来自维也纳的“心声”
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9月1～5日，2007年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)年会在“音乐之都”维也纳召开。
奥地利被誉为“欧洲的心脏”，维也纳则是“心脏中的心脏”，作为一年一度的欧洲心脏病学盛会，ESC年会吸引了来自世界各地的心脏病专家汇集到这个“心脏地带”，共同交流心血管疾病领域的最新进展。
5天的ESC年会内容涵盖了心脏病学领域的各个方面，包括讨论最新的心血管疾病预防指南，公布了一些重要的欧洲心脏病学研究结果，另外还报告了心血管领域基础医学研究的最新进展，并探讨如何将基础领域最新的进展应用到临床实践中，从而进一步推动心脏病学的研究进展。
本次ESC年会的主题是“心力衰竭”。近年来，随着人口老龄化的发展，心力衰竭的发病率逐年增高。本次大会重点讨论了心力衰竭的药物治疗、器械治疗以及心血管外科治疗方面的最新进展。
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研究报告
降压药，预防糖尿病患者心血管疾病的发生
报告人：Mac Mahon Stephen (澳大利亚) & Smith Sydney C (美国)
报告题目：ADVANCE - A factorial randomised trial of blood pressure lowering and intensive glucose control for the prevention of vascular disease among high risk individuals with type 2 diabetes: results of the blood pressure intervention.
在大会上，来自澳大利亚George国际卫生学院的MacMahon Stephen教授向与会者公布了ADVANCE(Action in Diabetes and Vascular Disease) 的部分研究结果，为糖尿病的治疗决策提供了新的证据。糖尿病的病死率和致残率非常高，结果显示，包含两种降压药物的固定复方制剂可以减少糖尿病患者死亡、心血管疾病及肾脏疾病发生的风险。
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上述结果意味着糖尿病患者的健康保障向前迈进了一大步。目前全世界有2.5亿糖尿病患者，其中很多人因糖尿病并发症致残或死亡。糖尿病肾病就占了其中很大的比例。2006年，联合国提出口号，要致力于遏制全球糖尿病的流行趋势。
这次的ADVANCE研究是有史以来规模最大的关于预防糖尿病并发症的随机析因研究。来自于全世界20个国家的11，140名糖尿病患者参与了这项为期4.3年的研究。这些患者已经接受了包括其他降血压药治疗在内的糖尿病常规治疗方案。有1/2的患者每日口服1片包含两种降压药物(培哚普利和吲达帕胺)的固定复方制剂，另一半患者则服用安慰剂作为对照组。结果显示，治疗组患者的心源性死亡风险比对照组降低了18%，冠心病事件风险减少了14%，新发的或是加重的肾脏病风险则减少了21%。
培哚普利是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物，吲达帕胺则是一类起利尿作用的降压药。两者的复方制剂在全球97个国家广泛应用。
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来自全印度医学科学学院的Nikhil Tandon教授在本次调研中起了重要作用。他表示，ADVANCE研究是目前最大的有关糖尿病人群的调查。“我们得到了更多的有用信息，包括降压药与2型糖尿病的关系，对糖尿病的高危因素也有了更深入的认识。对于像印度这样拥有3000万以上糖尿病人口的国家而言，本次研究的结论具有深远意义。”
同样来自George学院的Anushka Patel医生对ADVANCE研究的结论也非常看好。他认为，参与研究的都是已经接受目前通用的糖尿病治疗方法，并且服用的是常用降压药的患者群体，因此得出的研究数据具有普遍意义。
药物洗脱支架的利弊纷争仍在继续
在去年西班牙巴塞罗那召开的第16届世界心脏病大会暨2006年ESC年会上，有关药物支架植入术存在潜在的威胁生命危险的研究报告，成为了与会专家们的焦点话题。在今年的ESC年会上，有关药物支架植入术安全性的话题再次被提上了议程。为了评估药物洗脱支架(DES)的利弊，学者们纷纷报告了近期大样本的临床研究结果。
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来自巴黎Bichat-Claude Bernar医院的Gabriel Steg医生说，“我们正处于利弊争执的‘胶着状态’”。他认为，现在所讨论的由药物洗脱支架引发的并发症都是罕见的，且须在术后相当长的随访过程中才可能发现并被证实。
本届ESC年会上，关于DES 安全性争论的结果仍是喜忧参半。瑞典一项涉及35，000例患者的研究报告指出，与前3年随访时所担忧的“预期死亡率会上升”(详见2007年356期《新英格兰医学杂志》)不同，他们这次报道了第4年的随访数据，显示支架术的整体死亡率并没有上升。Stephan James教授是该课题组的研究者之一，当被问及新的试验结果为什么没有和前一个试验那样得出DES增加死亡率的结果时，James教授解释说，这可能同医生认识到了支架后栓塞的问题，从而采用了高压力球囊进行后扩张，以减少贴壁不良有关；此外，延长使用双重抗血小板治疗以及合理选择患者，都有可能促成这一试验结果的变化。他表示，医生们都应当明白对于支架后栓塞这一问题，目前尚未有有效的解决办法。
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而巴黎Steg课题组对2300例患者所作的研究则表明，心脏病发作后接受药物洗脱支架植入术的患者，与未接受DES植入的患者相比其术后6个月～2年的死亡率上升了近5倍。
比利时的心脏病学家William Wijns对DES安全性的研究也提出了看法。他认为，对于药物洗脱支架植入术是否增加死亡率的争论充分说明了学者们对这一事件的关注。“药物洗脱支架具有避免血管再狭窄等多方面的疗效，但医生应帮助患者权衡治疗的利弊。我们不能因为风险的存在而一味否定这一技术。”
“正是因为这些不确定的结果，进一步导致药物支架市场的疲软和使用率‘缩水’。”芝加哥Morningstar医疗技术分析家Debbie Wang这样评价说。她认为，要稳定DES市场还有很长的路要走，现在已经浮出水面的几项研究结论还判断不出准确的利弊效益。
一年前，90%的药物支架在诸如美国和瑞士这样的发达国家里广泛使用。根据Medtronic心血管装置产品公司的数据，如今药物支架在美国的使用率骤降至65%，而欧洲的使用率却从50%～51%小幅增长至57%～58%。
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ExTRACT-TIMI 25的1年结果公布：
克赛对于急性STEMI患者具有持久益处
报告人：David A. Morrow(美国Brighman and Women医院)
既往几个小规模和中等规模的研究显示：在急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者中使用低分子量的依诺肝素(商品名：Clexane /
Lovenox，克赛，赛诺菲-安万特)作为辅助抗凝治疗措施，比普通肝素(UFH)更能减少新发缺血事件的发生。在ESC年会上，来自美国的David Morrow教授报告了ExTRACT-TIMI 25 试验的1年结果——在接受溶栓治疗的STEMI患者中，研究人员对比了随访1年时低分子量的依诺肝素和普通肝素的抗凝治疗效果。
在ExTRACT-TIMI 25研究中，对20，506名计划进行溶栓治疗的STEMI患者进行随机分组，让他们分别在住院期间接受依诺肝素治疗，或者是接受至少48小时的UFH治疗。主要有效治疗终点是30天内死亡或非致死性心肌梗死(MI)。在6个月或12个月时进行电话随访，询问是否有死亡、MI或致残性卒中发生。长期随访成功率达99%，依诺肝素组有10，153名，UFH组有10，122名患者完成了随访。
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患者30天时的主要一级终点事件死亡或非致死性MI的发生率，在依诺肝素组为9.9%，在UFH组为12.0% (RR 0.83; 0.77～0.90; P<0.001)；主要次级终点死亡、非致死性MI或紧急血运重建的发生率在依诺肝素组为11.7%，UFH组为14.5%(RR 0.81; 0.75～0.87; P<0.001)；主要出血事件的发生率在依诺肝素组为2.1%，在UFH组为1.4% (RR 1.53; 1.23～1.89; P <0.001)。依诺肝素组的净临床获益(死亡、非致死性MI或非致死性卒中)显著优于UFH组(-10.1%vs. 12.3%，RR 0.82; 0.76～0.89; P<0.001)。
对于发生了主要出血事件并在30天时仍存活的患者，依诺肝素组和UFH组中30天到1年的死亡或再梗的发生率没有明显差别。
对于接受溶栓治疗的STEMI患者来说，依诺肝素组比UFH组可以明显减少30天时死亡/MI的发生，并且这种获益可以持续到1年。依诺肝素组在1年时的获益是通过减少非致死性再次MI的发生而实现的。虽然在30天时依诺肝素组的主要出血事件发生率明显增高，但是治疗早期(30天)和晚期(1年)的净临床获益却明显支持依诺肝素组。
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有专家评价称ExTRACT-TIMI 25研究有几大亮点。首先，这是在急性STEMI患者辅助溶栓治疗中对比低分子量的依诺肝素和UFH的规模最大的前瞻性随机研究。该研究的重点在于：在STEMI患者中使用各种溶栓药物进行再灌注治疗时，对比了低分子量的依诺肝素和UFH的临床效果。其次，该研究的结果对依诺肝素组的短期和长期临床预后提供了令人信服的证据。
FINESSE研究：易化PCI退出历史舞台？
报告人：Stephen Ellis (美国)
直接经皮冠脉介入治疗(PCI)是公认的急性STEMI的最有效治疗方式。但由于各种原因，延迟就诊的患者仍占多数。对于这部分患者，以往人们根据逻辑推理认为，PCI之前先给予溶栓药物可以改善血流，进而改善预后。2006年发表的ASSENT-4研究结果(Lancet,2006,367:569-578)对此提出了质疑：与直接PCI相比，易化PCI再梗死、脑卒中、颅内出血及院内死亡危险显著升高。而美国学者Stephen Ellis则在ESC年会上公布了FINESSE研究的结果，并大胆提出：除了极个别患者(延迟就诊很长时间)，易化PCI从此将退出历史舞台。
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FINESSE研究是一项多中心、随机、对照的国际大型临床试验，共入选了来自20个国家的2453名STEMI患者，随机分为3组。两组施行易化PCI：联合易化组(n=828)给予小剂量的瑞替普酶(reteplase)和阿昔单抗(abciximab)，单独易化组(n=818)仅给予阿昔单抗，均间隔一段时间再行PCI。还有一组(n=806)施行直接PCI，术前即刻使用阿昔单抗。
随访90天，结果3组主要终点(包括死亡、因心力衰竭再次住院、心源性休克和室颤)没有显著差异。虽然联合易化组血流更好，但出血并发症也最多，直接PCI组出血并发症最少。
FINESSE研究是否真的会让易化PCI“出局”？有专家认为还有待更多的研究来证明。
指南发布
ESC首次披露
, 百拇医药 心脏瓣膜病诊治的最新指南
时下，心脏瓣膜病已成为一个重要的健康问题。随着年龄的增长，瓣膜病患者的合并症越来越多，手术的风险也随之增大，由此带来的就是治疗决策的选择显得愈发困难。
在此次ESC年会上，ESC首次披露了有关心脏瓣膜病诊治的最新指南。指南包括了对先天性心脏瓣膜病患者及已接受过心脏介入治疗的患者的评估内容。
时至今日，我们须经常面对越来越多的严重瓣膜病变患者，但他们平时可能并没有表现出任何症状。指南指出，倘若患者能完成一套制定合理的心脏负荷试验，这样的测试评估对无症状的瓣膜病患者，尤其对主动脉瓣狭窄的患者就非常有用。其次，超声心动图仍是目前检测瓣膜病的最常用的依据。超声心动图一般需要将所测得的周径等数据与该处瓣膜损伤的机理、损伤的后续影响，以及有关的临床表现联系起来综合判断。
一旦临床征象与超声心动图对疾病诊治的判断结果相去甚远时，就有必要实行心导管术以进一步评估心瓣膜的功能情况。另一方面，介入手术前的冠状动脉造影指征应适当放宽。当然，早期介入还须考虑手术风险、术式选择及评估患者的生命体征、预期存活期限等。
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此外，新指南指出，须施行复杂瓣膜病手术的患者还应作风险-效益比值的细致评估。对于这部分高危人群，评估主要依据3个方面：自然病程的预后、手术风险(量化为EuroScore评分系统)以及患者的预期存活期限。这种评估涉及了多个学科，包括心脏病学、外科学和麻醉学，还须顾及到患者个体的生命体征情况。
指南还特别指出，对于瓣膜病的介入治疗应“慎行”，并尽可能地降低侵入性操作的次数。例如二尖瓣反流，应用外科手术进行修复是一项主要措施，这一点应告知所有的患者。是进行保守的手术治疗还是作换瓣手术，这取决于瓣膜的解剖位置和外科医生团队的经验。瓣膜修复术同样可应用于三尖瓣反流，左心瓣膜病的修复手术是为了避免高风险状态下的再次介入治疗。而对于二尖瓣狭窄，经皮二尖瓣分离术的疗效值得肯定。到目前为止，这一术式也只是对二尖瓣置换术的补充。
ESC指南最后还表明，如何选择合适的人工瓣膜永远都存在争论，这归因于多方面的因素。首先，患者个体的一般状况必须良好。其次，应考虑抗凝治疗和修复手术的风险，以及将生物假体制品植入体内的风险。最终做怎样的选择还得考虑患者的年龄及其他有关因素。
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ESC心血管疾病预防指南增加新内容
本届ESC年会公布了新的心血管疾病预防指南，强化了危险因素的积分计算，增加了青年心血管病人的相对危险因素分析。
该指南指出，性别、血脂、中心性肥胖、心率、肾损害、糖尿病等因素并非只是冠心病的危险因素，也是整个心血管系统疾病的危险因素。对于如何预防心血管疾病，ESC提倡人们要注重生活方式的调整，如加强锻炼、戒烟、控制体重等。
指南还确立了心血管疾病患者，尤其是已明确有心血管动脉硬化和糖尿病证据的病人的治疗目标：
* 血压<130/80 mmHg；
* 总胆固醇<4.5 mmol/l (175 mg/dl)，尽可能<4 mmol/l (155 mg/dl)；
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* 低密度脂蛋白胆固醇<2.5 mmol/l (100mg/dl), 尽可能<2.0 mmol/l (80 mg/dl)；
空腹血糖<6mmol/l (110mg/dl)，糖化血红蛋白(HbA1c)<6.5%。
ESC新闻
四大“巨头”协会
将更新急性心肌梗死的定义
在ESC年会期间，全球心血管疾病研究的四大“巨头”协会——ESC、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)与世界心脏联盟(WHF)决定成立一个联合工作组，共同对急性心肌梗死的定义进行更新。
疾病的定义非常重要，目前对于急性心肌梗死的定义存在以下问题：
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* 不同的国家或协会采用不同的定义标准，这给临床实践和科学研究都带来了一定的困扰；
* 以肌钙蛋白(troponin)为基础的定义还未被广泛接受和应用；
* 非常小范围的心肌梗死只能通过高度敏感和特异的肌钙蛋白进行检测，这些患者以老年女性居多，无症状或症状不典型，预后相对较好，对工作和运动的影响相对较小，对这些患者与大面积心肌梗死患者是否采用同样的定义值得商榷；
* 与操作(如PCI)相关的心肌梗死在病因、病理生理机制、临床表现和预后等方面都和自发性心肌梗死不同，二者是否采用相同的定义值得探讨。
基于上述问题，ESC、ACC、AHA与WHF决定成立一个联合工作组，共同对急性心肌梗死的定义进行更新。新的定义仍将以循证医学为依据，兼顾病理、生化、心电图、影像、临床试验、流行病学和公共卫生政策7个方面。新定义将采用更多量化指标，反映心肌丢失数量(梗死面积)、梗死原因(自发或与操作相关)和梗死时间(进展期、治疗期、治愈期)等。据悉，新的定义将于今年底由ESC、ACC和AHA共同发布。, 百拇医药(董欢霁 楚君)