当前位置: 首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 普通外科 > 外科治疗
编号:11663645
精神病联合外科治疗介绍
http://www.100md.com 2007年2月14日
     精神病的外科治疗至今已有70多年的历史,曾引起过精神科、神经内科、神经外科及医学伦理界的极大兴趣,可以说在临床医学中较少见其他疗法像精神病外科治疗这样能引起如此多的关注、争论及误会。

    精神外科治疗的历史与现状

    1949年,葡萄牙的Moniz发明的前额叶脑白质切开术治疗精神病获得了诺贝尔医学奖,但20世纪中期该技术的滥用产生明显的副作用,引起人们广泛争议。此后,随着氯丙嗪的问世,精神病的外科治疗数量一度急剧减少。近几十年来,外科手术治疗强迫症和抑郁症疗效显著,成为难治性患者的最后选择,使得人们对精神外科治疗的兴趣又重新迸发。其中,脑深部电刺激(Deep Brain Stimulation,DBS)疗法成为了精神外科治疗复兴的里程碑。在该疗法治疗运动障碍疾病获得巨大成功,并在精神疾病治疗上也取得了令人振奋的结果后,未来的精神外科治疗有望向可逆、微创的个体化治疗方向发展。近十几年来神经科学研究特别是脑功能研究的突飞猛进,使人们对一些精神疾病有了更深的了解,不断发展的神经生物学证据也为精神病的手术治疗提供了理由,例如强迫症、抑郁症患者脑内特定区域葡萄糖代谢的变化(见图)。随着神经影像、立体定向手术设备和微创或无创手术方式的发展,精神外科手术更加精确,损伤更小。
, 百拇医药
    目前,世界各国对精神外科手术的接受程度差异极大,这当中有各国伦理、法律的差异因素,但更主要的原因是不同国家的精神科医师对外科治疗的了解不同。在欧美国家,多数精神科医师基于对精神外科手术大量的回顾性研究和少量的前瞻性研究,认为现代的精神外科治疗(毁损手术)可以为一些难治性强迫症、焦虑症和抑郁症提供最后的治疗选择。自从DBS被引入精神病的外科治疗后,这种可逆的、不会产生永久性副作用的疗法逐渐被更多的人所接受,法国等原先禁止毁损性手术治疗精神病的国家已正式批准DBS用于精神外科治疗。

    在我国,精神外科治疗于上世纪80年代中期正式开始后,引起了众多神经外科医师的浓厚兴趣,在短短数年时间内就治疗了数百例各种难治性精神病患者。但该疗法始终没有得到国内精神病学界的认可,更没有成为某些难治性精神病的最终治疗选择,其主要原因为:①神经外科医师对现代精神外科知识了解不够,大量的手术病例是慢性精神分裂症患者,而很少有强迫症、焦虑症、抑郁症等适应证患者首选手术,手术未能显示出良好的疗效。②各医院功能神经外科水平参差不齐,也直接影响了手术疗效。③这项工作中精神科医师参与不够,特别是一些在学术界有影响的精神卫生中心未能深入参与其中,这样既影响了手术的效果,也未能使精神病学界有机会客观地了解手术治疗。
, 百拇医药
    精神外科治疗的患者选择

    从总体看,精神外科治疗必须针对慢性的、难治性精神疾病患者,即那些经过有经验的精神科医师给予充分而足够的心理、药物、行为、精神分析、电休克等治疗仍未能很好改善症状,而且生活质量严重受影响,如果没有外科治疗介入预后可能极差的严重精神病患者。

    从病种来说,强迫性神经症、焦虑症、抑郁症是精神外科治疗的最佳适应证。此外,双向情感障碍、社交恐怖症、冲动及攻击行为和某些慢性疼痛也是手术适应证。慢性精神分裂症不是最佳手术适应证,因为手术不能改善其幻觉、妄想等主要症状,但其伴随的强迫症状、行为障碍及情感障碍,手术后仍可获得很好的效果。虽然仍存在争议,药物滥用所致精神障碍(毒瘾)、神经性厌食症、人格障碍(反社会人格障碍及偏执性人格障碍除外)也可从精神外科手术中获益。

    上海交通大学附属瑞金医院功能神经外科中心采用立体定向神经外科手术治疗难治性精神疾病,目前已有近400例患者接受了手术治疗。该中心的精神外科治疗团队由功能神经外科医师、精神科专家、临床心理及神经心理专家、神经影像学专家等共同组成。由精神科专家及功能神经外科医师共同选择手术患者,选择依据为:①疾病诊断明确且属于良好的手术适应证,如强迫症、焦虑症、抑郁症、情感性精神病、某些慢性精神分裂症、人格障碍伴行为障碍、药物滥用导致精神障碍(毒瘾)、抽动秽语综合征等;②经过经验丰富的精神科医师正规治疗2年以上,仍不能有效控制症状,患者的生活质量严重受影响;③患者及家属对疾病有足够的认识,并充分了解手术的可能疗效及可能产生的风险及副作用。术前精神科专家还要根据不同疾病选择不同量表进行独立评估,如对于强迫症患者选择耶鲁—布朗强迫症状量表(Y-BOCS)、汉密尔顿忧郁分级量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑分级量表(HAMA)、简明精神病量表及智能记忆等量表,对部分患者进行高级认知功能测定。
, 百拇医药
    精神外科治疗方法

    以瑞金医院功能神经外科中心为例,精神外科手术流程为:首先,在局麻下给患者安装立体定向头架,采用1.5 T高分辨率磁共振扫描,根据不同的手术方式直接在磁共振影像上分别定出内囊前肢、扣带回、伏隔核等手术靶点,并计算出相应的三维坐标值。随后根据计算出来的头架坐标及进针角度,在局麻下于患者额部做4 cm直切口并进行颅骨钻孔,将射频电极送入靶点,通过记录到的不同电阻抗来验证电极位于脑脊液、灰质、白质及靶点部位。然后施以100 Hz高频电刺激,观察患者有无紧张、焦虑、恐惧等情绪变化及其他不良反应,以进一步确认手术靶点及测试有无副反应。在靶点确认无误后,用射频发生器进行50 ℃ 60秒射频试验,观察患者四肢活动、言语、认知等情况,最后用80℃ 60秒射频进行靶点毁损。对接受DBS治疗的患者,在刺激试验后直接置入刺激电极,于全麻下在患者锁骨部位皮下安装刺激发生器并与颅内电极相连。

    目前常用的手术方法有:扣带回毁损术、内囊前肢毁损术、尾状核下传导束切断术、下丘脑后内侧毁损术等。不同的手术方式适合于不同的精神疾病:①扣带回毁损术适用于情感性精神障碍;②内囊前肢毁损术对强迫症、焦虑症、社交恐怖症及抑郁症有效;③尾状核下传导束切断术对慢性反复发作的抑郁症有效,也有报道可治疗强迫症;④下丘脑后内侧毁损术主要用于攻击破坏行为和交感性紧张、激惹症状的治疗。
, 百拇医药
    精神外科手术的疗效和副作用

    瑞金医院功能神经外科中心对手术患者经过最长达6年半的随访发现,精神外科手术治疗后多数患者能维持良好的手术效果。其中内囊前肢毁损治疗强迫症的显著改善率为82%以上,生活质量显著提高,93%的患者不再服药。对焦虑症及抑郁症也有较好的疗效,特别是惊恐、抑郁情绪、自杀倾向、疑病及躯体症状等改善率均在60%以上。慢性精神分裂症的部分症状也有显著改善,主要为情感反应及行为障碍、自言自语、无故发笑等,术后患者服药明显减少,易于管理。药物滥用精神障碍患者经双侧伏隔核毁损治疗后,1年半的随访显示,8例海洛因成瘾患者全部戒断,并恢复正常工作,但1例杜冷丁成瘾者术后半个月即复发。值得一提的是,2例顽固性强迫症患者经DBS治疗(1例为双侧,1例为单侧加另一侧的毁损)后,获得了80%以上的症状控制,未出现任何不良反应。

    不同精神外科手术副作用也不尽相同:①扣带回毁损术最大的手术风险是癫痫,短期副作用有轻微的精神错乱、情感损害及近记忆障碍,患者通常在术后数周内恢复。②内囊前肢毁损术疗效要好于扣带回毁损术,常见的副作用有短期的疲劳感、精神错乱和近记忆障碍等,通常在数日内恢复。而少数患者可出现迟发动机缺乏、主动性差、人格障碍等较严重并发症。③尾状核下传导束切断术主要副作用为术后精神错乱、轻度词语和视觉记忆能力下降,通常数周至数月后恢复。④下丘脑后内侧毁损手术副作用轻微,部分患者有轻度嗜睡。
, 百拇医药
    必须强调的是,尽管手术治疗难治性精神疾病显示了良好的结果,但手术产生的副反应与并发症也不容忽视,特别是内囊前肢毁损所产生的迟发的人格改变、兴趣缺乏、行为障碍等,虽发生率在5%以下,但目前尚不清楚发生的原因及预防方法。未来精神外科的发展方向是单侧DBS加单侧毁损,这样可在最大程度地改善症状的同时不产生严重并发症。

    开展精神外科治疗的策略

    1. 与精神科、医学伦理界建立全面的合作,争取更广泛的理解与支持。针对患者的选择标准、术前评估标准、术后随访标准等方面,共同制定精神外科治疗的临床指南。

    2. 制定和建立精神外科治疗的手术规范和准入机制,严格管理。在有条件开展精神病手术治疗的中心,必须具备足够的设备和人员条件,可组成包括精神科医师、神经心理医师、医学伦理委员会在内的专门团队,共同参与精神外科治疗。

    3. 建立全国性的多中心协作与研究,加强与国外精神外科界的交流,学习和了解世界最新的治疗方法与理念,提高手术疗效,减少手术并发症,这样才能使精神外科健康地发展。

    正常人脑PET图像;中图 强迫症患者脑PET图像,显示前额叶眶回、扣带回、尾状核葡萄糖代谢明显增加;右图 双侧内囊前肢毁损术后,患者的PET图像显示术前高葡萄糖代谢区变为正常, 百拇医药