ACEI全面干预心、肾事件链高层专家研讨会报道
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编者按 本报已于9月20日对《中华心血管病杂志》编辑部、《中华肾脏病杂志》编辑部与北京诺华制药有限公司联合组织的ACEI全面干预心、肾事件链高层专家研讨会中黄元铸、郭静萱和刘梅林教授的演讲内容进行了报道。本版将对这次会议的其余内容进行报道。
心肾综合征与心肾衰竭
南方医科大学南方医院 张训
心肾综合征
急性失代偿性心力衰竭常伴有中或重度肾功能障碍,甚至肾衰竭。根据ADHERE登记资料,107920例急性失代偿性心力衰竭患者中几乎没有肾功能正常者,血肌酐>2 mg/dl者占30%。肌酐清除率(Ccr)最低者死亡率最高,住院后肾功能恶化程度更能预示患者预后。
心力衰竭时水钠潴留,但此时为何肾脏继续重吸收水和钠,肾脏接受了什么信号?Schrier提出了有效循环血容量降低假说。高排(周围血管阻力增加)或低排血量心力衰竭均导致动脉循环血容量不足,从而刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、自主神经系统、血管加压素(AVP)释放增多。
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虽然动脉血容量不足时抑制AVP释放并刺激利钠肽分泌,但对抗水钠潴留的效果甚微。
RAAS阻断剂ACEI和ARB是治疗心力衰竭的一线药物。许多研究(CONSENSUS和SOLVD等)已证实ACEI可有效治疗心力衰竭,并改善心肌梗死(MI)后左心室收缩功能障碍,逆转左室肥厚。早期、足量、长期的原则同样适用于心力衰竭治疗,并应与醛固酮抑制剂合用,但需注意防止高钾血症。
最近研究发现,不仅ACEI有醛固酮逃逸现象,ARB同样也有。Schjoedt等报告,63例高血压1型糖尿病和糖尿病肾病患者应用氯沙坦1年后,部分患者发生醛固酮逃逸。
RALES研究表明,ACEI加螺内酯可使心力衰竭死亡率降低30%。EPHESUS研究证实,MI后心力衰竭患者应用特异性醛固酮受体拮抗剂eplerenone,全因死亡率降低16%。醛固酮拮抗剂的肾脏保护作用也有益于降低患者心血管死亡率。
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近年来特别关注袢利尿剂活化RAAS和自主神经系统加重心力衰竭的副作用。袢利尿剂>80 mg时全因死亡率增高。
美国克利夫兰医院报告,Ccr越低者死亡率越高,住院后肾功能恶化程度更能预示患者预后。血肌酐升高0.3 mg/dl预示死亡的敏感度为81%,特异度为62%。ADHERE资料经分类和回归分析后得出,以尿素氮43 mg/dl、肌酐 2.75 mg/dl、收缩压115 mmHg为截断值区分高危和低危患者,极高危和高危患者住院死亡率分别为20%和13%,中危和低危患者分别为6%和2%。高危和低危的比值比(OR)为12.9。
心肾衰竭
近年来,高血压、糖尿病及冠心病患病率明显增高,由此导致的慢性肾脏病、心血管疾病和干预并发的造影剂肾病是心、肾科医生面临的重大课题。据统计,西方每百万例高血压、高脂血症和糖尿病患者中并发肾功能障碍者高达35万例。
心肾衰竭多由突发的心血管事件或肾毒性药物(造影剂等)或细胞外液丢失打破了原有平衡,在慢性肾脏病和慢性心脏病基础上发生急性肾损伤和急性心力衰竭,出现少尿或无尿、肺水肿、低血钠、高血钾以及严重的心律失常,威胁患者生命。
心肾衰竭并发的肺水肿在文献中被称为泛滥性肺水肿(flood pulmonary edema),因合并毛细血管漏、低蛋白血症,使肺水肿更加严重。我们采用在短时间内输入大量白蛋白同时用血液滤过脱水成功救治了1例此类患者。胺碘酮有引起低钾的报告,值得注意。, http://www.100md.com