2007 ESC关注心力衰竭
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心力衰竭是本次欧洲心脏病学会(ESC)年会的主题,虽然未出现人们期待的重大进展和突破,但大量的相关基础和临床研究以及几项最新临床试验,为急性和慢性心力衰竭的治疗提供了新的启示。
临床篇
肾素抑制剂心衰治疗的新星
目前ACEI、ARB制剂已广泛用于心衰治疗并取得明显疗效,是心衰患者的标准用药,但血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻断剂(ARB)在抑制肾素-血管紧张素系统(RASS)的同时可引起肾素及一些下游产物的代偿性增高,稀释了ACEI、ARB的治疗作用,若在标准治疗的同时加用肾素抑制剂有可能使心衰病人更多获益。
在此背景下设计的多中心、随机对照ALOFT试验(阿利吉仑心衰治疗观察)成为本次会议中的亮点,该研究共入选302例心衰患者,在使用ACEI或ARB及β受体阻滞剂的基础上,治疗组加用肾素抑制剂阿利吉仑150 mg/d,对照组加用安慰剂,随访12周。
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结果显示,阿利吉仑组患者血浆钠尿肽(BNP)、N端脑钠肽前体(NT-ProBNP)、醛固酮水平较对照组显著降低,但两组间左室射血分数(LVEF)变化无显著差异。阿利吉仑组患者耐受性良好。
由于ALOFT试验历时较短,入选病人数量相对较少,所观察的终点也仅是一些生化和超声指标,临床意义有一定的局限性,因此阿利吉仑等肾素抑制剂对心衰病人的长期预后和死亡率等硬终点的影响,还有待进一步的大规模、多中心临床研究加以验证。
心衰非药物治疗研究结果令人鼓舞
急性心力衰竭治疗 3CPO试验是本届大会心衰领域中的又一亮点,共入组1069例住院的急性心衰患者,平均年龄78岁,所有病人随机分成标准氧疗组、有创通气组(CPAP)和无创通气组(NIPPV),观察不同治疗方法对病情和死亡率的影响。在治疗的第1个小时内,NIPPV组急性肺水肿的呼吸窘迫、低氧血症、酸中毒、心动过速等症状改善程度即明显优于标准氧疗组,与CPAP 组相比,患者7天、30天死亡率无差异,代谢指标无恶化。研究者认为,对急性心源性肺水肿患者,非侵入性气道正压通气可使病人呼吸窘迫得到迅速缓解,而死亡率并不增加,无论病人采用何种通气方式(CPAP或NIPPV)都可安全受益。
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干细胞治疗 多中心的BOOST Ⅱ研究共入选了200例心力衰竭者,观察2种不同干细胞的治疗效果:一种是正常干细胞,既可以增殖也具有旁分泌作用;另一种是经过辐射处理的干细胞,不能增殖,但具有旁分泌作用。研究的负责人Helmut Drexler教授认为,BOOST Ⅱ试验回答了干细胞治疗领域中的一个关键问题,即干细胞的旁分泌作用比干细胞增殖产生新的细胞更加重要。
基础篇
心肌代谢争议引发思考
尽管多年来心衰基础研究的结果已明确指出心肌代谢在心衰发生、发展中起至关重要的作用,但由于目前临床评价心衰患者心肌代谢状况实属不易,而且也未建立特别有效的靶向调节衰竭心肌代谢的治疗手段,因此这一问题在临床常常被心血管医师所忽视。
本届年会上,来自意大利的Neglia教授呼吁对心肌代谢与心脏疾病、尤其是与心衰的关系应有更深入的了解。他指出,随着技术的不断发展,在临床定量检测心衰病人心肌代谢及监测代谢治疗效果已成为可能。
Neglia教授在报告中指出,既往认为,胰岛素抵抗(IR)是影响心肌代谢和导致心肌易感缺血性损伤的关键因素,外周循环血中游离脂肪酸(FFA)浓度增加,最终导致心肌对葡萄糖利用减少和对FFA利用增加,而FFA的供能效率远低于葡萄糖,故使心肌对缺血的易感性大大增加。但最近有学者运用PET方法发现,给原发性扩张型心肌病(IDCM)患者服用降脂药后,心脏功能反而进一步恶化。这些和以往的研究结果并不一致的报道提示,心衰心肌的代谢模式并不像以往所描述的那么单一,可能每一种可利用的代谢底物对衰竭心肌来说都是必需的,因为它们的代谢储备已经耗竭殆尽。, http://www.100md.com