生命线何时不再脆弱
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童灵吉 摄
资料图片
医疗保险作为社会保障体系的一部分，是重要的民生问题，因此，有人形象地将医保基金誉为大众的“生命线”。 然而，这条生命线从最初设立到现在，其间的恩怨就一直没有消停过，其中，医院“骗保”一事最为引人注目。
最近，广州两家大医院(中山大学附属第二医院及其南院)因“骗保”事件而丑闻缠身，院长被停职，医保定点资格暂被取消，看上去没有比这更严厉的惩罚了，一时间，医疗机构被推向舆论的枪眼，客观地问一句：这是根治“骗保”的良药吗？对于参保人员而言，停谁的职并不重要，重要的是看病的费用能在合理范围内给予报销；对于医疗机构来说，定点资格被取消并非小事，这种被排斥在游戏规则之外的局面，似乎残忍了点。
于是，细心的读者和专业人士会发问：生命线为何如此脆弱？为什么“骗保”屡禁不止？更好的防范措施在哪里？
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犯错的医疗机构
9月底，国庆将至，很多单位都提早插上鲜艳的国旗，悬挂着“欢度国庆”的条幅，中山大学附属第二医院也不例外，这家“骗保”风波未平的百年老院，这次“欢度”别有一番滋味。
该院的医保办窗口已经关闭，门诊大厅的显眼处张贴着来自广州市医保中心的通告，该通告明确指出，由于中山大学附属第二医院及中山大学附属第二医院南院分别存在伪造病历挂名住院，分解参保人住院人次及医疗费用，将不符合现行住院标准的参保人安排住院治疗，并将相关医疗费用向本市医疗保险经办机构申报支付，采取不正当手段获取医疗保险基金的严重违规问题，因此，暂停其2007社保年度医疗保险服务协议3个月。
在该院的宣传栏上，一行标语赫然在目：“把温馨让给病人，把满意留给病人”，而此时的中山大学附属第二医院，却把麻烦留给了自己。
宣传栏除了一些学术活动消息，还张贴着医院各级职工学习医保政策的日程安排，先是医院领导层，接着是各科室负责人，然后是基层职工，学习过后将在10月中下旬进行闭卷考试，记者留意到，在最初的课程安排上，将有广州市医保中心的专家现场为医院领导层解读医保政策，可见，这次学习并不是医院内部日常业务学习，而是更为严肃的政策培训。
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安排日程如此紧密的医保政策学习，表明中山大学附属第二医院在这方面的诚意，除此之外，该院还在网站上向全社会公开道歉。记者从该院宣传部门了解到，该院确实存在挂床住院、分解住院、降低入院标准收治病人、分解结算住院费用、不合理诊疗等问题，其中主要问题为挂床住院和分解住院。为完善管理，该院重新修订《中山二院医保管理制度》、重新编印《中山二院学习手册》，重新设计《中山二院门诊特定项目病历》，按规定由医院统一保管门诊特定项目病历。目前，该院已经制定《中山二院医保存在问题的整改计划》上报广州市医保中心。
中山大学主管医院的副校长汪建平说，附属二院此次违规事件性质严重，根据学校的初步调查，医院在医保服务上的违规操作应该有一段时间，在医保部门出禁令之前的10天左右，医保部门曾经将掌握的医院违规操作情况反馈给医院，要求其整改，但中山二院并没有及时整改。关于这次事件中被停职的一正一副两个院长，中山大学官方说法是该院负责人在遇到重大事件时，没有及时向校方汇报，这种说法立即遭受到社会上的责问：医院出了这么大的纰漏，难道即时向学校汇报了，就可不被停职吗？
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严厉的医保中心
在采访中，有其他医院负责人认为，从这几年的基本医疗保险的运作看，简单的住院费用定额方式对控制医疗费用增长起到了一定抑制作用。但是，由于病种复杂，病人个体差异大，很难用一个费用定额解决既保证医疗质量又控制医疗费用的矛盾，往往给医院或科室的管理工作带来许多问题，很多时候又造成病人、医院、医疗保险管理者的不满。
另外，也有医院负责人抱怨，起付费和医保定额不一致也是公共医疗资源浪费的主要原因。这位副院长举例告诉记者，同样是市级医院，有的医院医保定额就是1万元，而有的医院只有8000元，但病人的起付线却是同一个水平，病人当然是愿意到报销额度高的医院住院治疗。
“世界各国及我国各地探索的医保结算方式多种多样，每一种结算方式都与医疗保险制度的模式和运行机制相关。”广州市医保中心主任张秋红说，医保结算选择何种方式与当地医疗保险管理条件和能力相关，而每一种办法也都各有其利弊。张秋红说，就广州的医疗保险基金结算方式而言，定额水平有两个依据，一是依据该医院前两年收治病人的平均费用来做基数的；第二则是依据该医院收治参保病人的平均费用情况，两者平衡考虑才得出病人基本医疗保障的标准。而且如果有病人的费用属于大额医疗费，如果超出基本医疗保障费用的4倍，那医院可以按服务项目一一列好，属于医保的费用是多少，医保中心都给结算。
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据记者了解，自从广州2001年启动基本医疗保险制度以来，医院“骗保”事件已经是第三次被媒体报道，以往两次所惩戒的医院都是区级医院，而这次被处罚的则是百年老院，由此可见广州市医保中心的决心之大。广州市医保中心工作人员介绍说，最近一段时间来，广州市劳动和社会保障部门为防止社会保险基金的流失，保障参保人利益，对本市800多家社会保险定点医、药机构开展了执行社保相关政策及履行服务协议情况年度检查。检查发现，本市绝大多数社会保险定点医疗机构基本能够认真执行社会保险相关政策及履行服务协议的规定，但是中山大学附属第二医院及中山大学附属第二医院南院分别存在伪造病历挂名住院，分解参保人住院人次及医疗费用，将不符合现行住院标准的参保人安排住院治疗，并将相关医疗费用向本市医疗保险经办机构申报支付，采取不正当手段获取医疗保险基金的严重违规问题。
针对这次广州两家医疗机构“骗保”问题，张秋红说，中山二院这次将不符合医保政策的相关费用上报时，医保中心工作人员及时发现了问题，没有批准，所以，说“医院骗保”并不成立，严格地说应是“违规操作”。以此来看，即使是百年老院，广州市劳动保障部门亦不留任何情面，给予其上述处罚，而且对其违规医疗费，社保基金不予支付，并在全市社会保险定点医疗机构范围内进行通报。同时，要求其限期整改，经市劳动保障部门重新检查考核合格后，方能继续开展医保服务，如检查不合格，将作进一步处理。
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广州市劳动保障部门相关负责人表示，今后将进一步加大对定点医、药机构的监督检查工作，发现违规行为将坚决查处。
做冤家不如做亲家
关于医院“骗保”问题，原卫生部政策与管理研究专家委员会委员周寿琪曾对《医药经济报》记者表示，“骗保”是个国际现象，不是中国所独有，只要有利益可图，不管是医院还是参保人员个人，总会想着办法以制度的薄弱环节为突破口。
而在广东省委党校法学专家宋儒亮看来，没有一个国家的医保制度成熟到可以防止一切违规操作发生的地步。所以，我国现在医保制度还不成熟，出现漏洞给医院钻也不奇怪，这是发展中的问题，关键在于漏洞一旦被发现，必须及时修补和完善制度。
“为什么有这么多医院违规？曝光能解决问题吗？”广东省东莞市卫生局法规处的一位负责人为医院鸣不平，在其看来，基本医疗保险制度在中国推行这十多年来，给医疗机构带来了空前的压力，对医院管理水平提出了新的挑战。这位负责人认为，基本医疗保险制度实施的主体包括医保经办机构、参保人员以及医疗服务的提供者，如何使得医保基金安全、合理以及科学的运作，应该调动三方面的积极因素，而不是一味地要求医院“这样该做、那样不该做”。
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记者从中山大学附属第二医院了解到，该院成立由党委书记任组长，医保、医务、质控等部门以及各相关临床科室的专家参加的医保病人费用监控管理小组，负责对住院病人费用的监控工作，组织全院员工认真学习《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》和《医疗保险医疗服务协议书》等有关政策和管理规定。同时，还在医院内部增加了对出院、在院医保病人费用的监控及预警功能，及时将参保人员的费用情况书面告之相关科室，将控制关口前移至住院处，由住院处严格把关，如有疑问报医保办审查。与此同时，该院医保办和病案管理部门要对医保病人全程跟踪监控，及时发现问题，堵塞漏洞。
“骗保”事件发生后，中山大学及其附属第二医院没有掩盖事实，而是高调应对各方面的压力，积极与医保管理部门沟通，主动向公众道歉，并安排全体工作人员全面学习医保政策。无论几个月后的整改结果如何，首先这个积极的姿态显示出了一个百年老院的坦荡胸襟，也赢得了业内人士的肯定。
悲观的人总是诅咒暂时的黑暗，而乐观的人总在期待黎明的到来。“医院和医保中心不能是冤家，而是要当亲家，积极沟通、对话，有问题摆在桌面，共同协商解决。”成都军区昆明总医院院长吴殿源坦言，当地医保部门最初出台的单病种诊疗项目中，有一项腹腔镜诊疗项目的支付标准为2100多元，这对医院来说，肯定是做一个亏一个，于是医院马上和医部门协商、谈判，促使医保部门合理调整费用，使调整的费用达到医、保、患三方都能满意的额度。
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据了解，近几年，成都军区昆明总医院由于加强医保管理，也带动了医院整体管理水平提高，医生的诊疗行为也日趋规范，其中药品收入占医院业务收入的比例逐年降低，现在已经降到了45%。
从监督管理到服务管理
据了解，全国无论哪个城市，医保中心管理医保基金的基本思路是以收定支，医保中心代表的是各地所有参保人员共同的根本利益，而不是某个参保人员的利益，医院是医疗服务的提供方，医保对医院的影响是对立又统一的关系。
在业内，上海市医疗保险监管审核机制颇受医保系统好评。上海市医疗保险局监督管理处李建梅处长介绍说，上海市建立了医院内部医保管理制度和医院自查制度，二级以上医疗机构有专门的医保管理部门和人员，一级医疗机构要求有专职或兼职的医保管理人员；对医疗机构采取重点监督检查、常规监督检查和专项监督检查相结合；随机抽取一定数量的门诊处方、住院病史、或原始凭证，对违规费用加倍予以追回。李建梅介绍说，该市医保监督的处罚可具体到执业医师个人，并且建立了执业医师和执业药师诚信管理制度。当然，对于医疗保险监管管理机构来说，只监管医疗机构还不够，上海市医疗保险局还启动了个人医保失信管理办法，对于一次失信者，采取书面警告；两次失信者改变医保结算方式，加注标识；三次失信：医疗费用限时报销；对两次以上失信的，将其失信信息上传至个人信用联合征信系统，实现放大效应。
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上海市医保监管政策做得虽然比较完善，但是总给人铁面无私的感觉，记者从北京市医疗保险事务管理中心了解到，在定点医疗机构管理方面，该市首先做好为定点医疗机构的服务工作缓解定点医疗机构资金压力，给定点医疗机构周转金；然后从财政申请周转金，解决区县级医院支付资金周转问题；再次，缩短医保经费的审核结算时间，保证医疗费用及时拨付。
医疗保险是一个涉及多部门、多学科、多层次、多目标的复杂系统，其系统的运行需要输入及产生大量信息，信息的流通及交换量非常巨大。只有对医疗保险各种信息进行有效组织管理和利用，才能使医疗保险业务活动正常进行，实现规范化、科学化管理。记者从福建省医疗保险管理中心了解到，该省投入1.4亿建成医保信息管理系统，目前已经实现全省联网，医保信息系统与医院网络接口全省采取统一技术规范，这一系统工程优化了医疗保险基金的各个环节，对医疗机构而言，能很好地简化参保人员的就医流程，全省医疗系统拥有标准的费用清单和相关票据，而且能够及时地得到医保部门支付的参保患者的治疗经费。
“医生看病具有很大的随意性、个体化、经验化倾向，很少是按照卫生行政部门颁布的疾病诊断和治疗的规范执行。”山东济宁医学院附属医院一位负责人告诉记者，目前，医院成本核算还是薄弱环节，成本信息距离全成本核算和病种成本核算仍有比较大的距离，成本管理失真现象也存在，这是医院在加强医保管理中必须注意的问题。
中国保险学会医疗保险分会会长韩凤认为，医保基金是参保人员的生命线，然而，医、保、患三方在信息上是不对称的，三者之间是微妙的博弈关系，三者之间关系越是恶性，这根生命线就越脆弱，相反，也就越坚强。, http://www.100md.com(刘景峰)