病例与诊治
心电图也有失常时
■陈健康
“怀疑心脏病，做做心电图。”这是流传在基层临床一线医生中的口头禅。然而，大量的临床研究证实，心电图也并非万能，心电图检查正常者不一定就没有心脏病；心电图检查不正常者也不一定就是患了心脏病。例如以下“正常心电图”漏诊冠心病心肌梗死的个案就是一例证。
病例：
48岁的邓先生有肥胖、吸烟史和患有高血压病7年多；他的妈妈于10年前死于冠心病心肌梗死。不久前的一天，邓先生因头晕、头痛而到某基层医院就诊，医生诊断为高血压病，给予降压治疗1个月后，邓先生头晕、头痛的高血压症状好转，但却出现心悸、胸闷，故回原医院要求医生给予心脏病检查，以排除冠心病心绞痛或心肌梗死的可能。
误诊过程：
, 百拇医药
基层医生给予心电图检查后未发现异常；再检查血脂、血糖也未发现异常，故未采取任何预防措施。不久前的某天晚上，邓先生外出应酬时饮酒过多后出现压榨性胸痛、大汗淋漓和濒死感等症状，急由同事送往某上级医院求诊，医生诊断为急性心肌梗死并心源性休克。因邓先生病情重，就诊迟，经抢救30分钟无效，45分钟后死于多系统器官功能衰竭。
误诊分析：
本例患者具有冠心病的高危因素(如高血压病、肥胖症、吸烟史和家族史等)，故医生给予心电图、血脂和血糖检查以排除冠心病、高脂血症和糖尿病等纯属正确。但上述检查尤其是心电图检查正常也不一定就能排除冠心病——因为有研究显示，具有上述冠心病高危因素的患者，其冠心病发生率可高达76.61%；当冠心病未发展到一定程度时，心电图检查可不出现心肌缺血表现，即ST-T段改变，而只有在心肌氧耗量大于心肌供氧量时，才会出现ST-T段改变。
本例提醒基层一线医生，当临床上遇到具有上述高危因素的患者时，应首先给予常规心电图检查；当常规心电图检查未发现异常时，应进一步给予活动平板试验(其目的是通过增加患者运动量来增加心肌耗氧量，使隐蔽的冠心病心绞痛或心肌梗死现形)；如经活动平板试验仍不能确诊，则可更进一步做放射性核素负荷试验或冠状动脉造影以求确诊。本例患者死亡与基层医生未作进一步检查，漏诊所致，教训深刻。
, 百拇医药
维拉帕米可致房颤加重
■白衣侠男
病例：
患者女，55岁，因反复出现心悸2年半、加剧1个多月，于某日到医院就诊。
诊治过程：
患者2年半前无明显诱因出现心悸，伴头晕，曾到多家私人诊所和医院就诊，医生分别诊断为“心悸”、“心律失常”和“心房颤动”等，经中西医治疗可缓解(口服潘生丁、心得安和中药煎剂)，但仍时有发作。近1个多月来患者自觉心悸发作频繁，伴头晕头痛，无发热，无耳呜，无胸痛。患者既往有冠心病史10年，无药物和食物过敏史。
体查结果:
患者体温正常，脉搏88次/分钟，呼吸20次/分钟，血压125/75毫米汞柱。端坐体位，神智清楚，体查合作。头颅五官无异常，口唇稍发绀。胸廓对称，心尖搏动点在左锁骨中线外第4肋间1.5厘米处，未触及震颤。心界叩诊不大。心律91次/分，心音强弱不等，与脉搏不一致，可闻早搏5～9次/分，未闻病理性杂音。双肺呼吸音清楚，未闻干湿性罗音。腹部及脊柱四肢未见异常。心电图示:1.心律失常(房性早搏)；2.左心室劳损。诊断：1.心律失常(房颤、频发性房性早搏)；2.冠心病。
, 百拇医药
医生嘱患者停用以往药物，给予维拉帕米(异搏定)40毫克口服，每日3次，以及营养心肌药物静脉点滴。当服用维拉帕米第1次约30分钟后，患者自觉心悸加剧，伴头晕、头痛。急作床边心电图示房颤，房性早搏8～10次/分。服第2、3次药后均出现类似发作。故第2天停用维拉帕米，改服心得安10毫克口服，每日3次，其余用药同前，患者房颤发作减少至1次。第3天停用心得安，在严密观察下试用维拉帕米，其余用药同前，患者又再出现房颤加重。第4天改用心得安，其余用药同前，患者房颤未再加重。故可肯定房颤加重是由维拉帕米引起。
提示：
维拉帕米为常用的钙离子拮抗剂，其基本电生理作用是阻滞心肌细胞膜钙离子通道，抑制细胞外钙离子内流，使具有慢反应动作电位的窦房结和房室结0相除极后期和2相复极速度减慢，从而使传导速度减慢，延长APD和ERP，减慢心率，中止房室结折返性心动过速；阻抑4相钙离子内流，降低窦房结的自律性(但对心房肌、心室肌和浦氏纤维影响较少)。主要用于治疗室上性心律失常；是治疗阵发性室上性心动过速的首选药；对心房颤动和心房扑动也有转复作用。不良反应有恶心、呕吐、口干和便秘等；静注时可出现心动过缓、低血压、心跳暂停(多见于不久前曾使用β受体阻滞剂者)。但如本例出现严重房颤者实属罕见。其发生机理可能与维拉帕米在阻滞钙离子内流、抑制窦房结自律性和房室结传导性的同时，使房性异位起搏点的作用相应增强，从而代替窦房结的正常功能有关。但其确切机理未明。
本例不良反应提醒临床一线医务人员，在为心律失常患者使用维拉帕米时，一定要警惕类似罕见不良反应的发生，以便正确判断，及时处理。, http://www.100md.com
■陈健康
“怀疑心脏病，做做心电图。”这是流传在基层临床一线医生中的口头禅。然而，大量的临床研究证实，心电图也并非万能，心电图检查正常者不一定就没有心脏病；心电图检查不正常者也不一定就是患了心脏病。例如以下“正常心电图”漏诊冠心病心肌梗死的个案就是一例证。
病例：
48岁的邓先生有肥胖、吸烟史和患有高血压病7年多；他的妈妈于10年前死于冠心病心肌梗死。不久前的一天，邓先生因头晕、头痛而到某基层医院就诊，医生诊断为高血压病，给予降压治疗1个月后，邓先生头晕、头痛的高血压症状好转，但却出现心悸、胸闷，故回原医院要求医生给予心脏病检查，以排除冠心病心绞痛或心肌梗死的可能。
误诊过程：
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基层医生给予心电图检查后未发现异常；再检查血脂、血糖也未发现异常，故未采取任何预防措施。不久前的某天晚上，邓先生外出应酬时饮酒过多后出现压榨性胸痛、大汗淋漓和濒死感等症状，急由同事送往某上级医院求诊，医生诊断为急性心肌梗死并心源性休克。因邓先生病情重，就诊迟，经抢救30分钟无效，45分钟后死于多系统器官功能衰竭。
误诊分析：
本例患者具有冠心病的高危因素(如高血压病、肥胖症、吸烟史和家族史等)，故医生给予心电图、血脂和血糖检查以排除冠心病、高脂血症和糖尿病等纯属正确。但上述检查尤其是心电图检查正常也不一定就能排除冠心病——因为有研究显示，具有上述冠心病高危因素的患者，其冠心病发生率可高达76.61%；当冠心病未发展到一定程度时，心电图检查可不出现心肌缺血表现，即ST-T段改变，而只有在心肌氧耗量大于心肌供氧量时，才会出现ST-T段改变。
本例提醒基层一线医生，当临床上遇到具有上述高危因素的患者时，应首先给予常规心电图检查；当常规心电图检查未发现异常时，应进一步给予活动平板试验(其目的是通过增加患者运动量来增加心肌耗氧量，使隐蔽的冠心病心绞痛或心肌梗死现形)；如经活动平板试验仍不能确诊，则可更进一步做放射性核素负荷试验或冠状动脉造影以求确诊。本例患者死亡与基层医生未作进一步检查，漏诊所致，教训深刻。
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维拉帕米可致房颤加重
■白衣侠男
病例：
患者女，55岁，因反复出现心悸2年半、加剧1个多月，于某日到医院就诊。
诊治过程：
患者2年半前无明显诱因出现心悸，伴头晕，曾到多家私人诊所和医院就诊，医生分别诊断为“心悸”、“心律失常”和“心房颤动”等，经中西医治疗可缓解(口服潘生丁、心得安和中药煎剂)，但仍时有发作。近1个多月来患者自觉心悸发作频繁，伴头晕头痛，无发热，无耳呜，无胸痛。患者既往有冠心病史10年，无药物和食物过敏史。
体查结果:
患者体温正常，脉搏88次/分钟，呼吸20次/分钟，血压125/75毫米汞柱。端坐体位，神智清楚，体查合作。头颅五官无异常，口唇稍发绀。胸廓对称，心尖搏动点在左锁骨中线外第4肋间1.5厘米处，未触及震颤。心界叩诊不大。心律91次/分，心音强弱不等，与脉搏不一致，可闻早搏5～9次/分，未闻病理性杂音。双肺呼吸音清楚，未闻干湿性罗音。腹部及脊柱四肢未见异常。心电图示:1.心律失常(房性早搏)；2.左心室劳损。诊断：1.心律失常(房颤、频发性房性早搏)；2.冠心病。
, 百拇医药
医生嘱患者停用以往药物，给予维拉帕米(异搏定)40毫克口服，每日3次，以及营养心肌药物静脉点滴。当服用维拉帕米第1次约30分钟后，患者自觉心悸加剧，伴头晕、头痛。急作床边心电图示房颤，房性早搏8～10次/分。服第2、3次药后均出现类似发作。故第2天停用维拉帕米，改服心得安10毫克口服，每日3次，其余用药同前，患者房颤发作减少至1次。第3天停用心得安，在严密观察下试用维拉帕米，其余用药同前，患者又再出现房颤加重。第4天改用心得安，其余用药同前，患者房颤未再加重。故可肯定房颤加重是由维拉帕米引起。
提示：
维拉帕米为常用的钙离子拮抗剂，其基本电生理作用是阻滞心肌细胞膜钙离子通道，抑制细胞外钙离子内流，使具有慢反应动作电位的窦房结和房室结0相除极后期和2相复极速度减慢，从而使传导速度减慢，延长APD和ERP，减慢心率，中止房室结折返性心动过速；阻抑4相钙离子内流，降低窦房结的自律性(但对心房肌、心室肌和浦氏纤维影响较少)。主要用于治疗室上性心律失常；是治疗阵发性室上性心动过速的首选药；对心房颤动和心房扑动也有转复作用。不良反应有恶心、呕吐、口干和便秘等；静注时可出现心动过缓、低血压、心跳暂停(多见于不久前曾使用β受体阻滞剂者)。但如本例出现严重房颤者实属罕见。其发生机理可能与维拉帕米在阻滞钙离子内流、抑制窦房结自律性和房室结传导性的同时，使房性异位起搏点的作用相应增强，从而代替窦房结的正常功能有关。但其确切机理未明。
本例不良反应提醒临床一线医务人员，在为心律失常患者使用维拉帕米时，一定要警惕类似罕见不良反应的发生，以便正确判断，及时处理。, http://www.100md.com