乳腺癌的治疗进展
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2007年2月14日
乳腺癌放射治疗一直是历届ASTRO会议的重头戏,为众多参会者所关注。尽管本届大会未报告乳腺癌放射治疗和基础研究的突破性进展，但内容充实,不乏一些“重量级”发言和报告,值得我们了解和学习,现予以简要介绍。
改良根治术后或保乳术后的常规放射治疗
目前对早期乳腺癌改良根治术后放射治疗(PMRT)的共识是:pN0不需要术后放疗,pN4+需要术后放疗,而pN1-3术后放疗的作用还不明确。
为了重点分析放疗对不同淋巴结转移患者的作用,欧洲EBCTCG组织作了题为“乳腺癌PMRT随机分组研究的荟萃分析”的大会报告。该研究分别纳入1354例、3344例和2876例pN0、pN1-3和pN4+患者,三组患者PMRT的15年肿瘤死亡危险度分别为1.11、0.84和0.85;术后放疗使总死亡率增加3.9%，使pN1-3和pN4+患者总死亡率分别下降5.3%和6.2%;术后放疗使pN0、pN1-3和pN4+患者15年局部复发率分别下降3.4%、19.4%和27.7%。放疗不能降低pN0患者的死亡率,但能显著提高pN1-3和pN4+患者的总生存率。更合理的放疗方法在降低治疗毒副作用的同时,还可以提高疗效,降低肿瘤专项死亡率。
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M.D. Anderson癌症中心(MDACC)一项回顾性研究评价了放疗对T1-2N1-3乳腺癌患者的作用。患者分为保乳手术加放疗组(12693例)和单纯改良根治术组(18902例,无术后放疗),结果显示,前组总生存率和肿瘤专项生存率均显著高于后组,提示术后放疗可能对T1-2N1-3患者有益。
另外值得关注的是两篇关于腋窝淋巴结转移比例(NR)预后价值的报告。众所周知的BC随机研究显示,PMRT可以显著改善患者尤其是N1-3患者的生存期,但是因为该研究腋窝淋巴结清扫数目偏低,局部区域复发率(LRR)较高,其结果倍受质疑。近期对BC与MDACC研究的比较发现,BC患者的淋巴结清扫数目显著低于MDACC(11个对17个),如果按照淋巴结转移(LN+)数目分组,无论是对于LN+1~3个组还是LN+4~9个组,BC患者的15年LRR均显著高于MDACC患者(分别26%对11%和61%对30%);但是如果换用NR分组,则两个研究中心患者的LRR无显著差异。多因素分析显示,NR是乳腺癌患者LRR的强预后因素。一项纳入1985例患者的研究,根据淋巴结转移比例分为LNR组(NR≤25%)、MNR组(25%75%)。结果显示,在MNR组,接受术后放疗患者的10年总生存率显著高于未放疗者(48%对32%,P=0.006),HNR组也有相同结果(19%对10%,P=0.008)。但在LNR组,放疗与否对生存率并无显著影响(56%对57%,P=0.7)。该研究对LN+1~3个而淋巴结清扫数目不同的患者是否需要术后放疗有一定的指导意义。
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对于腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者,前哨淋巴结活检有取代腋窝淋巴结清扫的趋势,但加拿大的一项研究显示,腋窝淋巴结清扫数目能够预测这类患者的区域淋巴结复发率。536例T1-2N0患者均接受保乳手术加放疗但未接受腋窝放疗,中位随访期11.2年,淋巴结清扫数目1~5、6~10和>10个三组患者的区域淋巴结复发率分别为8.8%、2.2%和2.7%(P=0.017),该结果对合理应用前哨淋巴结活检有较高的参考价值。
乳腺癌调强放射治疗
调强放射治疗(IMRT)用于乳腺癌术后放疗的主要目的是降低患者的毒副作用。加拿大Sunnybrook健康科学中心在本次大会上报告了一项Ⅲ期临床研究结果,这是到目前为止报道的关于乳腺癌IMRT最大的一项随机分组研究。358例患者被随机分入IMRT组和常规切线照射组,总剂量50 Gy,部分患者局部补量照射16 Gy。结果显示,IMRT能显著改善靶区剂量的均一性,特别是降低乳房皱褶处的剂量热点;IMRT能显著降低患者的湿性皮肤反应,其中在乳房的发生率为31%对48%(P=0.0019),在乳房皱褶的发生率为26%对43%(P=0.0012),多因素分析也显示,IMRT能显著降低患者的2~4级皮肤反应,而乳房体积则与皮肤反应呈正相关。美国William Beaumont医院对172例患者的回顾性分析也得出了相似的结论。鉴于以上结果,大会评论员在发言时指出:目前已不必再开展乳腺癌IMRT与常规放疗相比较的Ⅰ、Ⅱ期临床研究。
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部分乳房照射
正如大家所期待的,部分乳房照射(PBI)是本届ASTRO会议乳腺癌放射治疗的热点,有多篇关于PBI的文摘发表,内容主要涵盖PBI的初步临床结果、不同照射技术比较以及PBI靶区的识别和勾画等几个方面。
由于PBI开展时间相对较晚,且主要针对早期乳腺癌患者,所以目前临床结果多以报道复发率和美容效果为主。
PBI的实施方法有多种,其中采用MammoSite球囊施源器是其中较好的选择。Tsai等将MammoSite近距离放疗(101例)和常规IMRT(64例)治疗左侧乳腺癌进行比较,结果发现MammoSite施源器直径为4、5和6 cm时心脏的平均最大等效生物剂量分别为2171、2291和2390 cGy,采用IMRT时相应剂量为3231 cGy,MammoSite技术能有效降低左侧乳腺癌患者的心脏受照剂量。
, 百拇医药 Rusthoven等对采用IMRT和三维适形放疗(3DCRT)的PBI技术进行比较,包括56例T1N0患者,结果显示,IMRT技术能使患侧乳腺和其正常乳腺组织的受照剂量分别降低10.3%(P<0.01)和6.7%(P<0.01),而靶区内的剂量相仿。Ben-David等对采用IMRT的PBI、采用3DCRT的PBI以及传统切照射技术进行比较,结果证实PBI技术能显著降低心脏、左前降主动脉和左肺的照射剂量，其中以IMRT技术最佳,而且该技术能够改善靶区的剂量均一性。William Beaumont医院采用低剂量率插植、高剂量率插植、MammoSite和3DCRT四种技术进行大分割PBI,总剂量分别为50、32~34、34和38.5 Gy,治疗均在4~5天内分10次完成。335例0~Ⅱ期患者的2年总生存率和局部区域复发率分别为96%和1%,不同技术治疗组间美容效果无显著差异,优良率分别为99%、99%、97%和97%(P=0.62)。近距离照射组和3DCRT组相比,前者≥2级疼痛发生率低(1%对4%,P=0.032),但是组织硬化(76%对43%,P=0.0001)和脂肪坏死发生率(18%对7%,P=0.026)均显著增加;MammoSite技术引起的≥2级血肿显著多于3DCRT(7%对0,P=0.043)。
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随着PBI技术的推广和普及,如何正确识别和勾画靶区变得尤为重要。参与勾画靶区的医师、勾画靶区的时机和所参照的依据是最可能影响准确性的重要因素。Wong等进行一项试验,分别让4名接受和未接受统一培训的医师参与,依照乳腺保乳术后的血肿对5例患者勾画靶区,结果发现,未经培训组医师勾画的临床靶区(CTV)和计划靶区(PTV)有3例显著大于受训组医师,当两组医师再次统一接受培训后对5例新患者勾画靶区,两组间就不再有显著差异。Kubicek等对勾画靶区的时机进行研究,纳入39例接受肿物切除的患者,术后及其40天后分别进行CT扫描,然后由2名医师对两套CT分别勾画靶区(手术残腔),结果显示,79%的患者第2次CT的手术残腔大于第1次CT(P=0.001),平均体积增加32.7%(27 cm3),故作者建议,为了减少PBI中正常组织的受照体积,放疗应在术后尽早进行。
乳腺癌肿物切除术后的手术标记物或残腔血肿都是勾画靶区的重要依据。Gabos等发现,在CT上以血肿和以手术标记为参照勾画的瘤床几何中心相差6.1 mm,前者瘤床在左右和上下方向均超出后者3 mm,平均体积相差9.9 cm3(P=0.003)。Patel等采用的研究方法与前相仿,只是采用B超引导将造影剂注射入血肿残腔以利于对其识别,结果发现,两种方法勾画的20例患者的CTV差别很大,两者之间的一致性指数平均只有0.37。两组研究都认为,应该综合手术标记和残腔血肿这两种参照来勾画PBI的靶区以增加其准确性。Racine等分别采用MRI和CT来勾画14例患者的瘤床(由3位医师独立勾画),结果显示,3位医师勾画的MRI瘤床比CT瘤床分别缩小32%、38%和38%。作者建议采用CT-MRI融合图像来勾画PBI靶区。还有一组研究采用CT、PET以及PET/CT融合图像勾画手术残腔,发现三种方法勾画的瘤床差异
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改良根治术后或保乳术后的常规放射治疗
目前对早期乳腺癌改良根治术后放射治疗(PMRT)的共识是:pN0不需要术后放疗,pN4+需要术后放疗,而pN1-3术后放疗的作用还不明确。
为了重点分析放疗对不同淋巴结转移患者的作用,欧洲EBCTCG组织作了题为“乳腺癌PMRT随机分组研究的荟萃分析”的大会报告。该研究分别纳入1354例、3344例和2876例pN0、pN1-3和pN4+患者,三组患者PMRT的15年肿瘤死亡危险度分别为1.11、0.84和0.85;术后放疗使总死亡率增加3.9%，使pN1-3和pN4+患者总死亡率分别下降5.3%和6.2%;术后放疗使pN0、pN1-3和pN4+患者15年局部复发率分别下降3.4%、19.4%和27.7%。放疗不能降低pN0患者的死亡率,但能显著提高pN1-3和pN4+患者的总生存率。更合理的放疗方法在降低治疗毒副作用的同时,还可以提高疗效,降低肿瘤专项死亡率。
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M.D. Anderson癌症中心(MDACC)一项回顾性研究评价了放疗对T1-2N1-3乳腺癌患者的作用。患者分为保乳手术加放疗组(12693例)和单纯改良根治术组(18902例,无术后放疗),结果显示,前组总生存率和肿瘤专项生存率均显著高于后组,提示术后放疗可能对T1-2N1-3患者有益。
另外值得关注的是两篇关于腋窝淋巴结转移比例(NR)预后价值的报告。众所周知的BC随机研究显示,PMRT可以显著改善患者尤其是N1-3患者的生存期,但是因为该研究腋窝淋巴结清扫数目偏低,局部区域复发率(LRR)较高,其结果倍受质疑。近期对BC与MDACC研究的比较发现,BC患者的淋巴结清扫数目显著低于MDACC(11个对17个),如果按照淋巴结转移(LN+)数目分组,无论是对于LN+1~3个组还是LN+4~9个组,BC患者的15年LRR均显著高于MDACC患者(分别26%对11%和61%对30%);但是如果换用NR分组,则两个研究中心患者的LRR无显著差异。多因素分析显示,NR是乳腺癌患者LRR的强预后因素。一项纳入1985例患者的研究,根据淋巴结转移比例分为LNR组(NR≤25%)、MNR组(25%
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对于腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者,前哨淋巴结活检有取代腋窝淋巴结清扫的趋势,但加拿大的一项研究显示,腋窝淋巴结清扫数目能够预测这类患者的区域淋巴结复发率。536例T1-2N0患者均接受保乳手术加放疗但未接受腋窝放疗,中位随访期11.2年,淋巴结清扫数目1~5、6~10和>10个三组患者的区域淋巴结复发率分别为8.8%、2.2%和2.7%(P=0.017),该结果对合理应用前哨淋巴结活检有较高的参考价值。
乳腺癌调强放射治疗
调强放射治疗(IMRT)用于乳腺癌术后放疗的主要目的是降低患者的毒副作用。加拿大Sunnybrook健康科学中心在本次大会上报告了一项Ⅲ期临床研究结果,这是到目前为止报道的关于乳腺癌IMRT最大的一项随机分组研究。358例患者被随机分入IMRT组和常规切线照射组,总剂量50 Gy,部分患者局部补量照射16 Gy。结果显示,IMRT能显著改善靶区剂量的均一性,特别是降低乳房皱褶处的剂量热点;IMRT能显著降低患者的湿性皮肤反应,其中在乳房的发生率为31%对48%(P=0.0019),在乳房皱褶的发生率为26%对43%(P=0.0012),多因素分析也显示,IMRT能显著降低患者的2~4级皮肤反应,而乳房体积则与皮肤反应呈正相关。美国William Beaumont医院对172例患者的回顾性分析也得出了相似的结论。鉴于以上结果,大会评论员在发言时指出:目前已不必再开展乳腺癌IMRT与常规放疗相比较的Ⅰ、Ⅱ期临床研究。
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部分乳房照射
正如大家所期待的,部分乳房照射(PBI)是本届ASTRO会议乳腺癌放射治疗的热点,有多篇关于PBI的文摘发表,内容主要涵盖PBI的初步临床结果、不同照射技术比较以及PBI靶区的识别和勾画等几个方面。
由于PBI开展时间相对较晚,且主要针对早期乳腺癌患者,所以目前临床结果多以报道复发率和美容效果为主。
PBI的实施方法有多种,其中采用MammoSite球囊施源器是其中较好的选择。Tsai等将MammoSite近距离放疗(101例)和常规IMRT(64例)治疗左侧乳腺癌进行比较,结果发现MammoSite施源器直径为4、5和6 cm时心脏的平均最大等效生物剂量分别为2171、2291和2390 cGy,采用IMRT时相应剂量为3231 cGy,MammoSite技术能有效降低左侧乳腺癌患者的心脏受照剂量。
, 百拇医药 Rusthoven等对采用IMRT和三维适形放疗(3DCRT)的PBI技术进行比较,包括56例T1N0患者,结果显示,IMRT技术能使患侧乳腺和其正常乳腺组织的受照剂量分别降低10.3%(P<0.01)和6.7%(P<0.01),而靶区内的剂量相仿。Ben-David等对采用IMRT的PBI、采用3DCRT的PBI以及传统切照射技术进行比较,结果证实PBI技术能显著降低心脏、左前降主动脉和左肺的照射剂量，其中以IMRT技术最佳,而且该技术能够改善靶区的剂量均一性。William Beaumont医院采用低剂量率插植、高剂量率插植、MammoSite和3DCRT四种技术进行大分割PBI,总剂量分别为50、32~34、34和38.5 Gy,治疗均在4~5天内分10次完成。335例0~Ⅱ期患者的2年总生存率和局部区域复发率分别为96%和1%,不同技术治疗组间美容效果无显著差异,优良率分别为99%、99%、97%和97%(P=0.62)。近距离照射组和3DCRT组相比,前者≥2级疼痛发生率低(1%对4%,P=0.032),但是组织硬化(76%对43%,P=0.0001)和脂肪坏死发生率(18%对7%,P=0.026)均显著增加;MammoSite技术引起的≥2级血肿显著多于3DCRT(7%对0,P=0.043)。
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随着PBI技术的推广和普及,如何正确识别和勾画靶区变得尤为重要。参与勾画靶区的医师、勾画靶区的时机和所参照的依据是最可能影响准确性的重要因素。Wong等进行一项试验,分别让4名接受和未接受统一培训的医师参与,依照乳腺保乳术后的血肿对5例患者勾画靶区,结果发现,未经培训组医师勾画的临床靶区(CTV)和计划靶区(PTV)有3例显著大于受训组医师,当两组医师再次统一接受培训后对5例新患者勾画靶区,两组间就不再有显著差异。Kubicek等对勾画靶区的时机进行研究,纳入39例接受肿物切除的患者,术后及其40天后分别进行CT扫描,然后由2名医师对两套CT分别勾画靶区(手术残腔),结果显示,79%的患者第2次CT的手术残腔大于第1次CT(P=0.001),平均体积增加32.7%(27 cm3),故作者建议,为了减少PBI中正常组织的受照体积,放疗应在术后尽早进行。
乳腺癌肿物切除术后的手术标记物或残腔血肿都是勾画靶区的重要依据。Gabos等发现,在CT上以血肿和以手术标记为参照勾画的瘤床几何中心相差6.1 mm,前者瘤床在左右和上下方向均超出后者3 mm,平均体积相差9.9 cm3(P=0.003)。Patel等采用的研究方法与前相仿,只是采用B超引导将造影剂注射入血肿残腔以利于对其识别,结果发现,两种方法勾画的20例患者的CTV差别很大,两者之间的一致性指数平均只有0.37。两组研究都认为,应该综合手术标记和残腔血肿这两种参照来勾画PBI的靶区以增加其准确性。Racine等分别采用MRI和CT来勾画14例患者的瘤床(由3位医师独立勾画),结果显示,3位医师勾画的MRI瘤床比CT瘤床分别缩小32%、38%和38%。作者建议采用CT-MRI融合图像来勾画PBI靶区。还有一组研究采用CT、PET以及PET/CT融合图像勾画手术残腔,发现三种方法勾画的瘤床差异
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