外科感染的标准护理计划
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2007年2月14日
外科感染病人标准护理计划
外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染，常分为特异性和非特异性感染。特异性感染包括破伤风、气性坏疽等，非特异性感染包括疖、痈、蜂窝组织炎、脓肿、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性骨髓炎等。非特异性感染又名化脓性感染，其特点是有明显而突出的局部症状，如红、肿、热、痛、功能障碍；感染重者还常有发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞计数增多；病程长者还可表现为营养不良、贫血、水肿，甚至发生感染性休克等。其护理要点是协助医师治疗原发病灶，控制感染，减轻局部症状和不适,提高病人生活自理能力。常见护理问题包括：(1)病痛；(2)体温过高；(3)自理缺陷；(4)知识缺乏：预防感染知识；(5)营养失调：低于机体需要量；(6)有口腔粘膜改变的危险；(7)潜在并发症--感染性休克。
一、疼痛
相关因素
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炎症区肿胀，压迫神经末梢。
疼痛部位所处位置，如患肢下垂。
主要表现
主诉疼痛。
痛苦面容，呻吟，烦躁不安。
难以入睡。
护理目标
病人能掌握自我调节以缓解疼痛方法。
病人主诉疼痛减轻或消除。
护理措施
与病人亲切交谈，了解疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状以及病人心理状态。
, 百拇医药
仔细观察病人表情及行为，评估其语言性暗示的异常程度。
评估有否加重病人痛苦的周围环境因素，如空气、噪声、设备，并设法改善，如空气清新、卧具或坐具舒适、环境清洁、光线柔和。
分散病人注意力，如听收音机、聊天、看书报等，以降低机体对疼痛的感受性。
适当向病人解释引起疼痛的原因，指导病人采取减轻疼痛的方法，如肢体疼痛者，可抬高患肢，以促进静脉回流，减轻局部肿胀而缓解疼痛；局部还可采用金黄散、50%硫酸镁冷湿敷，以促进炎症局限等。
协助病人采取舒适体位。
遵医嘱合理使用止痛药，并观察药物治疗。
重点评价
疼痛是否减轻或消除。
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缓解疼痛措施的效果及不良反应。
病人是否掌握应对疼痛的技巧。
二、体温过高
相关因素 感染扩散
主要表现
病人主诉发热、发冷、寒颤。
病人体温高、呼吸加快、脉搏增快。
病人神志恍惚。
护理目标
病人能描述体温升高的早期表现。
病人能掌握有助降温的自我处理方法。
, 百拇医药
体温恢复正常。
护理措施
倾听病人主诉，评估病人的症状、体征及热型。
密切观察体温变化趋势，每天测量3-6次，必要时可随时测量。
调节室内温、湿度，使病人舒适。
体温超过39℃时，给予物理降温，如醇浴、冰敷等，并观察反应，半小时后复测体温。
遵医嘱合理使用药物降温，并注意病人出汗情况，出汗后予以妥善处理以防虚脱、受凉。
能饮水者，鼓励病人多饮水，以促进毒素排出，也可补充因大量出汗而丧失的水分。必要时遵医嘱行静脉补液，以维持水、电解质的平衡。
, 百拇医药 卧床休息，寒战时注意保暖，减少能量的进一步消耗。
加强营养，给予清淡、高维生素、易于消化的饮食，以补充能量的大量消耗。
告诉病人体温升高的早期表现，如呼吸增快，脉搏加速、虚弱等。
重点评价
降温措施的效果。
病人是否掌握高热时的自我保护措施。
病人是否能随时反映体温升高的自觉症状。
三、自理缺陷
相关因素
疼痛
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虚弱
主要表现
病人主诉活动时，疼痛感加重或疲乏、眩晕、气促。
病人日常料理需别人帮助才能完成，如穿衣裤、入厕、洗漱、进食等。
护理目标
病人自理能力完全或部分恢复。
病人能描述预防自理障碍的方法。
病人自理缺陷期间生活需要能够得到满足。
护理措施
评估病人自理能力的因素，如疼痛、高热，并参照有关护理措施给予相应处理。
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评估病人自理障碍的程度，以制订协助病人完成自我料理的计划。
协助病人做好生活护理，如刷牙、吃饭、大小便等，必要时用屏风遮挡，以免损伤病人自尊心而拒绝帮助。
将用物放在便于病人拿取的地方，如纸巾、眼镜、书等，并提供便于病人活动的用具，如拐杖，从而提高病人活动的安全性。
对因不能完全自理而情绪急躁或悲观的病人，应做好其心理护理，说明自理障碍的暂时性。
对移动困难的病人，应协助并鼓励病人做肢体的功能锻炼，避免废用综合征的发生。
重点评价
病人自理能力是否提高。
外科感染病人标准护理计划
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病人是否能安全地进行自理活动。
病人是否达到最佳的自理水平。
四、知识缺乏：预防感染知识
相关因素
与病人的文化程度有关。
知识来源缺乏。
与病人生活习惯有关。
主要表现
有引起感染扩散的不良行为,
向有关人员询问。
护理目标
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病人能掌握身体特定引流管预防感染的自护措施。
病人无引起感染的不良行为。
护理措施
1通过观察和交流，评估病人知识缺乏的内容及程度，以因人施教。
2 结合疾病的具体情况，向病人宣教自防知识：
通过疖肿者，不宜挤压，防止引起化脓性海绵窦栓塞症而危及生命。
不随意搔抓炎症部位。
下肢患丹毒的病人可抬高患肢，减轻疼痛。
颈部蜂窝织炎的病人感呼吸困难时，应及时报告医护人员，避免严重后果的发生。
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3协助并指导病人自护引流管及其一般护理。
妥善固定：卧床时，引流管应留有足够的长度固定于床缘，如腹腔引流管、导尿管、胸腔引流管等，或固定于床头，如脑室引流管、三腔二囊管等，以免活动时，牵拉引流管而脱出；离床活动时，可将引流袋提于手中，应低于置管口平面，以防引流液倒流而引起逆行性感染。当必须高于伤口平面时，则应先为夹闭引流管。
保持引流通畅：床上活动时，注意勿压住、折叠、扭曲引流管，以免引流液淤积体内而引起感染或严重影响病情的观察。
严格无菌操作：勿随意反复打开引流袋的放液口或引流袋与引流管的接头，以减少感染的机会。换袋时，应先取下引流袋，再用络合碘消毒引流管口及其附近，然后再接上清洁的引流袋，其间，注意手勿接触消毒过的接口处。
严防空气进入；换袋时，应先夹闭引流管，再换袋或瓶，尤其是胸腔引流管更应注意，以免产生气胸。
, 百拇医药
4加强个人卫生，及时治疗各种瘙痒性皮肤病，以防体表化脓性感染的发生。
5糖尿病、尿毒症、白血病病人，用大剂量激素疗法和抗癌疗法等均可削弱人体抗御感染的能力，因此应告诉病人做好劳动保护工作，预防创伤的发生，有创伤时应及时到医院处理。 6有创伤时，应遵医嘱及时使用预防性抗生素。
重点评价
病人是否仍有感染的不良行为。
病人是否正确处理引流管。
五、营养失调：低于机体需要量
相关因素
机体代谢增高。
食欲减退。
, 百拇医药
禁食。
主要表现
病人主诉乏力、头昏。
病人贫血貌，皮下脂肪减少，体重下降。
血红蛋白值低于正常。
护理目标
病人能描述饮食结构。
病人能合理进食。
病人营养状况改善。
护理措施
评估病人的营养状况。
评估影响病人营养状况的因素。
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评估病人的饮食结构及烹饪方法。
向病人解释营养不良对疾病治疗的不利影响。
计算病人每天能量需要量，指导病人合理的饮食结构及种类。
为病人提供色、香、味俱全的饮食，以提高病人食欲。
病人诉头昏等不适时，应多卧床休息，减少能量消耗，同时预防跌倒受伤。
提供促进病人食欲的环境，如空气新鲜、环境清洁等。
进食困难时，应行鼻饲流质，必要时需给予静脉营养液。
疼痛者，应在进食前半小时止痛。
允许病人少量多餐，并给予足够的时间进食。
, 百拇医药
保持口腔清洁，促进食欲。
重点评价
病人是否按自身的能量需要量进食。
病人的营养是否改善，如体重上升、血红蛋白值上升等。
六、有口腔粘膜改变的危险。
相关因素
高热。
禁食。
营养不良。
主要表现
口腔异味
, 百拇医药
口腔溃疡
病人主诉口腔不适、进食时疼痛。
护理目标
病人口腔清洁卫生。
病人口腔粘膜完好。
病人能描述保护口腔粘膜的措施。
病人主诉口腔舒适。
护理措施
评估并向病人解释影响病人口腔粘膜改变的因素。
评估病人自洁口腔的意识及方法、能力。
评估病人目前口腔粘膜的完好程度。
向病人解释口腔护理的意义，指导或帮助病人进行口腔护理，每天2次，或每次进食后自洁口腔。
鼓励或帮助病人吐出或吸出口腔内分泌物，以防细菌繁殖而引起口腔感染、粘膜糜烂。
重点评价
病人口腔是否清洁、无异味、粘膜是否完好。
病人是否自觉洁口或配合口腔护理。
七、潜在并发症--感染性休克。 , 百拇医药
外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染，常分为特异性和非特异性感染。特异性感染包括破伤风、气性坏疽等，非特异性感染包括疖、痈、蜂窝组织炎、脓肿、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性骨髓炎等。非特异性感染又名化脓性感染，其特点是有明显而突出的局部症状，如红、肿、热、痛、功能障碍；感染重者还常有发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞计数增多；病程长者还可表现为营养不良、贫血、水肿，甚至发生感染性休克等。其护理要点是协助医师治疗原发病灶，控制感染，减轻局部症状和不适,提高病人生活自理能力。常见护理问题包括：(1)病痛；(2)体温过高；(3)自理缺陷；(4)知识缺乏：预防感染知识；(5)营养失调：低于机体需要量；(6)有口腔粘膜改变的危险；(7)潜在并发症--感染性休克。
一、疼痛
相关因素
, http://www.100md.com
炎症区肿胀，压迫神经末梢。
疼痛部位所处位置，如患肢下垂。
主要表现
主诉疼痛。
痛苦面容，呻吟，烦躁不安。
难以入睡。
护理目标
病人能掌握自我调节以缓解疼痛方法。
病人主诉疼痛减轻或消除。
护理措施
与病人亲切交谈，了解疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状以及病人心理状态。
, 百拇医药
仔细观察病人表情及行为，评估其语言性暗示的异常程度。
评估有否加重病人痛苦的周围环境因素，如空气、噪声、设备，并设法改善，如空气清新、卧具或坐具舒适、环境清洁、光线柔和。
分散病人注意力，如听收音机、聊天、看书报等，以降低机体对疼痛的感受性。
适当向病人解释引起疼痛的原因，指导病人采取减轻疼痛的方法，如肢体疼痛者，可抬高患肢，以促进静脉回流，减轻局部肿胀而缓解疼痛；局部还可采用金黄散、50%硫酸镁冷湿敷，以促进炎症局限等。
协助病人采取舒适体位。
遵医嘱合理使用止痛药，并观察药物治疗。
重点评价
疼痛是否减轻或消除。
, http://www.100md.com
缓解疼痛措施的效果及不良反应。
病人是否掌握应对疼痛的技巧。
二、体温过高
相关因素 感染扩散
主要表现
病人主诉发热、发冷、寒颤。
病人体温高、呼吸加快、脉搏增快。
病人神志恍惚。
护理目标
病人能描述体温升高的早期表现。
病人能掌握有助降温的自我处理方法。
, 百拇医药
体温恢复正常。
护理措施
倾听病人主诉，评估病人的症状、体征及热型。
密切观察体温变化趋势，每天测量3-6次，必要时可随时测量。
调节室内温、湿度，使病人舒适。
体温超过39℃时，给予物理降温，如醇浴、冰敷等，并观察反应，半小时后复测体温。
遵医嘱合理使用药物降温，并注意病人出汗情况，出汗后予以妥善处理以防虚脱、受凉。
能饮水者，鼓励病人多饮水，以促进毒素排出，也可补充因大量出汗而丧失的水分。必要时遵医嘱行静脉补液，以维持水、电解质的平衡。
, 百拇医药 卧床休息，寒战时注意保暖，减少能量的进一步消耗。
加强营养，给予清淡、高维生素、易于消化的饮食，以补充能量的大量消耗。
告诉病人体温升高的早期表现，如呼吸增快，脉搏加速、虚弱等。
重点评价
降温措施的效果。
病人是否掌握高热时的自我保护措施。
病人是否能随时反映体温升高的自觉症状。
三、自理缺陷
相关因素
疼痛
, http://www.100md.com
虚弱
主要表现
病人主诉活动时，疼痛感加重或疲乏、眩晕、气促。
病人日常料理需别人帮助才能完成，如穿衣裤、入厕、洗漱、进食等。
护理目标
病人自理能力完全或部分恢复。
病人能描述预防自理障碍的方法。
病人自理缺陷期间生活需要能够得到满足。
护理措施
评估病人自理能力的因素，如疼痛、高热，并参照有关护理措施给予相应处理。
, http://www.100md.com
评估病人自理障碍的程度，以制订协助病人完成自我料理的计划。
协助病人做好生活护理，如刷牙、吃饭、大小便等，必要时用屏风遮挡，以免损伤病人自尊心而拒绝帮助。
将用物放在便于病人拿取的地方，如纸巾、眼镜、书等，并提供便于病人活动的用具，如拐杖，从而提高病人活动的安全性。
对因不能完全自理而情绪急躁或悲观的病人，应做好其心理护理，说明自理障碍的暂时性。
对移动困难的病人，应协助并鼓励病人做肢体的功能锻炼，避免废用综合征的发生。
重点评价
病人自理能力是否提高。
外科感染病人标准护理计划
, http://www.100md.com
病人是否能安全地进行自理活动。
病人是否达到最佳的自理水平。
四、知识缺乏：预防感染知识
相关因素
与病人的文化程度有关。
知识来源缺乏。
与病人生活习惯有关。
主要表现
有引起感染扩散的不良行为,
向有关人员询问。
护理目标
, http://www.100md.com
病人能掌握身体特定引流管预防感染的自护措施。
病人无引起感染的不良行为。
护理措施
1通过观察和交流，评估病人知识缺乏的内容及程度，以因人施教。
2 结合疾病的具体情况，向病人宣教自防知识：
通过疖肿者，不宜挤压，防止引起化脓性海绵窦栓塞症而危及生命。
不随意搔抓炎症部位。
下肢患丹毒的病人可抬高患肢，减轻疼痛。
颈部蜂窝织炎的病人感呼吸困难时，应及时报告医护人员，避免严重后果的发生。
, http://www.100md.com
3协助并指导病人自护引流管及其一般护理。
妥善固定：卧床时，引流管应留有足够的长度固定于床缘，如腹腔引流管、导尿管、胸腔引流管等，或固定于床头，如脑室引流管、三腔二囊管等，以免活动时，牵拉引流管而脱出；离床活动时，可将引流袋提于手中，应低于置管口平面，以防引流液倒流而引起逆行性感染。当必须高于伤口平面时，则应先为夹闭引流管。
保持引流通畅：床上活动时，注意勿压住、折叠、扭曲引流管，以免引流液淤积体内而引起感染或严重影响病情的观察。
严格无菌操作：勿随意反复打开引流袋的放液口或引流袋与引流管的接头，以减少感染的机会。换袋时，应先取下引流袋，再用络合碘消毒引流管口及其附近，然后再接上清洁的引流袋，其间，注意手勿接触消毒过的接口处。
严防空气进入；换袋时，应先夹闭引流管，再换袋或瓶，尤其是胸腔引流管更应注意，以免产生气胸。
, 百拇医药
4加强个人卫生，及时治疗各种瘙痒性皮肤病，以防体表化脓性感染的发生。
5糖尿病、尿毒症、白血病病人，用大剂量激素疗法和抗癌疗法等均可削弱人体抗御感染的能力，因此应告诉病人做好劳动保护工作，预防创伤的发生，有创伤时应及时到医院处理。 6有创伤时，应遵医嘱及时使用预防性抗生素。
重点评价
病人是否仍有感染的不良行为。
病人是否正确处理引流管。
五、营养失调：低于机体需要量
相关因素
机体代谢增高。
食欲减退。
, 百拇医药
禁食。
主要表现
病人主诉乏力、头昏。
病人贫血貌，皮下脂肪减少，体重下降。
血红蛋白值低于正常。
护理目标
病人能描述饮食结构。
病人能合理进食。
病人营养状况改善。
护理措施
评估病人的营养状况。
评估影响病人营养状况的因素。
, http://www.100md.com
评估病人的饮食结构及烹饪方法。
向病人解释营养不良对疾病治疗的不利影响。
计算病人每天能量需要量，指导病人合理的饮食结构及种类。
为病人提供色、香、味俱全的饮食，以提高病人食欲。
病人诉头昏等不适时，应多卧床休息，减少能量消耗，同时预防跌倒受伤。
提供促进病人食欲的环境，如空气新鲜、环境清洁等。
进食困难时，应行鼻饲流质，必要时需给予静脉营养液。
疼痛者，应在进食前半小时止痛。
允许病人少量多餐，并给予足够的时间进食。
, 百拇医药
保持口腔清洁，促进食欲。
重点评价
病人是否按自身的能量需要量进食。
病人的营养是否改善，如体重上升、血红蛋白值上升等。
六、有口腔粘膜改变的危险。
相关因素
高热。
禁食。
营养不良。
主要表现
口腔异味
, 百拇医药
口腔溃疡
病人主诉口腔不适、进食时疼痛。
护理目标
病人口腔清洁卫生。
病人口腔粘膜完好。
病人能描述保护口腔粘膜的措施。
病人主诉口腔舒适。
护理措施
评估并向病人解释影响病人口腔粘膜改变的因素。
评估病人自洁口腔的意识及方法、能力。
评估病人目前口腔粘膜的完好程度。
向病人解释口腔护理的意义，指导或帮助病人进行口腔护理，每天2次，或每次进食后自洁口腔。
鼓励或帮助病人吐出或吸出口腔内分泌物，以防细菌繁殖而引起口腔感染、粘膜糜烂。
重点评价
病人口腔是否清洁、无异味、粘膜是否完好。
病人是否自觉洁口或配合口腔护理。
七、潜在并发症--感染性休克。 , 百拇医药