下消化道出血病因
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2007年2月15日
一、除外上消化道出血 下消化道出血一般为血便或暗红色大便 ，不伴 呕血。但出血量大 的上消化道出血亦可表现为暗红色大便； 高位小肠出血乃至右半结肠出血 ，如血在肠腔停留较 久亦可呈柏油样。遇此类情况 ， 应常规作胃镜检查除外上消化道出血。
二、下消化道出血的定位及病因诊断
( 一 ) 病史
1. 年龄 老年患者以大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎多见。儿童以 Meekel憩室、幼 年性息肉、感染性肠炎、血液病多见。
2. 出血前病史 结核病、血吸虫病、腹部放疗史可引起相应的肠道。动脉硬化、口 服避孕药可引起缺血性肠炎。在血液病、风湿性疾病病程中发生的出血应 考虑原发病引起的肠 道出血。
3. 粪便颜色和性状 血色鲜红 ， 附于粪表面多为胚门、直肠、乙状结肠病变，便后滴血或喷血常为痔或肛裂。右侧结肠出血为暗红色或猪肝色 ， 停留时间长可呈柏 油样便。小肠出血与 右侧结肠出血相似 ， 但更易呈柏油样便。粘液版血便多见于菌痢 、溃疡性结肠炎，大肠癌特别是直肠、乙状结肠癌有时亦可出现粘液版血便。
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4. 伴随症状 伴有发热见于肠道炎症性病变， 由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、恶性组织 细胞病及风湿性疾病引起的肠出血亦多伴发热。伴不完全性肠梗阻症状常见于克罗恩病、肠结核、肠套叠、大肠癌。上述情况往往伴有不同程度腹痛，而不伴有明显腹痛的多见于息肉、来因起肠梗阻的肿瘤、无合并感染的悲室和血管病变。
( 二 ) 体格检查 应特别注意 ：
l. 皮肤粘膜检查有无皮彦、紫瘢 、毛细血管扩张； 浅表淋巴结有元肿大。
2. 腹部检查要全面细致。特别注意腹部压痛及腹部包块。
3. 一定要审视淦查脏门直肠 ， 注意痔、肛裂、瘘管；直肠指检有无肿物。
( 三 )实验室检查 常规血、尿、粪便及生化检查。疑伤寒者作血培养及肥达试验。凝结核者作结核菌素试验。凝全身性疾病者作相应检查。
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( 四 ) 影像学检查 除某些急性感染性肠炎如痢疾、伤寒、坏死性肠炎等之外， 绝大多数下消化道出血的定安及病因需依靠影像学检查确诊。
1. 结肠镜检查 是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。其优点是诊断敏感性高、可发现活动性出血、结合活检病理检查可判断病变性质。检查时应注意 , 如有可能 , 无论在何 世发现病灶均应将镜端送至回肠末段 , 称全结肠检查。
2.X 线钡剂造影 X 线锁剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变， 一般主张进行双重气钡造影。其优点是基层医院已普及 ， 患者较易接受。缺点是对较平坦病变、广泛而较轻炎症性病变容易漏诊 ， 有时无法确定病变性质。因此对 X 线顿剂灌肠检查阴性的下消化道出血患者需 进 行结肠镜检查 ， 已作结肠镜全结肠检查患者则不强调 X 线领剂灌肠检查。
小肠 X 线顿剂造影是诊断小肠病变的重要方法。 X 线小肠锁餐检查 ( 口服少量锁剂 ， 分 段观 察小肠 ), 敏感性低、漏诊率相当高。小肠气锁双重造影一定程度提高诊断正确率 ， 但有 一 定难度 ，要求进行插管法小肠 钡 剂灌肠。
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X 线顿剂造影检查一般要求在大出血停止至少 3 天之后进行。
3. 放射性核素扫描或选择性腹部血管造影必须在活动性出血时进行 ， 适用于 ： 内镜检 查 ( 特别是急诊内镜检查 ) 和 X 线顿剂造影不能确定出血来源的不明原因出血 ； 因严重急性大量出血或其他原因不能进行内镜检查者。可视情况选择放射性核素扫描或选择性血管造影检查， 必要时亦可两种检查先后进行。
放射性核素扫描是静脉推注用99m锝标记的患者自体红细胞作腹部扫描 , 在出血速度 〉 0.1lml/min 时 , 标记红细胞在出血部位溢出形成浓染区 , 由此可判断出血部位 , 且可监测出 血达 24 小时。该检查创伤少 , 但存在假 阳性和定位错误 ,可作为初步出血定位.本检查对Meckel憩室合并出血有重要诊断价值,约90% Meckel 憩室合并出血者有异位胃粘膜存在,而异位胃粘膜对锝有浓集作用。
对持续在出血患者则宜及时作选择性腹腔动脉造影，在出血量 >0.5 ml/min时，可以发现造影剂在出血部位溢出，有比较准确的定位价值。对于某些血管病变如血管畸形和血管瘤、血管丰富的肿瘤兼有定性价值。
4.小肠镜或胶囊内镜检查 小肠镜可直接观察十二指肠远侧段及空肠近侧段出血病变。近年发明了胶囊内镜，患者吞服胶囊内镜后，内镜在胃肠道拍摄的图像通过无线电发送至体外接收器进行图像分析，初步研究显示其阳性检出率高于小肠镜检查。
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二、下消化道出血的定位及病因诊断
( 一 ) 病史
1. 年龄 老年患者以大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎多见。儿童以 Meekel憩室、幼 年性息肉、感染性肠炎、血液病多见。
2. 出血前病史 结核病、血吸虫病、腹部放疗史可引起相应的肠道。动脉硬化、口 服避孕药可引起缺血性肠炎。在血液病、风湿性疾病病程中发生的出血应 考虑原发病引起的肠 道出血。
3. 粪便颜色和性状 血色鲜红 ， 附于粪表面多为胚门、直肠、乙状结肠病变，便后滴血或喷血常为痔或肛裂。右侧结肠出血为暗红色或猪肝色 ， 停留时间长可呈柏 油样便。小肠出血与 右侧结肠出血相似 ， 但更易呈柏油样便。粘液版血便多见于菌痢 、溃疡性结肠炎，大肠癌特别是直肠、乙状结肠癌有时亦可出现粘液版血便。
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4. 伴随症状 伴有发热见于肠道炎症性病变， 由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、恶性组织 细胞病及风湿性疾病引起的肠出血亦多伴发热。伴不完全性肠梗阻症状常见于克罗恩病、肠结核、肠套叠、大肠癌。上述情况往往伴有不同程度腹痛，而不伴有明显腹痛的多见于息肉、来因起肠梗阻的肿瘤、无合并感染的悲室和血管病变。
( 二 ) 体格检查 应特别注意 ：
l. 皮肤粘膜检查有无皮彦、紫瘢 、毛细血管扩张； 浅表淋巴结有元肿大。
2. 腹部检查要全面细致。特别注意腹部压痛及腹部包块。
3. 一定要审视淦查脏门直肠 ， 注意痔、肛裂、瘘管；直肠指检有无肿物。
( 三 )实验室检查 常规血、尿、粪便及生化检查。疑伤寒者作血培养及肥达试验。凝结核者作结核菌素试验。凝全身性疾病者作相应检查。
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( 四 ) 影像学检查 除某些急性感染性肠炎如痢疾、伤寒、坏死性肠炎等之外， 绝大多数下消化道出血的定安及病因需依靠影像学检查确诊。
1. 结肠镜检查 是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。其优点是诊断敏感性高、可发现活动性出血、结合活检病理检查可判断病变性质。检查时应注意 , 如有可能 , 无论在何 世发现病灶均应将镜端送至回肠末段 , 称全结肠检查。
2.X 线钡剂造影 X 线锁剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变， 一般主张进行双重气钡造影。其优点是基层医院已普及 ， 患者较易接受。缺点是对较平坦病变、广泛而较轻炎症性病变容易漏诊 ， 有时无法确定病变性质。因此对 X 线顿剂灌肠检查阴性的下消化道出血患者需 进 行结肠镜检查 ， 已作结肠镜全结肠检查患者则不强调 X 线领剂灌肠检查。
小肠 X 线顿剂造影是诊断小肠病变的重要方法。 X 线小肠锁餐检查 ( 口服少量锁剂 ， 分 段观 察小肠 ), 敏感性低、漏诊率相当高。小肠气锁双重造影一定程度提高诊断正确率 ， 但有 一 定难度 ，要求进行插管法小肠 钡 剂灌肠。
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X 线顿剂造影检查一般要求在大出血停止至少 3 天之后进行。
3. 放射性核素扫描或选择性腹部血管造影必须在活动性出血时进行 ， 适用于 ： 内镜检 查 ( 特别是急诊内镜检查 ) 和 X 线顿剂造影不能确定出血来源的不明原因出血 ； 因严重急性大量出血或其他原因不能进行内镜检查者。可视情况选择放射性核素扫描或选择性血管造影检查， 必要时亦可两种检查先后进行。
放射性核素扫描是静脉推注用99m锝标记的患者自体红细胞作腹部扫描 , 在出血速度 〉 0.1lml/min 时 , 标记红细胞在出血部位溢出形成浓染区 , 由此可判断出血部位 , 且可监测出 血达 24 小时。该检查创伤少 , 但存在假 阳性和定位错误 ,可作为初步出血定位.本检查对Meckel憩室合并出血有重要诊断价值,约90% Meckel 憩室合并出血者有异位胃粘膜存在,而异位胃粘膜对锝有浓集作用。
对持续在出血患者则宜及时作选择性腹腔动脉造影，在出血量 >0.5 ml/min时，可以发现造影剂在出血部位溢出，有比较准确的定位价值。对于某些血管病变如血管畸形和血管瘤、血管丰富的肿瘤兼有定性价值。
4.小肠镜或胶囊内镜检查 小肠镜可直接观察十二指肠远侧段及空肠近侧段出血病变。近年发明了胶囊内镜，患者吞服胶囊内镜后，内镜在胃肠道拍摄的图像通过无线电发送至体外接收器进行图像分析，初步研究显示其阳性检出率高于小肠镜检查。
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