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西医新大纲中新增的部分内容大纲解析(二)
http://www.100md.com 2007年8月5日 网易博客
     腹部

    腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔内脏器组成。腹部范围上起膈,下至骨盆,腹部上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界,下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合,前面和侧面由腹壁组成,后面为脊柱和腰肌。腹部检查应用视诊、触诊、叩诊及听诊四种方法,尤以触诊最为重要。

    (一)腹部体表标志及分区

    为了正确描写体征的部位和范围,常借助于腹部的天然体表标志人为地画线将腹部划分为几个区。

    1.腹部体表标志 常用腹部体表标志如下:

    1)肋弓下缘 由第8~10肋软骨连接形成的肋弓,肋弓下缘是腹部体表的上界。

    2)胸骨剑突 是腹部体表的上界。
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    3)腹上角 两侧肋弓的交角。

    4)脐 位于腹部中心,向后投影相当于第3~4腰椎之间。

    5)骼前上棘 是骼嵴前方突出点,是腹部九区法的标志和骨髓穿刺的部位。

    6)腹直肌外缘 相当于锁骨中线在腹部的延续。

    7)腹中线(腹白线) 为胸骨中线在腹部的延续。

    8)腹股沟韧带 是腹部体表的下界。

    9)耻骨联合 两耻骨间的纤维软骨连接,共同组成腹部体表下界。

    10)肋脊角 两侧背部第12肋骨与脊柱的交角。

    2.腹部分区 目前常用以下分法:
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    (1)四区法 通过脐划一水平线与一垂直线,两线相交将腹部分为四区,即左、右上腹部和左右下腹部。

    (2)九区法由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线,左右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线,四线相交将腹部划分为井字形九区。即左、右上腹部(季肋部)、左、右侧腹部(腰部)、左、右下腹部(髂窝部)及上腹部、中腹部(脐部)和下腹部(耻骨上部)。

    (二)检查方法与内容

    1.视诊 进行腹部视诊前,嘱被检查者排空膀胱,取低枕仰卧位,两手自然置于身体两侧,充分暴露腹部(从肋弓下缘、剑突至腹股沟韧带和耻骨联合)。室内必须温暖,光线要充足,最好利用自然光线,因为在灯光下常不能辨别皮肤的某些变化,如皮肤黄染等。光源应从头部或侧面射来,这样有利于观察腹部表面隆起、凹陷、蠕动和搏动。检查者应立于被检查者的右侧,自上而下进行全面观察,有时检查者需要将视线降低至腹平面,从侧面呈切线方向观察腹部细小征象。
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    腹部视诊的主要内容有腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉和腹壁皮肤等。

    1)腹部外形 应注意腹部外形是否对称,有无全腹或局部的膨隆或凹陷。

    (1)正常腹部外形 在发育营养良好的青壮年和运动员平卧时,前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合同一平面或略为低凹,称为腹部平坦,坐起时脐以下部分稍前凸。

    (2)全腹膨隆 平卧时前腹壁明显隆凸于肋缘与耻骨联合的平面,称为全腹膨隆。

    全腹膨隆时,常需测量腹围,观察膨隆程度和变化。测量方法是让被检查者排尿后,取平卧位,用软尺经脐绕腹一周,所测得周长即为腹围,通常以厘米为单位。

    (3)局部膨隆 腹腔内脏器肿大、腹内肿瘤、炎性包块、胃或肠曲胀气,局限性积液、腹壁上肿物等在病变处可见前腹壁局部隆起,称为局部膨隆。应注意膨隆的部位、外形、是否随呼吸或体位而移动、有无搏动等。
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    (4)全腹凹陷 仰卧位时见前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面称腹部凹陷。

    (5)局部凹陷 较少见,可见于腹壁疝(白线疝、脐疝、腹股沟疝或切口疝)和手术后腹壁瘢痕。

    2.呼吸运动 正常人腹壁随呼吸上下起伏,即为腹式呼吸运动。

    3.腹壁静脉 正常人腹壁皮下静脉一般不能看见,在较消瘦或皮肤白皙的人常隐约可见。

    4.腹壁皮肤 腹壁皮肤检查包括有无皮疹,色素沉着,腹纹和瘢痕等。并描写其所在部位。

    2.触诊 触诊是腹部检查的主要方法,为了达到满意的腹部触诊,被检查者应排尿后取低枕仰卧位,两手自然置于身体两侧,两腿屈起稍分开,以使腹肌松弛,作张口平静腹式呼吸,使膈下脏器随呼吸上下移动。检查者应位于其右侧,检查时手掌应保持温暖。触诊一般先从健康部位或从左下腹部开始,循逆时针方向,由下而上,先左后右,逐步移向病变区域。并注意病变区与健康区进行比较,边检查边观察被检查者的反应与表情。对精神紧张或有痛苦者,应给以安慰和解释,亦可边触诊边与其交谈,转移其注意力而减少腹肌紧张以完成检查。
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    1)触诊方法

    (1)浅部触诊 检查者将右手轻轻放在被检查者的腹部,利用掌指关节和腕关节的协调动作,轻柔地进行滑动触摸。

    (2)深部触诊 可用手指掌面由浅入深,逐渐加压以达到深部。深部触诊应使腹壁压陷至少达2cm。当被检查者腹壁较厚或检查者力气较小时,可用左手置于右手背部,两手重叠同时用力加压触诊。

    ①深部滑行触诊:检查者以并拢的右手食、中、无名指末端逐渐触向腹腔内脏器或包块,在被触及脏器或包块上作上下、左右的滑动触摸,以探知脏器或包块的形态和大小。

    ②双手触诊:检查者将左手置于被检查脏器或包块的后腰部,并将检查部位推向右手方向,这样除可起固定作用外,同时又使被检查脏器或包块更接近体表,以利于右手触诊。

    ③深压触诊:用右手的示、中指逐渐深压,以探测腹腔深在病变的部位,或确定腹腔压痛点。
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    ④冲击触诊:又称浮沉触诊法。检查时右手第2~4指并拢,并弯曲成70~90角度,置放于腹壁上相应的部位,作数次急速而较有力冲击动作,使腹水在脏器表面暂时移去,脏器随之浮起,在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉,这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾、腹腔包块的触诊。

    2)触诊内容

    (1)腹壁触诊

    ①腹壁紧张度:正常人腹壁有一定张力,但触之柔软,较易压陷,称为腹壁柔软。腹部病变者,全腹腹壁紧张度增加或局部腹壁紧张度增加,甚至出现板样强直。

    ②充盈的腹壁静脉检查:有的被检查者腹壁静脉充盈或曲张,此时应检查静脉血的流向。

    检查腹壁静脉的血流方向应选择一段上下走行,没有分支的静脉,检查者将一手的示指和中指并拢紧压在该段静脉上,然后将一手指沿静脉向外推移,使两手指间一段血管缺血坍陷,至一定距离后,放松这一手指,另一指仍紧压不动,如这一段挤空静脉很快充盈,则血流方向是从放松的一端流向紧压手指一端。再同法,放松另一手指,看静脉充盈速度,即可看出血流方向。
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    ③压痛和反跳痛:正常人腹部触压时不引起疼痛,重压时仅有一种压迫感。真正的压痛多来自腹壁和腹腔内病变。检查者用手触诊腹部出现压痛后,手指仍压于原处稍停片刻,使压痛感觉趋于稳定,然后迅速将手抬起,如此时被检查者感觉腹痛骤然加重,并常伴有痛苦的表情或呻吟,称为反跳痛。反跳痛是腹腔内脏器的炎症已累及腹膜壁层的征象,当突然抬手时腹膜被牵拉而引起剧烈疼痛。

    (2)脏器触诊

    ①肝脏触诊:可采用单手触诊法、双手触诊法和钩指触诊法。单手触诊法:检查者将右手掌平放于被检查者右上腹部,中间三指并拢,掌指关节和腕关节自然伸直,使示指的桡侧缘面向肋缘,或示指与中指的指端指向肋缘,自脐水平线或估计肝下缘的下方开始触诊,自下而上与被检查者的腹式呼吸动作密切配合,呼吸时腹壁松弛下陷,右手手指及时向腹深部加压,吸气时被检查者腹壁隆起,手指向肋缘方向探触下移的肝缘,如此反复进行,手指逐渐向肋缘方向移动,直到触到肝下缘或肋缘为止。双手触诊法:检查者的右手位置同单手法,而用左手托住患者的右后腰,左手拇指置于右季肋部,触诊时左手向上推,使肝下缘紧贴前腹壁而下移,并限制了右下胸在吸气时扩张,以增加膈下移的幅度,可提高触诊的效果。钩指触诊法适用于儿童和腹壁薄软者,触诊时,检查者位于被检查者右肩旁,面向其足部,将右手掌搭在其右前胸下部,右手第二至第五指屈曲呈钩状,嘱被检查者作深而慢的腹式呼吸运动,检查者手指随吸气而更进一步屈曲指关节,这样手指指腹容易触到下移的肝下缘。肝脏触诊的内容有肝脏的大小、质地、表面和边缘状况、压痛、搏动、摩擦感、震颤。正常成人的肝脏质地柔软、触之如噘起之口唇,表面光滑,边缘整齐且厚薄一致,无压痛、搏动、摩擦感和震颤。
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    ②脾脏触诊:被检查者取仰卧位,或右侧卧位。仰卧位时被检查者双腿屈曲,取右侧卧位时,右下肢伸直,左下肢屈曲。检查者触诊手法与肝脏触诊手法大致相同,常用单手触诊法、双手触诊法或钩指触诊法,所不同的是双手触诊法时,检查者的左手绕过被检查者的腹前方,手掌置于左后腰,四指自然并拢,触诊的右手平放于髂嵴连线的左侧前腹壁上,手指与左季肋缘垂直,先沿左锁骨中线逐渐向左季肋缘触摸,如未触到,可再沿左腋前线或左胸骨旁线进行检查。钩指触诊法:检查者位于其左肩附近,面向其足部,检查者右手的第2至第5指屈曲成钩状,对着左季肋缘迎触下移的脾下缘。

    正常情况下脾不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降,可使脾向下移位。除此以外能触到脾脏则提示脾肿大。

    触及脾脏时要注意其大小、质地、表面、压痛和摩擦感等。

    脾肿大的描述:临床实际中,常将脾肿大分为轻、中、高三度。深吸气时,脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大;超过2cm至脐水平线以上,为中度肿大;超过脐水平线或前正中线则为高度肿大巨脾。
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    ③胆囊触诊:可用单手滑行触诊法或钩指触诊法检查。

    检查者将左手拇指指腹勾压于被检查者右肋下胆囊点处,其余四指平放于右胸壁,然后嘱被检查者缓慢深吸气。在吸气过程中,发炎的胆囊下移时碰到用手按压的拇指,即可引起疼痛,此为胆囊触痛征阳性,如因剧烈疼痛而致吸气中止,称Murphy征阳性。

    ④肾脏触诊:检查肾脏一般采用双手触诊法,被检查者可取平卧位或立位。卧位时,触诊右肾,嘱其两腿屈曲,并做较深呼吸,检查者立于其右侧,以左手掌托住其右腰部,并向上推动,右手掌平放在上腹部腹直肌外缘,手指方向大致平行于右肋缘而稍横向。当被检查者吸气时,若能触到光滑圆钝的脏器可能为右肾下极。若用双手夹持肾下极,被检查者常有酸痛或类似恶心的不适感。触诊左肾时,左手越过被检查者前方而托住左腰部,右手掌平放于其左腹直肌外缘,依前法双手触诊左肾。如卧位未触及肾,还可让被检查者站立床旁,检查者位于其侧面作双手触诊。

    ④膀胱触诊:正常膀胱空虚时不易触及,只有当积尿、充盈胀大时才可能触及。检查时一般采用单手滑行触诊法。被检查者取仰卧屈膝位,检查者用右手自脐开始向耻骨方向触摸。
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    ⑥腹部包块触诊:除以上主要脏器触诊外,腹部还可能触及一些包块。包括肿大或移位的脏器,炎症包块,囊肿,肿大淋巴结以及肿瘤肿块,肠内粪块等。应注意鉴别,鉴别时应注意其位置、大小、形态、质地、移动度和有无搏动。

    3.叩诊

    1)腹部叩诊音 一般采用间接叩诊法较为可靠。正常情况下,腹部叩诊除肝、脾所在部位呈浊音或实音外,其余部位均呈鼓音。

    2)肝及胆囊叩诊 用间接叩诊法确定肝上界时,一般都是沿右锁骨中线,右腋中线和右肩胛线,由肺区向下叩向腹部。当由清音转浊音时,即为肝上界,又称肝相对浊音界。再向下叩1~2肋间,则浊音变为实音,称肝绝对浊音界(亦为肺下界)。正常人肝上界在右锁骨中线为第5肋间,右腋中线为第7肋间,右肩胛线为第10肋间。肝下界与胃、结肠等重叠,很难叩准,故多用触诊确定。正常人在右锁骨中线上肝上下径之间距离为9~11cm。
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    肝区叩击痛的检查方法,是检查者将左手掌平置于右胸下部,右手握拳,叩击在左手手背上。正常人肝脏无叩击痛,而在肝炎、肝脓肿者肝区可有叩击痛。

    胆囊位于深处,临床上不能用叩诊检查其大小,仅能检查胆囊区有无叩击痛,有叩击痛时,是胆囊炎的重要体征。

    3)脾脏叩诊 如同肝叩诊一样采用间接叩诊法。在左腋中线上,上肺区向下叩诊,由清音转为实音,即为脾所在。

    4)胃泡鼓音区叩诊 胃泡鼓音区位于左前胸下部肋缘以上,约呈半圆形,为胃底穹隆含气所致。检查时在左锁骨中线前胸下部,自上而下作间接叩诊,由肺区清音变为鼓音,即为胃泡鼓音区的上界,再作水平方向叩诊鼓音区大小。

    5)肾脏叩诊 被检查者取坐位或侧卧位,检查者将左手掌平放于肋脊角处,右手握拳用尺侧以轻到中等的力量叩击左手背。
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    6)膀胱叩诊 当膀胱触诊不满意时,可用叩诊来判断膀胱膨胀的程度。一般由脐水平线叩向耻骨联合。如发现由鼓音转浊音,且浊音区一直延续到耻骨联合上缘,并隐没于其后,呈圆形浊音区,则可能为胀大的膀胱。

    4.听诊 听诊时被检查者取平卧位,检查者将已温暖的听诊器的胸件置腹壁上,有步骤地在腹部进行全面听诊,听诊主要内容有肠鸣音、振水音、血管杂音、摩擦音及妊娠5个月以上的胎儿心音。

    1)肠鸣音 肠鸣音的听诊应在触诊、叩诊前进行,可以避免外加因素的刺激使肠蠕动发生变化。正常情况下,肠鸣音每分钟4~5次,其声响和音调变异较大,只有靠医生的经验来判定是否正常。肠鸣音每分钟达10次以上,音调高亢响亮,称肠鸣音活跃或亢进,如肠鸣音高亢呈叮当金属声,见于机械性肠梗阻。若持续听诊3~5分钟内,未听到肠鸣音,称为肠鸣音消失。多见于麻痹性肠梗阻。

    2)振水音 胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音。被检查者取仰卧位,检查者用一耳凑近上腹部,或用听诊器胸件置于上腹部,然后用稍弯曲的右手指连续而迅速地冲击其上腹部,如能听到气、液撞击的声音,即为振水音。
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    3)血管杂音 腹部血管杂音对诊断某些疾病有一定作用,听诊中不应忽视。血管杂音有动脉性和静脉性杂音。动脉性杂音的听诊主要在腹主动脉、肾动脉、髂动脉及股动脉处进行。

    静脉性杂音为连续的嗡鸣声或“潺潺”声,无收缩期与舒张期性质。常出现于脐周或上腹部,尤其是腹壁静脉曲张严重处。此音提示门静脉高压时的侧支循环形成。4)摩擦音 正常人腹部听诊不应听到摩擦音。若闻摩擦音应注意其相关的病变。

    脊柱、四肢及关节

    (一)检查方法与内容

    1.脊柱检查 脊柱由26块椎骨、韧带、肌肉和椎间盘连接构成,具有支持平衡、吸收震荡、传导应力、保护脊髓和内脏,并有活动功能。检查基本方法是视诊和触诊,必要时配合叩诊。

    1)生理性弯曲 成人脊柱存在的颈曲、胸曲、腰曲和骶曲使脊柱形成“S”形,称生理性弯曲,于直立位时从侧面观察。再于直立位从背面观察其两肩有无不对称,两肩胛骨下角连线与两髂嵴最高点连线是否平行,两臀皱有无不对称,如出现异常说明脊柱存在侧弯。脊柱侧凸的检查为检查者用示指、中指置于脊柱棘突两侧,自上而下以适当压力划压,沿棘突皮肤可出现一条轻度充血线,观察此线是否正直,以判断脊柱有无侧凸。
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    2)脊柱活动度 正常脊柱活动包括前屈、后伸、侧弯和旋转四种。检查颈段脊柱时应固定被检查者双肩,检查腰段脊柱须用双手固定被检查者骨盆,然后作脊柱旋转活动检查。在检查时应不时询问被检查者有无疼痛。

    3)脊柱压痛与叩击痛 检查脊柱压痛时,被检者取端坐位,轻度前屈。检查者用拇指或示指指腹,自上而下依次按压脊柱棘突和横突部、椎旁肌肉。正常应不出现压痛,发现压痛点,常须反复三次加以确认,并根据解剖标志,确认压痛点位置。

    脊柱扣击痛的检查有两种方法。①直接叩击法:用手指尖或扣诊锤直接叩击各个脊椎棘突,常用于胸椎、腰椎病变的检查;②间接叩击法:检查者左手掌置于被检查者背部,右手握拳以尺侧缘叩击左手背,如被检者出现疼痛,称叩击痛阳性。

    2.四肢与关节 四肢和关节的检查包括形态与运动功能二个方面。正常人左右两侧形态对称,无畸形,关节活动不受限且无反常活动,检查时肢体处于功能位或手的休息位。
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    1)形态检查

    (1)视诊 观察肢体有无成角、短缩或旋转畸形,关节有无红肿,关节附近肌肉有无萎缩等。

    (2)触诊 触诊内容包括:皮温、压痛点、肿块、骨与关节正常解剖标志是否改变、肌腱与滑囊和周围神经干是否增粗、有无肿块;浮髌试验检查方法:被检查者平卧位,下肢伸直肌肉放松,检查者一手向远端按压髌上囊部,将可能存在的积液挤向髌骨下方,另一手示指轻压髌骨,髌骨有被积液浮起感觉称为浮髌试验阳性。

    (3)肢体长度和周径的测量 在骨突处做好标志,两侧同时测量判断肢体是否存在短缩畸形;选定两下肢相同水平肌肉丰满之处作周径测量后进行比较。

    2)运动与功能检查 四肢关节的运动与功能检查主要观察活动的姿势、范围以及活动时是否引起疼痛,四肢和关节通常作被动活动检查,怀疑神经肌肉疾患则主动活动和被动活动均须检查。
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    神经系统

    神经系统功能与结构复杂,从端脑到末梢神经包括许多子系统。每个子系统都有一定的分布部位,主导着一定的生理功能,具有很强的规律性。当神经系统某个或某些部位病变时即引起相关的功能障碍,产生相应的症状及体征,从而可以通过这些症状、体征推断出病变部位所在。因此,在作神经系统检查时,不仅要认真、细致、正确、全面,还要具有相当好的神经系统功能解剖学基础及良好的逻辑思维方法。

    神经系统检查内容包括:脑皮质功能检查、颅神经功能检查及运动系统检查、感觉功能检查、自主神经功能检查。本章主要介绍运动系统中神经反射检查。

    反射依据刺激部位及反射形式的不同而分为浅反射、深反射、病理反射。在神经系统检查中,反射检查最为客观,较少受到被检者主观状态影响,但仍需要被检者完全放松,并在温暖、适宜的环境中进行。

, http://www.100md.com     1.浅反射 刺激不同部位的皮肤或粘膜引起的反射称浅反射。临床上常见的浅反射有角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射等。

    1)角膜反射 嘱被检查者眼向内上注视,检查者用细棉签纤维由角膜外缘向内轻触被检查者角膜,正常时该眼睑迅速闭合,称直接角膜反射。反射弧为三叉神经眼支-桥脑-面神经核。

    2)腹壁反射 被检查者仰卧,双下肢屈曲并拢、放松腹部。用钝针或木签由外向内轻划腹壁。反射作用为该侧腹肌收缩,脐孔略向刺激侧偏移。上、中、下腹壁反射中枢分别为胸髓7~8、9~10、11~12节段。

    3)提睾反射 用钝针或木签由下而上轻划大腿内侧皮肤,可引起同侧提睾肌收缩、睾丸上提。消失或减弱见于同侧椎体束或生殖股神经损害等。

    4)提肛反射 轻划肛门周围皮肤,可致肛门外括约肌收缩。反射消失,提示骶髓第5节段反射弧受损。
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    2.深反射 指以叩击骨膜或肌腱的方式而引起相应骨骼肌收缩的牵张反射,因通过肌梭等深部感受器传入而故名。深反射检查的记录方式一般为:(-)无反应;(+)迟钝或减弱;(++)正常;()亢进;(#)阵挛。

    1)肱二头肌反射 检查者以左手托扶被检查者放松后屈曲的肘部,并以拇指置于肱二头肌腱上,以叩诊锤轻叩拇指甲背,正常反应肱二头肌收缩,肘关节屈曲。反射弧中枢在颈髓5~6节段。

    2)肱三头肌反射 被检上肢放松、半屈下垂,检查者以左手托扶于肘窝外,用叩诊锤轻叩鹰嘴上方肱三头肌肌腱。正常反应为三头肌收缩、肘关节伸直。反射弧中枢在颈髓7~8节段。

    3)桡骨膜反射 检查者轻托被检查者前臂,使其腕关节放松、下垂,轻叩桡骨茎突。正常反应为前臂旋前、屈肘。反射弧中枢在颈髓5~8节。

    4)膝反射 被检者平卧位,检查者一手在托起膝关节,使髋、膝关节屈曲135度左右(被检者坐位时,一侧下肢髋、膝关节90度屈曲,对侧被检下肢架于其上并自然悬垂),轻叩髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为股四头肌收缩,下肢伸展。反射弧中枢在腰髓2~4节段。
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    5)跟腱反射 被检者仰卧,下肢外旋外展位,髋、膝关节屈曲,检查者一手推压足掌使踝关节过伸,轻叩跟腱。正常反应为腓肠肌收缩,足向跖面屈曲。反射孤中枢在骶髓1~2节段。

    3.病理反射 指上运动神经元尤其是锥体束受损时,高级中枢对脑干和脊髓的抑制功能消弱,低级中枢功能过度释放而出现的异常反射。

    1)上肢病理反射

    (1)霍夫曼征 检查者左手持被检者腕关节上方,右手以中、示指夹持被检查者中指,稍向上提,使被检查者腕部轻度过伸、掌指放松微屈,然后以右拇指迅速弹刮被检者中指甲背。阳性反应为除中指外的其余四指轻微掌屈,多见于颈髓病变。

    (2)握持反射:用手指轻抚被检者手掌或指掌面,阳性反应为不自主地握住检查者的手指,明显者强握放,有时伴有摸索反射。多见于对侧运动前区病变。
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    2)下肢病理反射 虽然刺激方法不同,但是阳性结果表现一致,即拇趾背伸,其他四趾呈扇形展开。

    (1)Babinski征取位与检查跖反射一样,用竹签或钝针沿患者足底外侧缘,由后向前至小趾跟部并转向内侧,阳性反应为拇趾背伸,余趾呈扇形展开。

    (2)Chaddock征用竹签或钝针在外踝下方足背外缘,由后向前划至趾跖关节处,阳性表现同Babimski征。

    (3)Oppenheim征检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压,阳性表现Babimski征。

    (4)Gordon征 检查时用手以一定力量捏压腓肠肌,阳性表现同Babimski征。

    (5)Gonda征 将手置于被检查者足外侧两趾背面,向跖面按压后突然放松,阳性表现同Babinski征。
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    以上5种体征临床意义相同,以Babimski征价值最大

    4.脑膜刺激征 为脑膜受激惹的体征,见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等病况。

    1)颈强直 被检者仰卧,颈部放松,检查者左手托被检者枕部,右手按于其胸前作屈颈动作检查。被动屈颈时如抵抗力增强,即为颈部阻力增高或颈强直。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。

    2)Kernig征 被检者仰卧,一侧髋关节屈成直角后,膝关节也在近乎直角状态时,检查者将被检者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛,则为阳性。

    3)Brudzinski征 被检查仰卧,下肢伸直,检查者一手托起被检者枕部,另一手按于其胸前。当头部前屈时,双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。

, 百拇医药     5.直腿高举试验 被检者仰卧,双下肢伸直。检查者将被检者伸直的下肢在髋关节处屈曲,又称Lasegue征。正常人下肢可抬高70度以上,如不到30度即出现由上而下的疼痛即为阳性,见于神经根受刺激,如坐骨神经痛等。

    二:实验室检查

    血、尿、粪常规

    1.血常规

    (1)红细胞(RBC)【参考值】

    成年男性:(4.5~5.5)×1012/L

    成年女性:(4.0~5.0)×101/L

    新生儿:(6.0~7.0)×1012/L

    【临床意义】
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    (1)生理性变化 增加:新生儿、高原居民。减少:生理性贫血,如妊娠后期和某些年老者。

    (2)病理性变化 增加:相对增加:各种原因的脱水造成血液浓缩;绝对增加:先天性发绀性心脏病和肺心病代偿性红细胞增加;真性增加:真性红细胞增多症。减少:病理性贫血,如造血不良(再障),过度破坏(溶贫)和各种原因的失血。

    2.血红蛋白(Hb)

    【参考值】

    成年男性:120~160g/L成年女性:110~150g/L新生儿:170~200g/L

    【临床意义】

    见红细胞计数。

    3.血细胞比容(HCT)
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    【参考值】

    男性:40%~50%女性:35%~45%

    【临床意义】

    增加:见于大面积烧伤和脱水患者。减少:见于贫血患者。

    4.平均红细胞容积(MCV)

    【参考值】

    82~95fl(1L=1015 fl)

    5.平均红细胞血红蛋白含量(MCH)

    【参考值】

    27~31pg(1g=1012 pg)

    6.平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)
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    【参考值】

    320~360g/L

    【临床意义】

    MCV、MCH和MCHC三项指标主要用于贫血的形态学分类,见表。

    MCV(fl)

    MCH(pg)

    MCHC(g/L)

    RDW

    常见疾病

    正常

    82~95

    27~31
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    320~360

    <15%

    大细胞性贫血

    >正常

    >正常

    正常

    >正常

    叶酸及维生素B12 缺乏巨幼红细胞贫血

    正常细胞性贫血

    正常

    正常

    正常

    正常
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    急性失血、急性溶贫和再障

    单纯小细胞性贫血

    <正常

    <正常

    正常

    正常

    慢性感染、尿毒症

    小细胞低色素性贫血

    <正常

    <正常

    <正常

    >正常

    慢性失血、缺铁性贫血
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    7.红细胞体积分别宽度(RDW)

    【参考值】

    <15%

    【临床意义】

    RDW反映红细胞体积异质性(即大小不等性)的参数,增大时有临床意义,用于贫血的鉴别诊断。

    8.白细胞(WBC)

    【参考值】

    (1) (1) 白细胞计数 成人:(4.0~10.0)×109/L;新生儿:(15.0~20.0)×109/L

    (2) (2) 白细胞分类(DC)

, http://www.100md.com     中性杆状核粒细胞:1%~5%中性分叶核粒细胞:50%~70%嗜酸性粒细胞:0.5%~5%嗜碱粒性细胞:0%~1%淋巴细胞:20%~40%单核细胞:3%~8%

    【临床意义】

    (1)中性粒细胞 中性粒细胞占白细胞总数的50%~70%,临床上大多数白细胞的总数变化实际反应中性粒细胞的增高或降低。生理性变化:一般为增多,见于新生儿和妊娠晚期。病理性变化:增加:急性感染、急性创伤、急性大出血、急性中毒和白血病。减少:某些感染(如伤寒或某些病毒感染)、再生障碍性贫血、某些理化因素的损害、自身免疫性疾病、脾功能亢进。

    (2)淋巴细胞 增多:某些急性传染病(如风疹、腮腺炎、百日咳等)、某些慢性感染如结核、肾移植术后、淋巴细胞性白血病。减少:主要见于放射病、应用肾上腺皮质激素等。

    (3)嗜酸性粒细胞 增多:过敏性疾病、寄生虫病、急性传染病(除猩红热外)、慢性粒细胞性白血病。减少:伤寒和副伤寒、术后、应用肾上腺皮质激素。
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    (4)嗜碱性粒细胞 增多:较少,可见慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症等。

    (5)单核细胞增多:某些感染(结核、伤寒、疟疾、心内膜炎)、某些血液病(单核细胞白血病、霍奇金病)、急性传染病的恢复期。

    9.血小板(PLT)

    【参考值】

    (100~300)×109/L

    【临床意义】

    增多:骨髓增生性疾病、原发性血小板增多症、大出血和术后、脾切除术后(一时性)。减少:血小板生成障碍,如白血病和再障、血小板破坏过度,如特发性血小板减少性紫癜(ITP)、脾功能亢进、系统性红斑狼疮(SLE)、血小板消耗过多,如DIC。

, 百拇医药     10.血小板比积(PCT)

    【参考值】

    0.1%~0.28%

    【临床意义】

    增多:骨髓纤维化、慢粒、脾切除。减少:再障、化疗后、血小板减少症。

    11.平均血小板体积(MPV)

    【参考值】 9.4~12.5fl

    【临床意义】

    MPV的临床意义需要结合PLT计数讨论。①PLT↓,MPV↑:骨髓自身正常,但外周血小板破坏过多造成巨核细胞数及大小均增加;②PLT↑,MPV→:骨髓增生性疾病,如血小板增多症;③PLT↓,MPV↓:骨髓抑制性疾病,如骨髓纤维化、骨髓瘤或白血病化疗后、再障、AIDS病人;④PLT→,MPV↑:慢性髓细胞性白血病、骨髓纤维化,脾切除术后、某些血红蛋白病。
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    12.血小板体积分布宽度(PDW)

    【参考值】

    <18%

    【临床意义】

    PDW反应血小板体积异质性(即大小不等性)的参数,增大时有临床意义,见于巨幼红细胞贫血、慢性粒细胞性白血病、脾切除、巨大血小板综合征、血栓性疾病。

    (二)尿常规

    1.酸碱度(pH)

    【参考值】

    5~8

    【临床意义】

    pH增高:呼吸性碱中毒、胃酸丢失、服用重碳酸、尿路感染。pH降低:呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒。
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    2.比重(SG)

    【参考值】

    1.015~1.025

    【临床意义】

    增高:见于高热和脱水等血浆浓缩情况、尿中含造影剂或葡萄糖。降低:临床意义更明显,见于由于慢性肾炎或肾盂肾炎造成的肾小管浓缩功能障碍、尿崩症。

    糖尿病和尿崩症均有尿量增加,但前者尿比重升高,后者降低,以之区别。

    3.尿蛋白(Pro)定性定量试验

    【参考值】

    Pro定性阴性(neg),Pro定量≤0.15g/24h
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    【临床意义】

    (1)功能性蛋白尿 如剧烈运动、精神紧张等。

    (2)体位性(直立性的)蛋白尿以青少年多见。

    (3)病理性蛋白尿 分为溢出性:如本周蛋白尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿;肾性:如肾小球和肾小管疾病(炎症、血管病变、中毒等);肾后性:如肾盂、输尿管、膀胱和尿道的炎症,肿瘤、结石等。

    4.葡萄糖(Glu)

    【参考值】

    定性:阴性(neg)、糖定量:<2.8mmol/24小时(0.5g/24小时)

    【临床意义】

    (1)血糖增高性尿糖 饮食性尿糖(一次大量摄取糖类)、持续性尿糖(如糖尿病)、其他原因,包括甲亢、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤。
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    (2)血糖正常性尿糖,如家族性尿糖。

    5.酮体(Ket)

    【参考值】

    阴性(neg)

    【临床意义】

    下列情况下酮体阳性:①糖尿病酮症酸中毒;②非糖尿病酮症,如感染、饥饿、禁食过久;③中毒;④服用某些降糖药物,如降糖灵。

    需要注意的是尿化学方法不能检测β-羟丁酸,故糖尿病酮症酸中毒早期由于酮体主要以β-羟丁酸为主,可能造成酮体估计不足。

    6.胆红素(Bil)和尿胆原(Ubg)

    【参考值】
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    均为阴性(neg)

    【临床意义】

    下列情况下阳性:①溶血性黄疸:Bil阴性,Ubg阳性;②肝细胞性黄疸:Bil和Ubg均为阳性;③阻塞性黄疸:Bil为阳性,Ubg阴性。

    7.亚硝酸盐(Nit)

    【参考值】

    阴性(neg)

    【临床意义】

    阳性为大肠埃希菌尿路感染。阴性不能排除,因为Nit阳性需要三个条件,即食物中有硝酸盐,尿液标本在膀胱停留时间超过4小时和感染的细菌有硝酸盐还原酶。

    8.白细胞(Leu)
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    【参考值】

    <25.μl

    【临床意义】

    高于参考值应考虑尿路感染。需要注意的是:①尿干化学分析仪白细胞检测与尿沉渣镜检没有对应关系,尿白细胞增加应做尿沉渣镜检;②尿干化学检测的原理是检测粒细胞胞浆内的酯酶,不能与淋巴细胞反应。因此,在肾移植排异反应时或其他原因的淋巴细胞尿可能为阴性。

    9.红细胞或血红蛋白(潜血试验)(Ery或OB)

    【参考值】

    ≤10.μl

    【临床意义】

    >10.μl应考虑血尿,也应做尿沉渣镜检。与尿沉渣镜检相比,尿干化学检测Ery的优势在于它可检测红细胞形态遭到破坏后的血尿。
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    10.尿沉渣镜检

    【参考值】

    白细胞<5/HP(高倍镜视野)

    红细胞<3/HP

    【临床意义】 同8和9。

    (三)粪常规

    1.颜色 黄褐色成型便。

    2.镜检 ①白细胞:正常粪便不见或偶见;②红细胞:正常粪便无红细胞;③细菌:主要为大肠杆菌和肠球菌;④虫卵。

    (四)粪便潜血试验(occult blood test,OBT)

    【参考值】
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    潜血是指消化道出血少,肉眼无法观察到红色,且被消化液分解又在显微镜下不能发现红细胞。目前OBT广泛使用单克隆抗体技术,不受动物血红蛋白的影响。正常粪便OBT阴性。

    【临床意义】

    潜血阳性见:①消化道溃疡,呈间歇性;②消化道肿瘤,呈持续性间歇性;③其他,任何导致消化道出血的原因或疾病,如药物、肠结核、Crohn病等。

    痰液检验

    1.一般性状检查 正常人痰液呈无色或灰白色。化脓性感染时呈黄色;绿脓杆菌感染时呈黄绿色;大叶性肺炎时呈铁锈色;急性左心衰时呈粉红色泡沫样痰;阿米巴肺脓疡时呈咖啡色。呼吸系统有病变时痰可呈粘液性、浆液性、脓性、血性。

    2.显微镜检查
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    (1)不染色涂片 ①红细胞:正常痰液无红细胞,脓性痰可见少量红细胞;②白细胞:正常痰液可有少量白细胞,呼吸道感染时可见大量白(脓)细胞;③肺泡巨噬细胞,见于肺淤血、肺栓塞和慢性肺出血患者;④寄生虫及卵:如肺吸虫卵和溶组织阿米巴滋养体;⑤夏科-莱登结晶:见于支气管哮喘和肺吸虫患者痰液;⑥柯什曼螺旋体:见于支气管哮喘和喘息性支气管炎患者。

    (2)染色涂片 ①脱落细胞检查:巴氏染色查肺癌细胞;②细菌检查:革兰染色可见许多致病菌;③分枝杆菌检查:抗酸染色及金胺O荧光染色。

    3.病原体培养 根据可能的疾病进行不同病原体培养,如一般细菌、结核杆菌、肺炎支原体、真菌及厌氧菌等培养。需要注意的是,厌氧菌培养需环甲膜穿刺取痰,由于存在口咽污染的可能性,痰液培养结果不一定反应下呼吸道感染情况。

    脑脊液常规及生化检查
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    (一)脑脊液常规

    【参考值】

    1. 1. 性状 无色、透明水样液体。

    2. 2. 蛋白定性试验(Pandy) 阴性。

    3. 3. 细胞计数及分类 成人(0~10)×106/L,儿童(0~8)×106/L,淋巴细胞:70%,单核细胞30%

    【临床意义】

    1.性状 红色:穿刺出血、蛛网膜下腔或脑室出血;黄色:陈旧出血、脑脊髓肿瘤及黄疸患者;米汤样:由于白(脓)细胞增多所致,见于化脓性脑膜炎;微绿色:绿脓杆菌感染所致;褐色或黑色:脑膜黑色素细胞瘤。

    2.蛋白定性试验阳性 ①血脑屏障通透性增加,如脑(膜)炎、出血和中毒;②脑脊液循环障碍,如脑脊髓肿瘤、粘连等;③鞘内免疫球蛋白合成增加,如神经性梅毒和多发性硬化症。
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    3.细胞增多 见于:①中枢神经系统感染性疾病;②中枢神经系统肿瘤;③脑寄生虫病;④蛛网膜下腔或脑室出血。

    (二)脑脊液生化

    【参考值】

    蛋白定量:0.2~0.45g/L;葡萄糖:2.5~4.5mmol/L,脑脊液血浆葡萄糖比率0.3~0.9;氯化物:120~130mmol/L

    【临床意义】

    1.脑脊液蛋白定量升高的临床意义同蛋白定性。

    2.脑脊液葡萄糖减少的临床意义 ①化脓性脑膜炎;②结核性脑膜炎;③脑膜肿瘤及其他脑膜炎;④脑脊液氯化物降低的临床意义主要是结核性脑膜炎。

    胸腔积液和腹水(浆膜腔积液)常规及生化检查
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    胸腔积液和腹水均包括两种:漏出液和渗出液。漏出液为非炎性积液,形成原因有:①血浆胶体渗透压降低,如晚期肝硬化;②毛细血管静脉压升高,如慢性充血性心力衰竭;③淋巴管阻塞,如丝虫病。渗出液系炎性积液。两者的常规、生化检查及鉴别点见表。 鉴 别 点

    漏 出 液

    渗 出 液

    原因

    非炎症

    炎症、肿瘤或物理、化学刺激

    外观

    淡黄浆液性

    不定,可为黄色、脓性、血性、乳糜性

    透明度
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    透明或微浑

    大多数浑浊

    比重

    低于1.018

    高于1.018

    凝固性

    不自凝

    能自凝

    粘蛋白定性试验

    阴性

    阳性

    蛋白总量

    常小于25g/L
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    常大于25g/L

    葡萄糖定量

    与血糖接近

    常低于血糖

    有核细胞计数

    常小于100×106/L

    常大于100×106/L

    有核细胞分类

    以淋巴细胞和间皮细胞为主

    急性感染以中性粒细胞为主慢性感染以淋巴细胞为主

    细菌检查

    无细菌发现
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    可找到病原菌

    肝功能

    (一)血清总胆红素(STB)和结合胆红素(CB)

    【参考值】

    血清总胆红素5.1~17.1μmol.L(0.3~1.1mg/dl),血清结合胆红素1.7~6.8μmol/L(0.1~0.4mg/dl)。

    【临床意义】

    1.STB在17.1~34.2μmol/L之间为隐性黄疸或亚临床黄疸。溶血性黄疸通常<85.5μmol/L,肝细胞黄疸通常<171μmol/L,阻塞性黄疸>171μmol/L。

    2.CB.STB<20%提示溶血性黄疸,20%~50%之间为肝细胞性黄疸,>50%为阻塞性黄疸。
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    (二)血清氨基转移酶 即转氨酶,包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)

    【参考值】

    ALT:5~25卡门单位(比色法),5~40U/L(连续监测法)AST:8~28卡门单位(比色法),8~40U/L(连续监测法)

    【临床意义】

    ALT和AST增高具有临床意义,见于:①肝胆疾病:急、慢性病毒性肝炎、肝硬变活动期、肝癌、脂肪肝、胆囊炎和胆管炎;②心肌损伤:急性心肌梗死和心肌炎;③骨骼肌损伤:多发性肌炎;④药物及中毒性肝脏损害:药物性肝炎和酒精性肝炎(后者AST升高更明显)。

    (三)血清碱性磷酸酶(ALP)

    【参考值】
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    连续监测法成人:40~110U/L,儿童:<250U/L

    比色法成人:3~13金氏单位,儿童:5~28金氏单位

    【临床意义】

    1.病理性升高 ①肝胆疾病,主要为肝内、外胆管阻塞性疾病;②骨骼疾病。

    2.生理性升高 见于生长期儿童和妊娠中晚期。

    (四)γ-谷氨酰转移酶(GGT)

    【参考值】

    连续监测法(37℃)男性:11~50U/L,女性:7~32U/L比色法男性:3~17U/L,女性:2~13U/L。

    【临床意义】
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    增高具有临床意义,见于:①胆道阻塞性疾病,肝内、外胆管阻塞性疾病,如原发性胆汁性肝硬变;②急、慢性病毒性肝炎、肝硬变;③药物及中毒性肝脏损害:药物性肝炎和酒精性肝炎。

    (五)血清总蛋白、白蛋白(A)、球蛋白(G)及A/G比值

    【参考值】

    血清总蛋白60~80g/L,白蛋白40~55g/L,球蛋白20~30g/L,A.G比值为:1.5~2.5∶1。

    【临床意义】

    1.血清总蛋白和白蛋白升高 血清水分减少,总蛋白和白蛋白浓度升高。

    2.血清总蛋白和白蛋白减低 ①肝细胞损害,合成减少;②营养不良;③丢失过多,如肾病综合征;④消耗增加,如重症结核、甲亢及晚期肿瘤等。
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    3.血清总蛋白和球蛋白升高 主要为M蛋白血症。

    4.血清球蛋白减低 ①生理性,如小于3岁的幼儿;②免疫功能抑制;③先天性的低γ球蛋白血症。

    肾功 能

    (一)血清肌酐(Cr)测定

    【参考值】

    男性44~133μmol.L(0.5~1.5mg/dl),女性70~106μmol/L(0.8~1.2mg/dl)。

    【临床意义】

    不是肾功能损害的早期指标。升高具有临床意义,见于任何导致肾小球滤过率降低(降至正常1.3及以下)的疾病,如急慢性肾衰。
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    (二)血清尿素氮(BUN)测定

    【参考值】

    2.9~8.2mmol/L(8~23mg/dl)。

    【临床意义】

    特异性不如血清Cr。升高具有临床意义:

    1.肾前性 ①蛋白质代谢增加,大量高蛋白饮食、饥饿、发热等;②肾血流量下降,如脱水,休克和心衰等。

    2.肾性 如急慢性肾衰。

    3.肾后性 肾脏以下的尿路阻塞性疾病。

    (三)血清尿酸(UA)测定

    【参考值】
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    90~420μmol/L。

    【临床意义】

    升高具有临床意义:①原发性,如原发性痛风;②核酸代谢增加,如白血病、骨髓瘤等;③肾功能损害性疾病;④中毒(如氯仿、四氯化碳、铅)和子痫。

    血气分析

    (一)动脉血氧分压(PaO2 )

    【参考值】

    80~100mmHg

    【临床意义】

    判断机体是否缺氧及程度。

    (二)动脉血二氧化碳(PaCO2 )
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    【参考值】

    35~45mmHg

    【临床意义】

    临床上用于:①判断呼吸衰竭的类型和程度;②判断是否有呼吸性酸碱平衡失调;③判断代谢性酸碱平衡失调的代偿;④判断肺泡通气状态。

    (三)动脉血氧饱和度(SaO2 )

    【参考值】 95%~98%

    【临床意义】

    SaO2 与PaO2 相关的氧合曲线呈S形。PaO2 在60mmHg以上,曲线平坦,即使氧分压有大幅度变化时,SaO2 变化很小,从而掩盖了缺氧潜在危险。温度、PaCO2及红细胞内2,3-二磷酸甘油酸因素增高时,氧合曲线右移,上述因素降低时氧合曲线左移。pH影响氧合曲线与上述因素相反。
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    (四)血液酸碱度(pH)

    【参考值】 7.35~7.45

    【临床意义】

    pH<7.35为失代偿酸中毒,即酸血症;pH>7.45为失代偿碱中毒,即碱血症。

    (五)碳酸氢根(HCO3- )

    【参考值】

    包括实际碳酸氢根(AB)和标准碳酸氢根(SB),AB为22~27mmol/L,正常人AB和SB相同。

    【临床意义】

    SB是血标本在体外经过标化、PaO2 正常时测得,不受呼吸因素影响,受肾脏调节,被认为能够准确反应代谢性酸碱平衡的指标。AB受呼吸性和代谢性双重因素影响。呼吸性酸中毒时,肾脏代偿HCO3- 增加,AB>SB。呼吸性碱中毒时,肾脏代偿HCO3- 减少,AB正常值。
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    (六)全血缓冲碱(BB)

    【参考值】

    45~55mmol/L

    【临床意义】

    BB是指血液中一切具有缓冲作用的碱(负离子),不受呼吸和CO2因素的影响,其取决于SB。代谢性酸中毒时,BB减少,代谢性碱中毒时,BB增加。

    (七)二氧化碳结合力(CO2CP)

    【参考值】

    22~31mmol/L

    【临床意义】

    CO2 CP是指血浆中呈结合状态的CO2 ,反应体内的碱储备量,临床意义与SB相同。

    (八)剩余碱(BE)

    【参考值】

    ±2.3mmol/L

    【临床意义】

    当BE为正值时,说明缓冲碱增加,BE为负值时,说明缓冲碱减少。临床意义与SB相同,但由于反应系总的缓冲碱变化,故较SB更全面。, 百拇医药(小飞)