提出合理应用抗生素后,做手术不仅要考虑尽量减少病人的组织损伤,而且术后更要严密观察病情变化,早期发现和鉴别继发感染。同时抗生素应用的针对性大大加强,一个细节不明就要翻书、查资料,万一需要用,也尽可能准确应用和少用。
 
  赵继宗知道医生们的压力很大,就经常在晨会交班时鼓励大家:“我们层流手术室的条件完全符合无菌要求,只要操作规范,细菌感染的可能性就很小。”
 
  神经外科五病区近三个月的统计表明,病区200多名患者术后不用抗生素,都没有发生院内感染,与使用抗生素的感染率没有差异。10多年了,结论一直是这样。目前,天坛医院所有神经外科病区,都执行术后不用抗生素这个常规。
 
  天坛这样的知名大医院可以术后不用抗生素,其他医院呢?
  “我们可做不到。”在一家二级医院工作的汪医生说,“我们的手术条件和天坛医院这样的大医院没法比,术后还要用抗生素。还有,如果不用一点抗生素,病人家属就会不放心,觉得我们没尽心治疗。一旦发生什么纠纷,还会以此而追究我们的责任。”
 
  常规术后不用抗生素重要的是转变理念
  常规手术后不用抗生素真的做不到?赵继宗直言不讳地说:“做得到。这不是能力问题,而是理念问题。”
  另一位不愿透露姓名的专家说得更直接:国内至今还有相当一部分医生在患者术后一周内使用抗生素,这种做法没有临床依据和价值,“依据”和“价值”要在临床外找。他算了这样一笔账:如果一位患者一天注射4克头孢曲松钠,一周使用量就是28克。最常用的头孢曲松钠零售价每克119元,患者术后注射一周抗生素,药费至少增加3332元。事实上,很多医生在患者术后都是两三种抗生素联用,费用更高。
 
  北京宣武医院血管外科副主任谷涌泉也认为,抗生素完全可以少用,无菌伤口尤其是无假体植入的,可以不用。但还要根据实际情况。像血管外科,一些手术术后还是要用抗生素的。比如糖尿病足表现为坏疽,术后如果不用抗生素,感染的几率会很大。但要掌握的原则是:能用一种抗生素就不用两种,能用一天就不用两天,能口服就不用点滴。
 
  医生能否做到这一点?什么样水平的医生能做到这一点?谷涌泉说,一般科室的医生都能做到,关键要看科主任的,如果科主任能以身作则,带头合理使用抗生素,下级大夫就会效仿。还有,在抗生素使用方面应向国外看齐,对抗生素都应严格管理和控制,哪一级大夫可以用哪一级抗生素,要有明确的规定。我们有这方面的全国性规范,但一定要督促落实。
 
  赵继宗说,滥用抗生素是学术落后的表现,合理规范使用抗生素,实际上也是提升一个学科水平必须要做到的。
 
  北京市卫生局宣传处主任张建枢说,规范抗生素使用,行政监管也必不可少。今年,北京市卫生局有过几次大规模检查,把几家乱收费的医院曝了光,其中就有不合理使用抗生素的问题,对医疗机构震动很大。还有就是要加快改革进程,使药品收入尽早与医院和个人利益脱钩,让医生自觉主动合理用药,合理施治,这样,抗生素滥用现象或许能早一点缓解,同时老百姓将少为不合理用药买单。
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