技能训练少 学习大忌
基本技能是“三基”(即基本理论、基础知识、基本技能)中的重要一环，其中45项是临床医生常用的技术操作，大部分是全体医生都应掌握的，小部分专科医生必须掌握。然而，目前一些基层医疗单位在开展继续教育过程中，只是一而再、再而三地组织医生进行理论学习，很少甚至根本不进行基本技能训练，以致继续教育效果大打折扣。继续教育中如果重理论、轻操作，就很可能导致基本技能不熟练，并在临床工作中出差错事故。
体格检查不正确 诊断错误
【典型案例】
沈山村的吴医生接诊了一位右上腹疼痛的病人。吴医生怀疑他患的是急性胆囊炎，于是请病人躺卧，为他做腹部检查，尤其是胆囊检查。由于毕业参加工作后为病人看病没“带教老师”在场，加上基层医院领导不重视医疗质量，只重视医生为医院带来多少经济收入，故吴医生平时疏于操作，认为操作浪费时间。再加上单位和上级卫生主管部门对医生进行继续教育时只讲理论，根本没有操作训练，以致吴医生犯了一个极其低级的错误——触诊时站错位置，本应站在病人身体右侧的，却站到左侧去，并用右手检查。因而，吴医生检查胆囊时墨非氏征出现假阴性，把急性化脓性胆囊炎误诊为“急性胃炎”，从而耽误了非手术治疗，导致病人胆囊坏死而不得不切除胆囊。
【点评】
医生在为患者进行腹部触诊时，按照操作规程医生应该站在病人身体的右侧，并用右手为病人作触摸检查。检查腹壁用浅触诊法；检查深部脏器用深部滑行触诊法。按照操作规程，右上腹疼痛应常规检查胆囊；而检查胆囊时，医生应如前所述站在病人身体右侧，以左手掌平放在病人的右肋缘部，将大拇指伸直放在腹直肌外缘与肋弓交界处(即胆囊体表投影点)，同时嘱病人深呼吸；这时，病人的胆囊随着呼吸上下缓慢移动，当肿大的胆囊触及医生大拇指(正常胆囊不能触及)并出现疼痛时，即为墨非氏征阳性，提示胆囊炎症性疾病，如胆囊炎、胆结石等(胆囊壶腹癌引起的胆囊肿大无压痛，仅有囊性感)。由此可见，理论学得好，但是技能没有训练好，尤其操作细节没有掌握好，检查时位置站错了，也就一切都错了。
处方书写不规范 药房退回
【典型案例】
镇卫生院的王医生不久前接诊了一位患急性上呼吸道感染的病人。他在开给病人的处方上其中一项写着“阿莫西林16#/sig，2#，tid”，结果被药房药师打了一个“？”并退回重写。王医生责问药房药师：过去一直这样写，为什么没被打回头，而这次却被打回头？药房药师回答说，以往很多医生书写处方不规范，药房药师也跟着糊里糊涂地发药；而现在医院为规范药事管理，确保病人用药安全有效，同时也为了配合医院评上“二甲”标准，故从现在起必须严格按照卫生部《处方管理规定》的要求做。他还询问王医生所用的阿莫西林是片剂、胶囊剂还是颗粒剂？剂量每片、每粒、每包是0.125、0.25还是0.5？在药房药师的提示下，王医生终于“重新学会”书写规范处方，把上述错误写法更正为“阿莫西林胶囊0.25×16/sig. 0.5 t.i.d.”。
【点评】
处方(或医嘱)是医生写给药剂师(或护士)的书面通知，指示取何种药物和剂量(或作何种治疗)，并指示调配方法和服用方法(或治疗方法)等。它对医生的诊断起到落实治疗和指导治疗的非常重要的作用，同时它也是一种医学法律上的文件，当发生医疗差错事故时，或医、药、患三方发生纠纷时，有关单位或法院可根据处方上的信息区分医、护、药、患四方的道德或法律责任。而且，从处方(或医嘱)书写的程序和内容上，大致可以看出医生处理疾病的水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当以及用药是否合理安全等。由于处方(或医嘱)涉及病人安危，故书写处方(或医嘱)是临床诊疗工作中极其重要的一环。但这方面的训练往往是继续教育中的盲点，基层医生或不重视，或没有得到相应的课程训练，这些都可能为以后的临床工作带来隐患。
操作生疏捅篓子 患者休克
【典型案例】
社区中心的李医生接诊了一位因“胸腔积液原因待查”而入院的病人。李医生为他作诊断性胸膜腔穿刺，以确定积液性质，同时适当抽液以减轻积液对肺组织的压迫，并向胸膜腔内注射药物治疗。由于平时较少有机会进行这类操作，在校学习和毕业实习所学的已有些淡忘，再加上单位和上级主管部门继续教育只讲理论，没教操作，故李医生心中没底，但因病情需要又不得不做。为此，他只好请上级医生在一旁“坐阵”指导，自己动手，小心翼翼地穿刺。当穿刺时针尖抵抗感消失后，李医生回抽不见血，以为未到胸膜腔，继续穿刺，以致不慎穿破肺脏，导致出血性气胸，患者出现休克症状。幸亏上级医生及时抢救，否则后果不堪设想。
【点评】
胸膜腔穿刺术是临床常用的诊断和治疗方法之一，目的为明确积液性质、抽液抽气减压以及注入药物治疗。此为侵入性高危操作，但在非疑、难、危、重疾病的情况下，为明确诊断，基层医生不得不做。而基层医生因平时此类操作机会较少，加上毕业日久，以及继续教育重理论、轻操作，以致医生未得到强化训练，导致医生面临此类操作时又爱又怕，左右为难，心里忐忑不安。由于心里没底，加上心理不稳定，故更容易出差错事故，甚至危及病人的生命。为此，继续教育应加大对此类高危侵入性操作的技能训练，基层医生必须多动手，以避免上述类似不良后果的发生。
病历纪律未遵守 引起纠纷
【典型案例】
社区中心的黄医生接诊了一位因高血压脑出血的病人。因病人病情危重，故黄医生为病人作了初步紧急处理后，便立即转送上级医院作进一步救治。因当时忙于抢救，黄医生没有书写病历；而抢救时病人家属因心情恍惚，也没注意到黄医生和护士给病人用了什么药。送走病人后，黄医生认为“病人已转走，没必要详细书写病历”，只写了一般项目、主诉和“给予降压、止血、利尿、镇静治疗”寥寥数语。后因病人经上级医院抢救无效死亡，病人家属回来索取病历，见病历上没记载用过何种药物和做过何种治疗措施，就以黄医生“未作紧急处理”而致病人死亡为由告上法院。
【点评】
我国《医疗事故处理条例》规定，医生接诊病人时均应按卫生部《病历书写规范》详细书写病历并作病情记录；如病情紧急来不及书写，也应在6小时内补写并注明补写时间。病历书写应详细记录病人的一般项目(姓名、年龄、性别等)、主诉、现病史、既往史、个人史、月经、婚姻生育史、家族史、体格检查结果、辅助检查结果以及详细的治疗和用药等。本例医生当时忙于抢救没时间写情有可原，但事后认为病人已转走没必要详细书写，而仅书写寥寥几句治疗措施，实属病历书写不规范之举。治疗措施应写清楚用了何种降压药、止血药、利尿药、镇静药及其剂量、给药方法和治疗效果等。究其原因，实为黄医生自我要求不严，尤其是继续教育中病历书写缺乏强化训练，纪律锻炼不扎实。
除此之外，继续教育不重视基本技能训练可导致的不良后果还有很多。其实，现在的基层医生大都受过正规医学教育，且毕业参加工作后大都手不释卷——因需参加晋升考试、执业医师资格考试或者自学考试等，故一般不欠缺理论学习，反而特别欠缺基本技能训练。原因如前所述，多为离校日久、在基层操作机会不多，以及在校学习和毕业实习时所学被淡忘等，故继续教育中应针对此薄弱环节，加强基本技能训练，才能提高基层医生的业务素质，更好、更安全地为病人服务。 (■陈金伟)
体格检查不正确 诊断错误
【典型案例】
沈山村的吴医生接诊了一位右上腹疼痛的病人。吴医生怀疑他患的是急性胆囊炎，于是请病人躺卧，为他做腹部检查，尤其是胆囊检查。由于毕业参加工作后为病人看病没“带教老师”在场，加上基层医院领导不重视医疗质量，只重视医生为医院带来多少经济收入，故吴医生平时疏于操作，认为操作浪费时间。再加上单位和上级卫生主管部门对医生进行继续教育时只讲理论，根本没有操作训练，以致吴医生犯了一个极其低级的错误——触诊时站错位置，本应站在病人身体右侧的，却站到左侧去，并用右手检查。因而，吴医生检查胆囊时墨非氏征出现假阴性，把急性化脓性胆囊炎误诊为“急性胃炎”，从而耽误了非手术治疗，导致病人胆囊坏死而不得不切除胆囊。
【点评】
医生在为患者进行腹部触诊时，按照操作规程医生应该站在病人身体的右侧，并用右手为病人作触摸检查。检查腹壁用浅触诊法；检查深部脏器用深部滑行触诊法。按照操作规程，右上腹疼痛应常规检查胆囊；而检查胆囊时，医生应如前所述站在病人身体右侧，以左手掌平放在病人的右肋缘部，将大拇指伸直放在腹直肌外缘与肋弓交界处(即胆囊体表投影点)，同时嘱病人深呼吸；这时，病人的胆囊随着呼吸上下缓慢移动，当肿大的胆囊触及医生大拇指(正常胆囊不能触及)并出现疼痛时，即为墨非氏征阳性，提示胆囊炎症性疾病，如胆囊炎、胆结石等(胆囊壶腹癌引起的胆囊肿大无压痛，仅有囊性感)。由此可见，理论学得好，但是技能没有训练好，尤其操作细节没有掌握好，检查时位置站错了，也就一切都错了。
处方书写不规范 药房退回
【典型案例】
镇卫生院的王医生不久前接诊了一位患急性上呼吸道感染的病人。他在开给病人的处方上其中一项写着“阿莫西林16#/sig，2#，tid”，结果被药房药师打了一个“？”并退回重写。王医生责问药房药师：过去一直这样写，为什么没被打回头，而这次却被打回头？药房药师回答说，以往很多医生书写处方不规范，药房药师也跟着糊里糊涂地发药；而现在医院为规范药事管理，确保病人用药安全有效，同时也为了配合医院评上“二甲”标准，故从现在起必须严格按照卫生部《处方管理规定》的要求做。他还询问王医生所用的阿莫西林是片剂、胶囊剂还是颗粒剂？剂量每片、每粒、每包是0.125、0.25还是0.5？在药房药师的提示下，王医生终于“重新学会”书写规范处方，把上述错误写法更正为“阿莫西林胶囊0.25×16/sig. 0.5 t.i.d.”。
【点评】
处方(或医嘱)是医生写给药剂师(或护士)的书面通知，指示取何种药物和剂量(或作何种治疗)，并指示调配方法和服用方法(或治疗方法)等。它对医生的诊断起到落实治疗和指导治疗的非常重要的作用，同时它也是一种医学法律上的文件，当发生医疗差错事故时，或医、药、患三方发生纠纷时，有关单位或法院可根据处方上的信息区分医、护、药、患四方的道德或法律责任。而且，从处方(或医嘱)书写的程序和内容上，大致可以看出医生处理疾病的水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当以及用药是否合理安全等。由于处方(或医嘱)涉及病人安危，故书写处方(或医嘱)是临床诊疗工作中极其重要的一环。但这方面的训练往往是继续教育中的盲点，基层医生或不重视，或没有得到相应的课程训练，这些都可能为以后的临床工作带来隐患。
操作生疏捅篓子 患者休克
【典型案例】
社区中心的李医生接诊了一位因“胸腔积液原因待查”而入院的病人。李医生为他作诊断性胸膜腔穿刺，以确定积液性质，同时适当抽液以减轻积液对肺组织的压迫，并向胸膜腔内注射药物治疗。由于平时较少有机会进行这类操作，在校学习和毕业实习所学的已有些淡忘，再加上单位和上级主管部门继续教育只讲理论，没教操作，故李医生心中没底，但因病情需要又不得不做。为此，他只好请上级医生在一旁“坐阵”指导，自己动手，小心翼翼地穿刺。当穿刺时针尖抵抗感消失后，李医生回抽不见血，以为未到胸膜腔，继续穿刺，以致不慎穿破肺脏，导致出血性气胸，患者出现休克症状。幸亏上级医生及时抢救，否则后果不堪设想。
【点评】
胸膜腔穿刺术是临床常用的诊断和治疗方法之一，目的为明确积液性质、抽液抽气减压以及注入药物治疗。此为侵入性高危操作，但在非疑、难、危、重疾病的情况下，为明确诊断，基层医生不得不做。而基层医生因平时此类操作机会较少，加上毕业日久，以及继续教育重理论、轻操作，以致医生未得到强化训练，导致医生面临此类操作时又爱又怕，左右为难，心里忐忑不安。由于心里没底，加上心理不稳定，故更容易出差错事故，甚至危及病人的生命。为此，继续教育应加大对此类高危侵入性操作的技能训练，基层医生必须多动手，以避免上述类似不良后果的发生。
病历纪律未遵守 引起纠纷
【典型案例】
社区中心的黄医生接诊了一位因高血压脑出血的病人。因病人病情危重，故黄医生为病人作了初步紧急处理后，便立即转送上级医院作进一步救治。因当时忙于抢救，黄医生没有书写病历；而抢救时病人家属因心情恍惚，也没注意到黄医生和护士给病人用了什么药。送走病人后，黄医生认为“病人已转走，没必要详细书写病历”，只写了一般项目、主诉和“给予降压、止血、利尿、镇静治疗”寥寥数语。后因病人经上级医院抢救无效死亡，病人家属回来索取病历，见病历上没记载用过何种药物和做过何种治疗措施，就以黄医生“未作紧急处理”而致病人死亡为由告上法院。
【点评】
我国《医疗事故处理条例》规定，医生接诊病人时均应按卫生部《病历书写规范》详细书写病历并作病情记录；如病情紧急来不及书写，也应在6小时内补写并注明补写时间。病历书写应详细记录病人的一般项目(姓名、年龄、性别等)、主诉、现病史、既往史、个人史、月经、婚姻生育史、家族史、体格检查结果、辅助检查结果以及详细的治疗和用药等。本例医生当时忙于抢救没时间写情有可原，但事后认为病人已转走没必要详细书写，而仅书写寥寥几句治疗措施，实属病历书写不规范之举。治疗措施应写清楚用了何种降压药、止血药、利尿药、镇静药及其剂量、给药方法和治疗效果等。究其原因，实为黄医生自我要求不严，尤其是继续教育中病历书写缺乏强化训练，纪律锻炼不扎实。
除此之外，继续教育不重视基本技能训练可导致的不良后果还有很多。其实，现在的基层医生大都受过正规医学教育，且毕业参加工作后大都手不释卷——因需参加晋升考试、执业医师资格考试或者自学考试等，故一般不欠缺理论学习，反而特别欠缺基本技能训练。原因如前所述，多为离校日久、在基层操作机会不多，以及在校学习和毕业实习时所学被淡忘等，故继续教育中应针对此薄弱环节，加强基本技能训练，才能提高基层医生的业务素质，更好、更安全地为病人服务。 (■陈金伟)