治疗肺动脉高压的挑战——ESC 2007肺心病研究进展(二)
 |
 |
儿童及先心病相关性肺高压
特异性治疗安全有效
法国Godart教授报道了目前最大规模的有关儿童肺动脉高压(PAH)前瞻性注册研究数据。
该研究对21家医学中心的52例儿童PAH(41例为特发性PAH,5例为家族性PAH)患者进行分析,结果提示,保守估计法国儿童PAH患病率为4.2例/百万儿童;诊断PAH的平均年龄为7.95岁;性别比例为1 ∶ 1;诊断时46%的患者功能分级为Ⅲ/Ⅳ级,平均肺动脉压(mPAP)为58 mmHg,肺血管阻力(PVR)19.6 wood单位,心脏指数(CI)为3.8 L/(min·m2),6分钟步行距离(6MWD)为330米;16.7%患儿急性血管反应试验为阳性;其中10例有早熟史。目前对患儿2年的随访仍在进行中。
儿童和先心病相关性肺高压的治疗进展也是热点之一。会议回顾了特异性治疗在儿童和先心病患者中所进行的临床研究,包括伊洛前列素试验、关于西地那非的单中心开放性研究(n=14)、内皮素受体拮抗剂波生坦的BREATHE-3试验和FUTURE-1儿童剂量药代动力学研究。
, http://www.100md.com
上述临床试验的结果证实了这些特异性治疗对儿童患者安全有效,并使WHO功能分级和6MWD获得改善。在艾森曼格综合征中,目前仅就波生坦进行了BREATHE-5随机双盲安慰剂对照研究,并证实了该药的疗效。
慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)
无法手术或PEA术后持续肺高压者可从波生坦治疗中获益
慢性血栓栓塞是导致肺高压的重要病因。肺动脉内膜剥脱术(PEA)通过手术去除主要肺血管中的增生血管内皮,是可行手术治疗的CTEPH患者的首选方案。但目前仍有10%~50%的患者因病变位置无法触及、血流动力学受损程度与可触及的血管闭塞不匹配、存在远端动脉疾病和(或)合并症而不能接受手术。此外,10%~20%已接受手术的患者,肺高压可持续存在或复发。持续存在的肺高压是PEA术后临床转归的最重要决定因素。因此,这些患者也需采取其他治疗方案。血流动力学紊乱的程度是CTEPH一个重要的预后因子,也是指导治疗、判断能否手术的参数之一。
, 百拇医药
在BENEFIT研究中,不能接受手术(A组,n=113)和PEA后持续存在肺高压(B组,n=44)的CTEPH患者分别随机接受波生坦或安慰剂治疗,结果表明波生坦治疗使两类患者血流动力学均获改善。与安慰剂相比,A组和B组接受波生坦治疗者PVR分别显著下降17.5%和32.5%,mPAP降低1.0 mmHg和6.4 mmHg,CI增加0.31 L/(min·m2)和0.25 L/(min·m2),N-端脑钠肽前体(NT-pro-BNP)水平降低654 ng/L和526 ng/L。A组Borg呼吸困难指数得以改善,B组无变化。两组患者6MWD无明显改变。
对于可接受PEA者,急性血管试验可很好地预测其转归。在奥地利维也纳总院的一项研究中,57例CTEPH患者在PEA前25天时,吸入40 ppm一氧化氮(NO),接受急性期血流动力学参数变化的测定。结果显示,急性血管试验中mPAP和(或)PVR下降>10%的患者术后转归较好(P=0.01)。
结缔组织病相关性肺高压(CTD/PAH)
, http://www.100md.com
基线参数与预后密切相关
英国6家中心对531例CTD/PAH患者进行的分析显示,系统性硬化病(SSc)、系统性红斑狼疮(SLE)、混合性结缔组织病、皮肌炎和类风湿关节炎各占76%、8%、7%、3%和3%。CTD/PAH患者长期生存率较历史数据有所提高,1年至5年生存率为80%、65%、57%、50%和43%。值得注意的是,基线参数与患者预后密切相关:静息状态下mPAP>40 mmHg和<40 mmHg的SSc患者中位生存时间分别为2.4年和4.6年;肺血管阻力指数>800 dyn.s.cm5和<800 dyn.s.cm5者分别为1.8年和4.3年;心功能分级Ⅰ/Ⅱ级和Ⅲ/Ⅳ级者分别为6.1年和2.3年,提示CTD/PAH患者需早期干预。
HIV相关性
肺高压(HIV/PAH)患病率有增高趋势
德国心衰网进行的前瞻性长期队列研究于2004-2006年间入选802例HIV阳性患者,发现其中1.8%患者肺动脉收缩压(PASP)升高,并有呼吸困难的表现(NYHA分级为Ⅱ-Ⅲ级),在诊断为PAH的14例患者中PASP均数为44.8±7.6 mmHg。该研究显示的HIV/PAH患病率要比之前的相关报道(0.5‰)高出很多,应予以重视。
, 百拇医药
PAH的治疗
早期干预才能改善长期预后
全球多中心的EARLY研究是目前唯一一项专为WHO功能分级Ⅱ级的PAH患者设计的安慰剂双盲对照研究(n=185),表明波生坦治疗24周可使此类患者PVR显著降低22.6%,并使临床恶化的风险降低了77%。该研究的另一个重要意义在于强调了只有对PAH进行早期诊断、早期干预,才能改善患者长期预后,这需要通过一系列有效措施提高PAH的认知度,并在高危人群中建立筛选机制。
新型药物研究进展
BAY63-2521,一种口服鸟苷酸环化酶激动剂,在小样本试验中改善了中重度肺高压患者的心肺血流动力学参数,其疗效呈现剂量相关性,且比吸入性NO(8~20 ppM)的效果更好,不会影响患者的气体交换和通气血流比,是一个很有潜力的治疗药物。
, http://www.100md.com
前列环素作为重度肺高压的一线治疗疗效肯定,Remodulin-曲前列素钠作为新型的前列环素类药物,除了皮下注射用药外,静脉内注射途径也已获FDA批准。
巴西Barreto等就他汀对PAH的治疗作用进行了观察。60例WHO功能分级为Ⅱ/Ⅲ级的患者(特发性PAH 14例,CHD/PAH 46例)在血管扩张剂治疗的同时随机接受安慰剂或瑞舒伐他汀10 mg qd。治疗6个月的结果显示,瑞舒伐他汀组6MWD显著增加15米,CHD/PAH亚组动脉血氧饱和度(SpO2)也有所改善,P-选择素(内皮标志物)的外周水平显著降低,但纤溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)和组织型血浆酶原激动剂水平无改变,提示他汀在和血管扩张剂联合应用时对PAH有一定的治疗作用,可能改善内皮功能,但尚需对高剂量(20~40 mg qd)的效果进行评估。
面对PAH这一恶性疾病,目前的治疗手段显然不能令人满意。更好地改善患者远期预后还充满了挑战。如何更好地使用已经上市的药物、掌握联合治疗的最佳时机、早期识别还没有发生右心衰竭的患者、开发价格更低廉、疗效更明确的治疗方法,都是我们近期需要解决的问题。本次ESC会议无疑使我们相信:攻克PAH不再是一个遥不可及的梦想。, http://www.100md.com