紧急救援心行动
9月最后一个星期日是“世界心脏日”，笔者为此与几个基层医生聚在一起，交流诊治常见心脏病的心得体会。大家的共识是：“随着社会的转型，竞争的加剧，人们的生活节奏不断加快，生存压力不断增大，患心脏病者越来越多。作为基层一线的医生，接诊心脏病人的机会越来越多，稍不注意，就有可能误诊误治，须打醒十二分精神。”以下是我们每人所说的处理常见心脏病的案例，不论是成功的还是失败的，都值得同行关注。
急性心力衰竭——
治宜减少静脉回流为主
“我先说。”某乡镇卫生院的成医生一马当先，“不久前，我接诊了一位因咳粉红色泡沫痰而来就诊的患者。我诊断为急性心力衰竭，左心衰。因患者以咳嗽、咳血痰为主，于是我首先给他用止咳和止血药，然后才给他用强心、利尿、解痉和扩血管药。经治疗1小时症状未缓解，患者出现濒死感……恰好这时科主任回来取手机，我请他会诊。他说我的诊断正确，但处理不当，说治疗急性左心衰应以减少静脉回流为主，否则无论用什么药都不显效。我恍然大悟，立即让患者取坐位，四肢结扎止血带。经上述处理30分钟后，患者症状缓解，1小时后症状消失。“好险啊!”成医生心有余悸地说。
, 百拇医药
点评：急性心力衰竭是指多种原因使心肌收缩力急性减退，心室负荷加重，心脏血液不能及时排出所致的一种常见心脏病，临床上以急性左心衰竭多见。急性左心衰竭的临床症状有突然呼吸困难、端坐呼吸、面白唇绀、大汗淋漓、频繁咳嗽、咳粉红色泡沫痰；体查有心率、脉搏增快，双肺底有湿罗音；严重者可出现昏厥、心跳呼吸骤停或猝死。处理主要为减少静脉回流，从而减轻心脏负荷。
以上案例采用的方法对路，须注意的是——让患者取坐位时两腿下垂；用软橡胶止血带或血压计袖带结扎四肢近身处时，结扎45分钟后应放松15分钟，以免肢体缺血坏死。此外，强心、利尿、解痉、扩张血管、减轻心脏前负荷、去除病因和治疗原发病也很重要。
阵发性室上性心动过速——
治宜机械刺激迷走神经
“我差点出了一桩医疗事故。”某社区卫生服务站的罗医生颇内疚地说，“那天我接诊了一位因心悸而来就诊的患者，诊断为阵发性室上性心动过速。心动过速就是心跳过快呗!既然心跳过快，就给他减慢心率，于是我给他使用心得安。谁知用药不久，患者出现胸闷不适、眼前发黑和心悸加重症状。追问病史，原来患者有慢性心衰史，病情加重是心得安抑制心肌收缩力之故。于是紧急停用心得安，改用西地兰强心、速尿利尿，并给予吸氧、镇静治疗。经上述紧急处理1小时后，患者症状缓解。事后翻阅教科书，重温阵发性室上性心动过速章节，方知该病治疗主要为机械刺激迷走神经，且有心衰或支气管哮喘病史者慎用心得安。”
, 百拇医药
点评：阵发性心动过速为突然发作、突然停止、快速而规则的心律失常，心率在160～250次/分之间。该病分为房性、房室交界性和室性三种，前两种统称阵发性室上性心动过速。阵发性室上性心动过速症状有心悸、头晕、头颈发胀和胸闷等症状，可持续数秒钟、数分钟、数小时或数天；严重者可出现心绞痛、心肌梗死或昏厥。体查心律规则，心率如上述，第一心音强弱不等，脉细速。
此类疾病主要采用机械刺激迷走神经法处理。方法一，刺激咽部诱发恶心呕吐；方法二，深吸气后屏气，然后用力呼出(Valsalva法)，或深呼气后屏气，再用力做吸气动作(Muller法)；方法三，患者取仰卧位，于颈动脉搏动最明显处，用拇指向颈椎方向按5～10秒钟，边按边听心率，心率突然变慢即停止按摩；方法四，患者取仰卧位，嘱两眼下视并闭合，用拇指在一侧眼眶下压迫眼球10秒，以患者略感疼痛为度。此外，还可采用药物兴奋迷走神经法和电学治疗。
心绞痛和心肌梗死——
, 百拇医药
治宜扩张冠状动脉和镇痛溶栓
“我曾收治过一位心肌梗死患者。”某县医院的吴医生说，“那天，一个求救电话把我们叫到某村卫生站，原来村卫生站救治了一位心绞痛患者，但经抢救2小时未见好转，故请我们出诊。我们到达时见患者呈急性心肌梗死病容。村医说经使用硝酸甘油、心得安和心痛，症状仍未好转，且呈加重趋势。我检查发现患者有左心衰、心律失常和休克征，病情已从心绞痛发展为心肌梗死，如不及时抢救，随时有猝死的可能。于是，大家把他抬上救护车，我下口头医嘱让护士给他吸氧输液。与此同时，救护车风驰电掣般向我们医院赶去……经过一番紧张的抢救，终于把患者从死亡线上拉了回来。患者之所以出现这种情况，可能是首诊医生对心绞痛、心肌梗死鉴别不清，或是当心绞痛发展为心肌梗死时处理不力所致，值得反思。”
提示：心绞痛为急性短暂性心肌缺血所致的一种常见心脏病。临床症状为阵发性、压榨样或紧束样胸骨后疼痛，可向心前区、左上肢放射，持续数分钟，使用硝酸甘油可完全缓解；体查和辅助检查阳性体征不明显。心肌梗死为冠状动脉在粥样硬化基础上，心肌发生急性严重缺血所致的心肌部分坏死；临床症状有持续胸骨后剧痛、发热和濒死感；体查有左心衰、心律失常和休克征；辅助检查有白细胞、心肌酶升高和心电图异常。
, 百拇医药
心绞痛主要处理方法为扩张冠状动脉，使用硝酸酯类药如硝酸甘油。此外，必要时可行主动脉-冠状动脉旁路移植术、经皮腔内冠状动脉成形术。心肌梗死主要处理方法为镇痛溶栓，镇痛可使用吗咖；溶栓可使用尿激酶；此外，还可行经皮腔内冠状动脉成形术。值得提醒的是，当心绞痛使用硝酸甘油症状仍不缓解，并进一步加重时，则有发展为心肌梗死的可能，可按心肌梗死处理。
感染性心内膜炎——
治宜抗感染和对症支持治疗
“终于轮到我说啦!”笔者最后一个发言，“不久前，我们医院接诊了一位因发热、出汗、纳差、肌肉酸痛和贫血而来就诊的患者。首诊医生诊断为感染性心内膜炎，因一时未能明确是何种病原菌感染，故暂给予退热、输液和抗贫血治疗，说要等血培养和药敏试验结果出来后才用抗生素。因感染未能及时控制，患者症状加重，第二天出现心力衰竭、心律失常和休克，危在旦夕。我闻讯立即提醒首诊医生——教科书中本病的抗生素用药原则有‘早期用药’一条，即‘当临床诊断明确并采血培养和行药敏试验后，即可使用抗生素，待血培养和药敏试验结果出来后再调整用药’。首诊医生如梦初醒，急使用抗生素治疗。3天后患者上述症状缓解，14天后症状渐渐消失，继续巩固治疗14天后病愈出院。”
, 百拇医药
提示：感染性心内膜炎是由病原微生物所致的一种常见心脏病，临床症状同上；体查有易变性音乐样心脏杂音、心律失常、心功能不全、脾肿大、皮肤瘀点瘀斑、Janeway和Osler结节；辅助检查有白细胞升高、血沉加快和血培养呈阳性。
处理方法主要为抗感染。当临床诊断明确并采血培养和行药敏试验后，即可使用抗生素，待血培养和药敏试验结果出来后再调整用药；尽量使用杀菌药(首选青霉素，加用链霉素；革兰氏阴性杆菌感染用氨苄青霉素加庆大霉素；真菌感染用二性霉素B)；剂量要足(根据药敏试验维持抗生素浓度在杀菌水平4～8倍以上)；疗程要长(用药4～6周以上)；联合用药(如上述)。此外，对症支持治疗如休息、降温、抗贫血、补充营养、纠正水电解质和酸碱平衡失调也很重要。必要时行手术治疗。, 百拇医药(陈金伟)
急性心力衰竭——
治宜减少静脉回流为主
“我先说。”某乡镇卫生院的成医生一马当先，“不久前，我接诊了一位因咳粉红色泡沫痰而来就诊的患者。我诊断为急性心力衰竭，左心衰。因患者以咳嗽、咳血痰为主，于是我首先给他用止咳和止血药，然后才给他用强心、利尿、解痉和扩血管药。经治疗1小时症状未缓解，患者出现濒死感……恰好这时科主任回来取手机，我请他会诊。他说我的诊断正确，但处理不当，说治疗急性左心衰应以减少静脉回流为主，否则无论用什么药都不显效。我恍然大悟，立即让患者取坐位，四肢结扎止血带。经上述处理30分钟后，患者症状缓解，1小时后症状消失。“好险啊!”成医生心有余悸地说。
, 百拇医药
点评：急性心力衰竭是指多种原因使心肌收缩力急性减退，心室负荷加重，心脏血液不能及时排出所致的一种常见心脏病，临床上以急性左心衰竭多见。急性左心衰竭的临床症状有突然呼吸困难、端坐呼吸、面白唇绀、大汗淋漓、频繁咳嗽、咳粉红色泡沫痰；体查有心率、脉搏增快，双肺底有湿罗音；严重者可出现昏厥、心跳呼吸骤停或猝死。处理主要为减少静脉回流，从而减轻心脏负荷。
以上案例采用的方法对路，须注意的是——让患者取坐位时两腿下垂；用软橡胶止血带或血压计袖带结扎四肢近身处时，结扎45分钟后应放松15分钟，以免肢体缺血坏死。此外，强心、利尿、解痉、扩张血管、减轻心脏前负荷、去除病因和治疗原发病也很重要。
阵发性室上性心动过速——
治宜机械刺激迷走神经
“我差点出了一桩医疗事故。”某社区卫生服务站的罗医生颇内疚地说，“那天我接诊了一位因心悸而来就诊的患者，诊断为阵发性室上性心动过速。心动过速就是心跳过快呗!既然心跳过快，就给他减慢心率，于是我给他使用心得安。谁知用药不久，患者出现胸闷不适、眼前发黑和心悸加重症状。追问病史，原来患者有慢性心衰史，病情加重是心得安抑制心肌收缩力之故。于是紧急停用心得安，改用西地兰强心、速尿利尿，并给予吸氧、镇静治疗。经上述紧急处理1小时后，患者症状缓解。事后翻阅教科书，重温阵发性室上性心动过速章节，方知该病治疗主要为机械刺激迷走神经，且有心衰或支气管哮喘病史者慎用心得安。”
, 百拇医药
点评：阵发性心动过速为突然发作、突然停止、快速而规则的心律失常，心率在160～250次/分之间。该病分为房性、房室交界性和室性三种，前两种统称阵发性室上性心动过速。阵发性室上性心动过速症状有心悸、头晕、头颈发胀和胸闷等症状，可持续数秒钟、数分钟、数小时或数天；严重者可出现心绞痛、心肌梗死或昏厥。体查心律规则，心率如上述，第一心音强弱不等，脉细速。
此类疾病主要采用机械刺激迷走神经法处理。方法一，刺激咽部诱发恶心呕吐；方法二，深吸气后屏气，然后用力呼出(Valsalva法)，或深呼气后屏气，再用力做吸气动作(Muller法)；方法三，患者取仰卧位，于颈动脉搏动最明显处，用拇指向颈椎方向按5～10秒钟，边按边听心率，心率突然变慢即停止按摩；方法四，患者取仰卧位，嘱两眼下视并闭合，用拇指在一侧眼眶下压迫眼球10秒，以患者略感疼痛为度。此外，还可采用药物兴奋迷走神经法和电学治疗。
心绞痛和心肌梗死——
, 百拇医药
治宜扩张冠状动脉和镇痛溶栓
“我曾收治过一位心肌梗死患者。”某县医院的吴医生说，“那天，一个求救电话把我们叫到某村卫生站，原来村卫生站救治了一位心绞痛患者，但经抢救2小时未见好转，故请我们出诊。我们到达时见患者呈急性心肌梗死病容。村医说经使用硝酸甘油、心得安和心痛，症状仍未好转，且呈加重趋势。我检查发现患者有左心衰、心律失常和休克征，病情已从心绞痛发展为心肌梗死，如不及时抢救，随时有猝死的可能。于是，大家把他抬上救护车，我下口头医嘱让护士给他吸氧输液。与此同时，救护车风驰电掣般向我们医院赶去……经过一番紧张的抢救，终于把患者从死亡线上拉了回来。患者之所以出现这种情况，可能是首诊医生对心绞痛、心肌梗死鉴别不清，或是当心绞痛发展为心肌梗死时处理不力所致，值得反思。”
提示：心绞痛为急性短暂性心肌缺血所致的一种常见心脏病。临床症状为阵发性、压榨样或紧束样胸骨后疼痛，可向心前区、左上肢放射，持续数分钟，使用硝酸甘油可完全缓解；体查和辅助检查阳性体征不明显。心肌梗死为冠状动脉在粥样硬化基础上，心肌发生急性严重缺血所致的心肌部分坏死；临床症状有持续胸骨后剧痛、发热和濒死感；体查有左心衰、心律失常和休克征；辅助检查有白细胞、心肌酶升高和心电图异常。
, 百拇医药
心绞痛主要处理方法为扩张冠状动脉，使用硝酸酯类药如硝酸甘油。此外，必要时可行主动脉-冠状动脉旁路移植术、经皮腔内冠状动脉成形术。心肌梗死主要处理方法为镇痛溶栓，镇痛可使用吗咖；溶栓可使用尿激酶；此外，还可行经皮腔内冠状动脉成形术。值得提醒的是，当心绞痛使用硝酸甘油症状仍不缓解，并进一步加重时，则有发展为心肌梗死的可能，可按心肌梗死处理。
感染性心内膜炎——
治宜抗感染和对症支持治疗
“终于轮到我说啦!”笔者最后一个发言，“不久前，我们医院接诊了一位因发热、出汗、纳差、肌肉酸痛和贫血而来就诊的患者。首诊医生诊断为感染性心内膜炎，因一时未能明确是何种病原菌感染，故暂给予退热、输液和抗贫血治疗，说要等血培养和药敏试验结果出来后才用抗生素。因感染未能及时控制，患者症状加重，第二天出现心力衰竭、心律失常和休克，危在旦夕。我闻讯立即提醒首诊医生——教科书中本病的抗生素用药原则有‘早期用药’一条，即‘当临床诊断明确并采血培养和行药敏试验后，即可使用抗生素，待血培养和药敏试验结果出来后再调整用药’。首诊医生如梦初醒，急使用抗生素治疗。3天后患者上述症状缓解，14天后症状渐渐消失，继续巩固治疗14天后病愈出院。”
, 百拇医药
提示：感染性心内膜炎是由病原微生物所致的一种常见心脏病，临床症状同上；体查有易变性音乐样心脏杂音、心律失常、心功能不全、脾肿大、皮肤瘀点瘀斑、Janeway和Osler结节；辅助检查有白细胞升高、血沉加快和血培养呈阳性。
处理方法主要为抗感染。当临床诊断明确并采血培养和行药敏试验后，即可使用抗生素，待血培养和药敏试验结果出来后再调整用药；尽量使用杀菌药(首选青霉素，加用链霉素；革兰氏阴性杆菌感染用氨苄青霉素加庆大霉素；真菌感染用二性霉素B)；剂量要足(根据药敏试验维持抗生素浓度在杀菌水平4～8倍以上)；疗程要长(用药4～6周以上)；联合用药(如上述)。此外，对症支持治疗如休息、降温、抗贫血、补充营养、纠正水电解质和酸碱平衡失调也很重要。必要时行手术治疗。, 百拇医药(陈金伟)