结核病离我们仍很近
结核病离我们仍很近
金关甫 林明贵(2003.09.10)
如果一位肺结核病人治疗不力，结核菌就会产生抗药性，他的病也由此转为难治性结核，并可把这种抗药菌株传播给其他肺结核病人。这时，这位肺结核病人需要第二轮治疗。一般来讲，抗结核药物每个疗程平均需要上万元，而且副作用较大。而要想生产出新的治疗肺结核的药物，恐怕需要5～10年。
我国是全球结核病疫情较严重的国家之一，今春以来，在我国部分地区及学校内出现了一些结核病的暴发流行，分析其原因是多方面的。
一方面目前我国结核病疫情仍十分严峻，结核病尚未得到有效控制。据2000年全国流调结果，目前全国活动性和涂阳肺结核的患病率分别为367/10万和122/10万，估算全国有活动性肺结核病人500万，其中涂阳肺结核病人150万，每年约有13万人死于结核病。流调的结果还表明，结核病的疫情在经济不发达的中西部地区最高，其疫情比经济发达的东部沿海省高2倍，而且全国大约80%的结核病人来自农村。肺结核的男女患病率在35岁以内相近，35岁以上男性患病率高于女性，且随着年龄增加而逐渐增高，在45岁以上年龄组中增加最为明显。另外，通过对完全实施DOTS(directlyobservedtherapy，short term意思为：直接督导下的短程化疗)的地区与没有完全实施DOTS的地区调查结果比较，两类地区的1991～2000年间的结核病疫情有显著差别，完全实施DOTS的地区涂阳患病率下降了44.4%，而非完全实施DOTS的地区患病率则只下降了12.3%。
第二就是结核分枝杆菌耐药性这个突出问题。2000年全国流调时对所获得的392株结核分枝杆菌进行了抗结核药物敏感性试验，其中263株初治病人菌株中，对抗结核药物全部敏感为214株(81.4%)，对任一种药物耐药49株(18.6%)，耐多药20株(7.6%)。复治病人菌株129株中，对抗结核药物全部敏感69株(53.5%)，对任一种药物耐药60株(46.5%)，耐多药22株(17.1%)。4个地区的耐药监测结果显示，在实施DOTS的地区，如广东和山东，耐多药率(MDR-TB)分别为2.8%和2.9%。在没有实施DOTS的地区，如河南和浙江，分别为10.8%和4.5%，差别显著。从各省的耐药监测结果并参照全国流调结果以及全球53个国家的耐药调查结果，我国的结核分枝杆菌耐药状况仍处于很高的水平，其中河南省的原发MDR-TB耐药率居全球的第2位。
第三就是可能出现的TB/HIV双重感染流行。据有关专家估计，2002年全国大约有85万人感染了HIV，如不加以控制，据专家推算到2010年这个数字将达到1000万，而TB/HIV双重感染的病人中估计一半病人最终会发展为活动性结核病，这将又是一个数字很大的潜在传染源，对结核病的控制工作将带来严重的不良影响。
第四就是人口的流动问题，目前我国存在着大量的农村人口涌入城市，这些流动人口大多数已受到结核菌感染，结核病的发病率高，因而对涌入地的结核病控制工作带来了很大的影响。此外，上半年由于SARS在我国部分地区的流行，人们对SARS疾病的了解不够以及恐惧，使许多结核病患者不敢去医院尤其是传染病医院就医，因而没有能得到及时地诊断和有效地治疗。
对现有的初治肺结核病人尤其是涂阳病人的治疗在结核病的控制工作中非常关键，20世纪70～80年代，由英国的W·Fox领导的研究组取得了6个月结核病短程化疗成功，从此结核病的治疗避免了过去长达1.5～2年的疗程，进入了短化时代。1978年全国结核病防治会议又制定了"早期、联合、适量、规律、全程"的五大原则，则是化疗的重要保证，违背这项原则，必将导致化疗的失败。另外，病人在化疗过程中应采用必要的管理措施，目前国际上推广DOTS。我国主要采用的有督导化疗、全程管理和半督导三种管理方式，其主要目的是保证患者规律服药，完成规定的疗程以达到彻底治愈结核病。
还有一个重要措施就是耐药尤其是耐多药结核病的治疗，在结核病的控制工作中也非常关键。目前我国在治疗原则方面与国际上基本同步，均是采用了含有新药或敏感药的多种药物联合长疗程方案，如我院自1995年以来采取的在KOP(卡那霉素、氧氟沙星、对氨基水杨酸钠)基础化疗方案上，再选用1～2种未曾应用过的药物如丙硫异烟胺、安美汀、力克肺疾等来治疗124例耐多药结核病，近期疗效较好，平均治疗3.3个月，痰菌阴转率为66.9%，病灶有效率72.6%，空洞治疗有效率50%。这是因为卡那霉素和对氨基水杨酸钠，都是公认的二线抗结核药物，过去因其副作用较多而未被广泛应用。卡那霉素对细胞外生长繁殖的结核杆菌有杀灭作用，在临床实践中，一般病人对卡那霉素每日或隔日0.75毫克的剂量，连续应用3个月左右可以耐受，丁胺卡那霉素抗结核菌的活性与卡那霉素相同，对肾脏和听神经的毒性较低，但价格稍贵。对氨基水杨酸钠虽为抑菌药，但对其他抗痨药物有协同作用且可延缓耐药性的产生为其优点，通过静脉给药，其胃肠道反应明显减轻，对于肾功能正常者可较长期的连续应用。氧氟沙星为氟喹酮类抗生素，其通过抑制结核杆菌DNA的复制、转录达到抗菌目的，由于结核杆菌是巨噬细胞内寄生菌，而氟喹酮药物可渗入巨噬细胞，能较好地发挥细胞内杀菌作用。左旋氧氟沙星作用大于氧氟沙星，且副反应少，如条件允许，可取代氧氟沙星。KOP组成的化疗方案，对细胞内外的结核菌都有活性作用，三药联合协同作用好，临床应用中副作用不多，且疗效较好，因此我们认为以此化疗方案治疗MDR-TB是可行的。
另外就是对肺部有空洞的耐多药病例可采用抗结核药物经纤维支气管镜介入治疗。我院自1999年以来，应用自行研制的胶冻样介入药物，内含异烟肼、利福平、左氧氟沙星及链霉素等四种抗结核药物及附形剂，通过纤维支气管镜将药物直接注射入病变局部和空洞中，每二周1次，经过4～8次的治疗，可取得较好的疗效。少数患者还可加用手术治疗的方法，如对于难治性长期排菌结核病人、巨型结核球及正规抗结核治疗9个月以上，病情呈不可逆性情况等仍可考虑外科手术。在化疗的基础上再联合免疫调节剂治疗难治性结核病也取得了较好的效果，研究发现化疗联合微卡菌苗治疗，能促进细菌阴转和结核病灶的吸收好转，可作为肺结核的免疫治疗和短程化疗的辅助治疗，尤其对难治性结核病有显著疗效。胸腔内注入抗结核药物、尿激酶以及激光局部照射治疗包裹性结核性胸膜炎也有较好的效果。
解放军309医院全军结核病中心 金关甫 林明贵
人物介绍：
金关甫全军结核病防治研究中心主任，主任医师。我国著名结核病专家，从事结核病防治与研究数十年，在结核病的诊断治疗方面资深技精，医德高尚。
背景资料：
曾经蔓延全球、造成数百万人死亡的结核病，近年来在世界范围内又死灰复燃。如今，结核病已成为所有传染病中主要死亡原因之一。针对全球结核病疫情恶化情况，世界卫生组织提出了"全球结核病紧急状态"，并把每年的3月24日定为世界防治结核病日。
世界防治结核病日历年主题：
1996年主题：我们面临结核感染的危险
1997年主题：防治结核病人人保健康
1998年主题：结核病--严重危胁人类健康的传染病；实行归口管理，有效控制结核病
1999年主题：依法控制结核病防止结核病蔓延
2000年主题：动员全社会共同关注结核病
2001年主题：积极发现、治愈肺结核病人
2002年主题：遏制结核，消除贫困
2003年主题：人类与结核病，DOTS治愈我的病，也能治好你的病
全球结核病现状：
全世界已有1/3人口约20亿人感染了结核菌，现有结核病人2000万，每年新发病人约900万，每年死亡人数高达300万。且多种耐药病例日益增高，若不采取强有力的措施，将造成结核病更为严重的流行和威协。专家担心，交通手段的改进以及旅行的方便使肺结核传播更为迅速。
根据世界卫生组织的最新研究报告指出，每一秒钟就多一名结核病患者，结核病已跃升人类头号杀手，每年大约有200万人死于肺结核，其中95%来自发展中国家。据悉，亚洲的肺结核发病率约占全世界发病率的70%。孟加拉国、柬埔寨、中国、印度、印度尼西亚、缅甸、巴基斯坦、菲律宾、泰国和越南属于肺结核发病率最高的十个国家。
我国的结核病疫情：
结核菌感染人数多已有4亿人感染了结核菌，其中10%的人将发生结核病。
现患肺结核病人多有500万肺结核病人，占全球病人总数的1/4，其中传染性肺结核病人150万。
结核病死亡人数多因结核病每年死亡人数约有15万，结核病已成为青年人死亡的头号杀手。
耐药结核病人多我国的结核病耐药情况十分突出，耐药率高达46%，被世界卫生组织列入特别引起警示的国家和地区之一。
农村结核病人多越贫困病人越多，结核病人80%在农村。
传染性肺结核病疫情居高不下10多年来，传染性肺结核患病率无明显改变。因此，卫生部将结核病列为全国重点控制的重大疾病之一。
(摘自《健康报》)
金关甫 林明贵(2003.09.10)
如果一位肺结核病人治疗不力，结核菌就会产生抗药性，他的病也由此转为难治性结核，并可把这种抗药菌株传播给其他肺结核病人。这时，这位肺结核病人需要第二轮治疗。一般来讲，抗结核药物每个疗程平均需要上万元，而且副作用较大。而要想生产出新的治疗肺结核的药物，恐怕需要5～10年。
我国是全球结核病疫情较严重的国家之一，今春以来，在我国部分地区及学校内出现了一些结核病的暴发流行，分析其原因是多方面的。
一方面目前我国结核病疫情仍十分严峻，结核病尚未得到有效控制。据2000年全国流调结果，目前全国活动性和涂阳肺结核的患病率分别为367/10万和122/10万，估算全国有活动性肺结核病人500万，其中涂阳肺结核病人150万，每年约有13万人死于结核病。流调的结果还表明，结核病的疫情在经济不发达的中西部地区最高，其疫情比经济发达的东部沿海省高2倍，而且全国大约80%的结核病人来自农村。肺结核的男女患病率在35岁以内相近，35岁以上男性患病率高于女性，且随着年龄增加而逐渐增高，在45岁以上年龄组中增加最为明显。另外，通过对完全实施DOTS(directlyobservedtherapy，short term意思为：直接督导下的短程化疗)的地区与没有完全实施DOTS的地区调查结果比较，两类地区的1991～2000年间的结核病疫情有显著差别，完全实施DOTS的地区涂阳患病率下降了44.4%，而非完全实施DOTS的地区患病率则只下降了12.3%。
第二就是结核分枝杆菌耐药性这个突出问题。2000年全国流调时对所获得的392株结核分枝杆菌进行了抗结核药物敏感性试验，其中263株初治病人菌株中，对抗结核药物全部敏感为214株(81.4%)，对任一种药物耐药49株(18.6%)，耐多药20株(7.6%)。复治病人菌株129株中，对抗结核药物全部敏感69株(53.5%)，对任一种药物耐药60株(46.5%)，耐多药22株(17.1%)。4个地区的耐药监测结果显示，在实施DOTS的地区，如广东和山东，耐多药率(MDR-TB)分别为2.8%和2.9%。在没有实施DOTS的地区，如河南和浙江，分别为10.8%和4.5%，差别显著。从各省的耐药监测结果并参照全国流调结果以及全球53个国家的耐药调查结果，我国的结核分枝杆菌耐药状况仍处于很高的水平，其中河南省的原发MDR-TB耐药率居全球的第2位。
第三就是可能出现的TB/HIV双重感染流行。据有关专家估计，2002年全国大约有85万人感染了HIV，如不加以控制，据专家推算到2010年这个数字将达到1000万，而TB/HIV双重感染的病人中估计一半病人最终会发展为活动性结核病，这将又是一个数字很大的潜在传染源，对结核病的控制工作将带来严重的不良影响。
第四就是人口的流动问题，目前我国存在着大量的农村人口涌入城市，这些流动人口大多数已受到结核菌感染，结核病的发病率高，因而对涌入地的结核病控制工作带来了很大的影响。此外，上半年由于SARS在我国部分地区的流行，人们对SARS疾病的了解不够以及恐惧，使许多结核病患者不敢去医院尤其是传染病医院就医，因而没有能得到及时地诊断和有效地治疗。
对现有的初治肺结核病人尤其是涂阳病人的治疗在结核病的控制工作中非常关键，20世纪70～80年代，由英国的W·Fox领导的研究组取得了6个月结核病短程化疗成功，从此结核病的治疗避免了过去长达1.5～2年的疗程，进入了短化时代。1978年全国结核病防治会议又制定了"早期、联合、适量、规律、全程"的五大原则，则是化疗的重要保证，违背这项原则，必将导致化疗的失败。另外，病人在化疗过程中应采用必要的管理措施，目前国际上推广DOTS。我国主要采用的有督导化疗、全程管理和半督导三种管理方式，其主要目的是保证患者规律服药，完成规定的疗程以达到彻底治愈结核病。
还有一个重要措施就是耐药尤其是耐多药结核病的治疗，在结核病的控制工作中也非常关键。目前我国在治疗原则方面与国际上基本同步，均是采用了含有新药或敏感药的多种药物联合长疗程方案，如我院自1995年以来采取的在KOP(卡那霉素、氧氟沙星、对氨基水杨酸钠)基础化疗方案上，再选用1～2种未曾应用过的药物如丙硫异烟胺、安美汀、力克肺疾等来治疗124例耐多药结核病，近期疗效较好，平均治疗3.3个月，痰菌阴转率为66.9%，病灶有效率72.6%，空洞治疗有效率50%。这是因为卡那霉素和对氨基水杨酸钠，都是公认的二线抗结核药物，过去因其副作用较多而未被广泛应用。卡那霉素对细胞外生长繁殖的结核杆菌有杀灭作用，在临床实践中，一般病人对卡那霉素每日或隔日0.75毫克的剂量，连续应用3个月左右可以耐受，丁胺卡那霉素抗结核菌的活性与卡那霉素相同，对肾脏和听神经的毒性较低，但价格稍贵。对氨基水杨酸钠虽为抑菌药，但对其他抗痨药物有协同作用且可延缓耐药性的产生为其优点，通过静脉给药，其胃肠道反应明显减轻，对于肾功能正常者可较长期的连续应用。氧氟沙星为氟喹酮类抗生素，其通过抑制结核杆菌DNA的复制、转录达到抗菌目的，由于结核杆菌是巨噬细胞内寄生菌，而氟喹酮药物可渗入巨噬细胞，能较好地发挥细胞内杀菌作用。左旋氧氟沙星作用大于氧氟沙星，且副反应少，如条件允许，可取代氧氟沙星。KOP组成的化疗方案，对细胞内外的结核菌都有活性作用，三药联合协同作用好，临床应用中副作用不多，且疗效较好，因此我们认为以此化疗方案治疗MDR-TB是可行的。
另外就是对肺部有空洞的耐多药病例可采用抗结核药物经纤维支气管镜介入治疗。我院自1999年以来，应用自行研制的胶冻样介入药物，内含异烟肼、利福平、左氧氟沙星及链霉素等四种抗结核药物及附形剂，通过纤维支气管镜将药物直接注射入病变局部和空洞中，每二周1次，经过4～8次的治疗，可取得较好的疗效。少数患者还可加用手术治疗的方法，如对于难治性长期排菌结核病人、巨型结核球及正规抗结核治疗9个月以上，病情呈不可逆性情况等仍可考虑外科手术。在化疗的基础上再联合免疫调节剂治疗难治性结核病也取得了较好的效果，研究发现化疗联合微卡菌苗治疗，能促进细菌阴转和结核病灶的吸收好转，可作为肺结核的免疫治疗和短程化疗的辅助治疗，尤其对难治性结核病有显著疗效。胸腔内注入抗结核药物、尿激酶以及激光局部照射治疗包裹性结核性胸膜炎也有较好的效果。
解放军309医院全军结核病中心 金关甫 林明贵
人物介绍：
金关甫全军结核病防治研究中心主任，主任医师。我国著名结核病专家，从事结核病防治与研究数十年，在结核病的诊断治疗方面资深技精，医德高尚。
背景资料：
曾经蔓延全球、造成数百万人死亡的结核病，近年来在世界范围内又死灰复燃。如今，结核病已成为所有传染病中主要死亡原因之一。针对全球结核病疫情恶化情况，世界卫生组织提出了"全球结核病紧急状态"，并把每年的3月24日定为世界防治结核病日。
世界防治结核病日历年主题：
1996年主题：我们面临结核感染的危险
1997年主题：防治结核病人人保健康
1998年主题：结核病--严重危胁人类健康的传染病；实行归口管理，有效控制结核病
1999年主题：依法控制结核病防止结核病蔓延
2000年主题：动员全社会共同关注结核病
2001年主题：积极发现、治愈肺结核病人
2002年主题：遏制结核，消除贫困
2003年主题：人类与结核病，DOTS治愈我的病，也能治好你的病
全球结核病现状：
全世界已有1/3人口约20亿人感染了结核菌，现有结核病人2000万，每年新发病人约900万，每年死亡人数高达300万。且多种耐药病例日益增高，若不采取强有力的措施，将造成结核病更为严重的流行和威协。专家担心，交通手段的改进以及旅行的方便使肺结核传播更为迅速。
根据世界卫生组织的最新研究报告指出，每一秒钟就多一名结核病患者，结核病已跃升人类头号杀手，每年大约有200万人死于肺结核，其中95%来自发展中国家。据悉，亚洲的肺结核发病率约占全世界发病率的70%。孟加拉国、柬埔寨、中国、印度、印度尼西亚、缅甸、巴基斯坦、菲律宾、泰国和越南属于肺结核发病率最高的十个国家。
我国的结核病疫情：
结核菌感染人数多已有4亿人感染了结核菌，其中10%的人将发生结核病。
现患肺结核病人多有500万肺结核病人，占全球病人总数的1/4，其中传染性肺结核病人150万。
结核病死亡人数多因结核病每年死亡人数约有15万，结核病已成为青年人死亡的头号杀手。
耐药结核病人多我国的结核病耐药情况十分突出，耐药率高达46%，被世界卫生组织列入特别引起警示的国家和地区之一。
农村结核病人多越贫困病人越多，结核病人80%在农村。
传染性肺结核病疫情居高不下10多年来，传染性肺结核患病率无明显改变。因此，卫生部将结核病列为全国重点控制的重大疾病之一。
(摘自《健康报》)