病例讨论
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病例1
阜外心血管医院 张宇清
病例摘要
患者女性,42岁。发现血压升高3年,最高血压160/100 mmHg,服用氨氯地平5 mg/d,血压控制于140/90 mmHg左右。2年前查体发现血糖增高,空腹血糖 8.4 mmol/L,餐后血糖14.0 mmol/L,被诊为2型糖尿病。采用饮食控制和药物治疗,服用二甲双胍、罗格列酮治疗,空腹血糖控制于5.3 mmol/L左右,餐后2h血糖在7.2 mmol/L左右,HbA1c为 6.3%。体格检查左上肢血压138/86 mmHg,右上肢136/86 mmHg。双侧眼睑水肿,双肺阴性, 心率90次/分,心脏未闻杂音。腹部未闻及血管杂音。下肢轻度水肿。TC 3.91 mmol/L,HDL-C 0.82 mmol/L, LDL-C 2.99 mmol/L, TG 1.82 mmol/L,肌酐82 μmol/L,空腹血糖 5.4 mmol/L,餐后2小时血糖7.4 mmol/L,HbA1c 6.2%. 尿蛋白定性阴性,尿白蛋白 156 mg/24h。心电图示窦性心律,心率88次/分。LA 29 mm, LV 40 mm, IVS 10 mm,LVPW 10 mm, EF=65%, E/A>1。24小时动态血压监测24h平均血压为128/78 mmHg,日间平均为132/83 mmHg, 夜间平均为122/73 mmHg。夜间睡眠呼吸监测未见异常。
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最终诊断
高血压、2型糖尿病合并微量蛋白尿。
治疗方案及依据
2007 ESH/ESC高血压指南根据心血管危险将高血压患者分为低度、中度、高度和极高度危险增加患者,根据此标准,该患者为高血压2级,属于危险高度增加患者。
2007 ESH/ESC高血压指南指出,对于糖尿病和危险高度或极高度增加患者(如伴有卒中心肌梗死、肾功能减退或蛋白尿),目标血压应降至130/80 mmHg以下。
在高血压治疗药物的选择方面,RAS阻滞剂应为联合治疗的常用组分,单药治疗时也应优先使用。对于2~3级高血压患者或危险高度和(或)极高度增加患者,两种药物小剂量联合治疗应为首选方法。研究显示,起始治疗采用ACEI联合CCB的降压作用显著优于任一药物单独治疗。起始治疗采用洛汀新和氨氯地平联合治疗的血压达标率为65.1%,优于氨氯地平或洛汀新单药治疗(P<0.0001)。
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据此,对患者进行强化生活方式干预,采用氨氯地平加洛汀新联合抗高血压治疗。降糖药物为二甲双胍加那格列奈。同时使用阿托伐他汀进行降脂治疗。
病例2
上海华山医院 陆福明
病例摘要
患者男性,年龄68岁,体重70 kg。因发现“泡沫尿”1年,眼睑浮肿3个月,肌酐升高6个月而就诊。1年前蛋白尿阳性,定量未查。6个月前血肌酐为120 μmol/L。既往高血压史8年,6年前发生脑卒中,遗留左侧下肢无力,有2型糖尿病史5年。
体格检查BP 150/94 mmHg。神清,颈软,两肺呼吸音清,无明显干湿罗音,心界轻度向左扩大, 心率70 次/分,律齐,腹软,无压痛,肝脾肋下未扪及肿大,双下肢中度凹陷性水肿,左下肢肌力4级。尿常规检查:蛋白3+,RBC 1~2/HP,GLU 2+,WBC 1~2/HP,24h尿蛋白定量3.86 g, 血白蛋白28 g/L。肾功能检查:血肌酐 180 μmol/L,BUN 9.5 mmol/L。血钾 5.0 mmol/L。FBG 9.5 mmol/L,HbA1C 7.6%。胆固醇6.01 mmol/L,LDL-C 3.6 mmol/L,甘油三酯 2.48 mmol/L。心电图示左室高电压。运动平板试验阳性。胸片示两肺纹理增多。颈动脉B超示左颈动脉粥样斑块形成。心脏超声示左室肥厚,收缩功能正常,舒张功能减退。眼部检查见眼底小动脉玻璃样变性,有微血管瘤形成,视网膜毛细血管有中度渗出。
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最终诊断
糖尿病肾病,慢性肾脏病(CKD)Ⅲ期。
治疗方案及依据
1.评估患者贫血、铁代谢、钙磷代谢、甲状旁腺激素等指标,进食优质低蛋白饮食,严格低盐(2~3 g)饮食,并使用袢利尿剂利尿消肿。
2. 控制血压:使用洛汀新联合ARB或CCB。
JNC-7指南推荐:糖尿病伴CKD患者的降压治疗推荐联合使用两种或两种以上降压药物,使血压控制在130/80 mmHg以下。有肾病的高血压患者初始治疗首选ACEI或ARB。
K/DOQI指南 7 推荐:CKD患者降压治疗应首选ACEI或ARB;如不能有效控制血压,第二步应增加ACEI或ARB的剂量;如仍不能有效控制血压则加用利尿剂,以后依次加用非二氢吡啶类CCB和二氢吡啶类CCB。
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《美国肾脏病杂志》发表的ACEI/ARB延缓糖尿病患者肾脏损害共识指出:ACEI/ARB可有效控制血压,明显降低糖尿病患者蛋白尿,延缓肾脏病变进展,减少糖尿病患者心血管事件。
ACEI在肾脏病中正确应用的中国专家共识指出:治疗肾脏病合并高血压,ACEI(或ARB)应为首选降压药物。
AIPRI研究提示:洛汀新能显著降低2型糖尿病的肾衰发病率。
ESBARI研究提示:贝那普利(洛汀新)能明显减少CKD Ⅱ~Ⅳ期患者蛋白尿,降低肌酐水平。
总之,控制血压在糖尿病肾病治疗中占重要地位,所有伴糖尿病的高血压患者治疗方案中均应含有ACEI或ARB。同时要严格控制患者血糖及血脂水平,预防心血管事件,并定期随访和监测。, 百拇医药