药师参与临床药物治疗的典型病例分析(三)
世界医药学的发展趋势和患者对药物治疗的有效性及安全性的需求不断提高，使得药学服务成为了医院药学发展的方向和重点。本文作者所在的医院自2004年初开始派遣药师下临床参与药物治疗工作，作者就药师参与临床药物治疗工作中的4例典型病例进行分析总结，以期能与广大从事临床药学工作的药师共同分享其中的经验和教训。
病例回放
男，79岁，因“反复胸闷、胸痛20余年，气喘10年，腹胀、浮肿3年，再发1周”收住入院。院外曾自服地高辛、硝苯地平、硝酸甘油等无效(用法用量不详)，患糖尿病10余年。无药物过敏史。
体格检查：体温36.4℃，心率52次/分，血压160/95mmHg，呼吸24次/分。急性病容，一般情况差，听诊双肺呼吸音粗。腹部膨隆，腹水征阳性。双下肢浮肿。其余无特殊。
药师介入药物治疗时，患者已经住院1周。
, http://www.100md.com
监护点或干预点：冠心病及心功能不全的药物治疗。
药师观点
1.原医嘱使用注射用单硝酸异山梨酯(鲁南欣康)40mg，一天一次，静滴，单硝酸异山梨酯(欣康)缓释片20mg，bid。患者入院一周，病情控制已经相对稳定。鲁南欣康和欣康缓释片为同种药物的不同剂型，此处为重复用药。根据两药疗效和用法用量，在病情稳定时，选择口服欣康缓释片即可。另外，重复用药导致用药剂量过大，可使不良反应发生率增加；同时，消耗巯基速度加快，可使机体对硝酸酯类药物发生耐受性的时间缩短。
2.原用卡托普利，入院第6天换用依那普利，无证据证明二者疗效有差异性，因此换药依据不足。药师与该科主任交流，主任认为心功不全时使用ACEI类药物，不仅可以有效减轻心脏的后负荷，降低氧耗，减轻心肌重构，还能够通过提供巯基，配合硝酸酯类的治疗，延缓其耐受性的发生。药师指出，在ACEI类药物中，只有卡托普利能提供巯基，因此，从消耗与补充巯基方面考虑，硝酸酯类与卡托普利合用更有利。
, 百拇医药
3.原用双克，后考虑该药易引起电解质紊乱，改用安体舒通。依那普利与保钾利尿剂或者补钾制剂合用，特别对肾功能障碍患者，可引起血钾显著升高。
4.多巴胺与倍他乐克联用。前者能激动α、β和D受体，后者抑制β1和β2受体，作用机理上两药有部分拮抗作用，属于不合理联用。
5.加替沙星与左氧氟沙星联用。患者无明显感染征象，抗菌药物为预防性使用。两药皆为喹诺酮类，联合用药不能相应增强疗效。该类药物的主要不良反应为肾功能损害，患者年老(79岁)，肾功能原有轻度不全，左氧氟沙星用量(400mg，qd)已经达到说明书建议的最大剂量。以上因素会导致患者肾功能损害程度加重。
建议用药方案及调整情况
1. 停止单硝酸异山梨酯静脉给药，以口服缓释制剂欣康缓释片维持。
2.考虑双克长期使用容易引起老年人电解质紊乱，可加用或单用安体舒通。
, 百拇医药
3. 考虑依那普利与安体舒通的相互作用、能否提供巯基及药物性价比，建议改回卡托普利。
4. 选择一种喹诺酮类药物，小剂量(200mg，qd)即可有效预防肺部感染，时间不可过长。
医生回应
医生采纳上述建议的后3条，拒绝接受第1条。医生认为患者高龄，冠心病多年，出于防止病情反复的考虑出发，仍坚持联用鲁南欣康和欣康缓释片。
药师心得
1. 本例中，老年患者基础疾病复杂，生理机能减退，常涉及多种药物的联合治疗，此时发生不良反应的几率大，因此，治疗时除考虑疗效外，用药安全性是必须反复衡量的，以免延长病程，增加患者痛苦，降低生活质量。
2. 患者一般入院时病情危重，用药会比较复杂，病情稳定后应该及时调整用药方案，停用相关药物，以减少用药种类，预防因药物联用引起的不良反应发生。
3.药师不仅要具备充分的临床和药物治疗知识，有时候，药师所掌握的药物化学、制剂知识也能帮助医生解决临床问题，此时，也是展示药师具备的药学专业知识优势的时机。
4.抗生素的联合应用常常发生针对性不强或同类联用的情况，是由于医生对于抗生素的归属类别不清楚所致，药师在临床应多与医生交流相关知识，促进抗生素的合理使用。(未完待续), 百拇医药(成都军区昆明总医院药剂科 何洪静 徐贵丽 邓琴 张云玲)
病例回放
男，79岁，因“反复胸闷、胸痛20余年，气喘10年，腹胀、浮肿3年，再发1周”收住入院。院外曾自服地高辛、硝苯地平、硝酸甘油等无效(用法用量不详)，患糖尿病10余年。无药物过敏史。
体格检查：体温36.4℃，心率52次/分，血压160/95mmHg，呼吸24次/分。急性病容，一般情况差，听诊双肺呼吸音粗。腹部膨隆，腹水征阳性。双下肢浮肿。其余无特殊。
药师介入药物治疗时，患者已经住院1周。
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监护点或干预点：冠心病及心功能不全的药物治疗。
药师观点
1.原医嘱使用注射用单硝酸异山梨酯(鲁南欣康)40mg，一天一次，静滴，单硝酸异山梨酯(欣康)缓释片20mg，bid。患者入院一周，病情控制已经相对稳定。鲁南欣康和欣康缓释片为同种药物的不同剂型，此处为重复用药。根据两药疗效和用法用量，在病情稳定时，选择口服欣康缓释片即可。另外，重复用药导致用药剂量过大，可使不良反应发生率增加；同时，消耗巯基速度加快，可使机体对硝酸酯类药物发生耐受性的时间缩短。
2.原用卡托普利，入院第6天换用依那普利，无证据证明二者疗效有差异性，因此换药依据不足。药师与该科主任交流，主任认为心功不全时使用ACEI类药物，不仅可以有效减轻心脏的后负荷，降低氧耗，减轻心肌重构，还能够通过提供巯基，配合硝酸酯类的治疗，延缓其耐受性的发生。药师指出，在ACEI类药物中，只有卡托普利能提供巯基，因此，从消耗与补充巯基方面考虑，硝酸酯类与卡托普利合用更有利。
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3.原用双克，后考虑该药易引起电解质紊乱，改用安体舒通。依那普利与保钾利尿剂或者补钾制剂合用，特别对肾功能障碍患者，可引起血钾显著升高。
4.多巴胺与倍他乐克联用。前者能激动α、β和D受体，后者抑制β1和β2受体，作用机理上两药有部分拮抗作用，属于不合理联用。
5.加替沙星与左氧氟沙星联用。患者无明显感染征象，抗菌药物为预防性使用。两药皆为喹诺酮类，联合用药不能相应增强疗效。该类药物的主要不良反应为肾功能损害，患者年老(79岁)，肾功能原有轻度不全，左氧氟沙星用量(400mg，qd)已经达到说明书建议的最大剂量。以上因素会导致患者肾功能损害程度加重。
建议用药方案及调整情况
1. 停止单硝酸异山梨酯静脉给药，以口服缓释制剂欣康缓释片维持。
2.考虑双克长期使用容易引起老年人电解质紊乱，可加用或单用安体舒通。
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3. 考虑依那普利与安体舒通的相互作用、能否提供巯基及药物性价比，建议改回卡托普利。
4. 选择一种喹诺酮类药物，小剂量(200mg，qd)即可有效预防肺部感染，时间不可过长。
医生回应
医生采纳上述建议的后3条，拒绝接受第1条。医生认为患者高龄，冠心病多年，出于防止病情反复的考虑出发，仍坚持联用鲁南欣康和欣康缓释片。
药师心得
1. 本例中，老年患者基础疾病复杂，生理机能减退，常涉及多种药物的联合治疗，此时发生不良反应的几率大，因此，治疗时除考虑疗效外，用药安全性是必须反复衡量的，以免延长病程，增加患者痛苦，降低生活质量。
2. 患者一般入院时病情危重，用药会比较复杂，病情稳定后应该及时调整用药方案，停用相关药物，以减少用药种类，预防因药物联用引起的不良反应发生。
3.药师不仅要具备充分的临床和药物治疗知识，有时候，药师所掌握的药物化学、制剂知识也能帮助医生解决临床问题，此时，也是展示药师具备的药学专业知识优势的时机。
4.抗生素的联合应用常常发生针对性不强或同类联用的情况，是由于医生对于抗生素的归属类别不清楚所致，药师在临床应多与医生交流相关知识，促进抗生素的合理使用。(未完待续), 百拇医药(成都军区昆明总医院药剂科 何洪静 徐贵丽 邓琴 张云玲)