非一般的“关”怀
10月12日是“世界关节炎日”，各地为此开展相关活动，从中我们了解到，基层医生对关节炎的诊治存在不少误区，有待纠正；对相关医疗器械的运用水平也有待提高。
一些基层医生常将关节炎分为所谓的“风湿性关节炎”和“类风湿性关节炎”两大类。其实关节炎可分为以下四大类，治疗用药各不相同。
侵蚀性关节炎
代表疾病：类风湿关节炎
老马是一名环卫工人，多年的风霜雪雨使他的关节受到了创伤，表现为夜间疼痛加重、有明显的晨僵现象,休息不能改善症状，而活动后反而症状减轻,血沉加快和C反应蛋白水平升高，类风湿因子呈阳性，诊断为类风湿性关节炎，经用“甲氨喋呤(MTX)+羟氯喹”治疗半年后病情控制稳定。像老马这样的关节炎统统归为侵蚀性关节炎。
侵蚀性关节炎包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、肠炎性关节病、反应性关节炎、未分化脊柱关节病等，属于慢性、进行性、致残性病变。这类关节炎的共同特征正如老马表现的那样。在治疗上，除使用抗炎镇痛药外,还需早期加用缓解病情的抗风湿药(DMARD)。联用DMARD的方案包括: MTX+羟氯喹、MTX+来氟米特、MTX+沙利度胺、MTX+柳氮磺胺吡啶、MTX+雷公藤制剂、MTX+环孢素A、MTX+多西环素。
, 百拇医药
“MTX+羟氯喹”是欧洲和北美长期以来治疗类风湿关节炎最常用的经典方案,但不用于治疗血清阴性脊柱关节病。使用羟氯喹者需要定期作眼科检查。
“MTX+来氟米特”是近几年常用于类风湿关节炎和血清阴性脊柱关节病的一种治疗组合,疗效比较肯定。治疗期间需要注意检测肝功能。少数患者有食欲下降、消瘦、皮肤瘙痒等不良反应,但多不严重,停药后可恢复。
“MTX+沙利度胺”是近几年来治疗血清阴性脊柱关节病和类风湿关节炎的一个组合,疗效也比较肯定。治疗期间必须严格避孕,以免导致畸胎。此外,沙利度胺的不良反应较多,如嗜睡、头晕、便秘等。
“MTX+柳氮磺胺吡啶”是上世纪90年代国际上很流行的治疗方案,被认为对类风湿关节炎和血清阴性脊柱关节病有效,但近年有学者提出,两药联用效果并不优于单独使用MTX，且不良反应可相加。
“MTX+雷公藤制剂”在我们的经验中疗效优于“MTX+羟氯喹”和“MTX+柳氮磺胺吡啶”,但雷公藤的性腺抑制作用非常显著,可使女性提前进入更年期及导致男性不育,部分男性用药期间可出现阳痿。因此,这个组合是更年期以后老年患者较理想的选择。
, 百拇医药
“MTX+环孢素A”是一个比较强的治疗方案,主要用于经上述方案治疗无效的顽固性进展型类风湿关节炎或类风湿血管炎。治疗中需要注意肝肾毒性、高血压、高血钾和高尿酸血症等,而且价格比较昂贵,使用国产环孢素A每月大约需2000元人民币。
“MTX+多西环素”对反应性关节炎和未分化脊柱关节病有效,对类风湿关节炎和其他血清阴性脊柱关节病的急性期也有一定的疗效。该组合更适用于合并有慢性前列腺炎或子宫颈炎的关节炎患者。少数患者对多西环素有强烈的胃肠道不良反应,需避免使用。使用多西环素每日需0.5元多人民币,而使用米诺环素每日需6元多人民币,二者的疗效和不良反应基本一样,因此主张选用多西环素。
非侵蚀性关节炎
代表疾病：红斑狼疮
黄小姐已年过三十，一次感冒后出现关节痛、脱发、发热、面部蝶形红斑，被诊断为红斑狼疮，但是黄小姐关节痛得厉害，再就诊风湿科，风湿科医生给予强的松和骁息，治疗一个月后病情好转，关节痛未再发作。
, http://www.100md.com
以红斑狼疮为代表的非侵蚀性关节炎,在治疗上主要是针对系统病用药,一般不需要专门针对关节炎进行治疗，用激素加用细胞毒性药物为主治疗。常用的药物有甲基强的松龙、环磷酰胺、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素A和他克莫司等。
退行性关节炎
代表疾病：骨关节炎
李大娘年轻时是三八红旗手，田间地头总能看到她的身影，可是到了老年，她的关节不干了，膝关节活动时疼得厉害，并且出现关节活动受限，但是休息后好转,无明显夜间疼痛,无晨僵现象。X光片证实为老年性骨关节炎。给予关节腔内注射透明质酸钠一个疗程，病情好转。
退行性关节炎主要有骨关节炎，一般发生在负重关节,最常受累的是膝关节。其特征是关节活动时疼痛,初期仅在上下楼梯时出现疼痛，严重者在平路上行走也会疼痛,而休息后好转,无明显夜间疼痛,一般无晨僵现象。只有当骨关节炎发生继发性滑膜炎时可以出现短暂的晨僵,一般不超过30分钟。一些特殊类型的骨关节炎,如手指骨关节炎也可出现短暂的晨僵。这类关节炎需要减少负重活动,药物治疗主要是镇痛和保护软骨。
, http://www.100md.com
镇痛治疗：
可选用非甾体类抗炎药(NSAID)或对乙酰氨基酚,一般不主张使用激素。NSAID的服药时间与类风湿关节炎不同，类风湿关节炎主张晚间给药，而骨关节炎主张白天给药，因为骨关节炎患者很少出现夜间疼痛。由于骨关节炎多发生在老年人，所以更需要注意选用对胃肠道刺激性小、对心血管和肾脏安全性较高的NSAID。
保护软骨的治疗：
包括往关节腔内注射透明质酸钠,一般每隔1～2周注射1次,根据不同分子量和品牌,大多3～5次为一个疗程。在完成一个疗程后,疗效多可维持半年至1年。如果骨关节炎出现继发性滑膜炎,关节腔内有较多滑液,此时注射透明质酸钠将难以获得预期效果，有必要先在关节腔内注射激素,待关节腔内积液明显减少或消失后,再注射透明质酸钠,方可有效。硫酸氨基葡萄糖具有促进软骨代谢、保护软骨的作用,但起效较慢,一般需要连续用药6周以后患者才能感觉到疗效。
, http://www.100md.com
代谢性关节炎
代表疾病：痛风
老江是代谢性关节炎的典型病例。半月前，身体肥胖的老江因为关节痛而入住医院，经过检查，医生发现老江患了高尿酸血症性关节损害，俗称痛风性关节炎。经过给予“吉祥三宝”治疗一周后，老江的关节痛好转。
第一宝：饮食控制
大部分患者痛风的发作都是“小嘴惹的祸”，所以，饮食控制尤为重要。患者应避免进食高嘌呤饮食，猪、牛、羊肉、火腿、香肠、鸡、鸭、鹅、兔以及各种动物内脏(肝、肾、心、脑)、骨髓等含嘌呤量高，应尽量不吃；鱼虾类、菠菜、豆类、蘑菇、香菇、香蕈、花生等也有一定量的嘌呤，要少吃；大多数蔬菜、各种水果、牛奶和奶制品、鸡蛋、米饭、糖等可以吃。避免暴饮暴食或饥饿；节制烟酒，尤其不能酗酒；不喝浓茶、咖啡等饮料。
第二宝：降低血尿酸
, 百拇医药
降低血尿酸药物的应用：根据患者肾脏功能及24小时尿酸排出量，每日排出尿酸量低及肾功能良好者，用丙磺舒药排尿酸；肾功能减退及每日排出尿酸量高者，选用别嘌呤醇抑制尿酸合成；在血尿酸增高明显及痛风石大量沉积的病人，可二者合用。有使血尿酸下降及痛风石消退加快的作用，因两组药物均无消炎止痛作用，且在使用过程中有动员尿酸进入血液循环，导致急性关节炎发作的可能，故不宜在急性期应用。
第三宝：止痛剂
秋水仙碱：主要作用是消炎，抑制粒细胞浸润，原因是与粒细胞的微管蛋白结合可妨碍粒细胞的活动，对急性痛风性关节炎有选择性的消炎作用，对止痛有特效，开始每小时或每2小时使用1毫克，至症状缓解或出现恶心、呕吐、腹泻等肠道反应时停用。一般不超过6毫克，症状可在6～12小时内减轻，24～48小时内控制。痛风反复发作的病人，慢性炎症不易控制，虽经上述治疗，有时仍有局部关节酸痛或急性发作，此时可用小剂量秋水仙碱维持，每日使用0.5毫克或1毫克。
以痛风为代表的代谢性关节炎,主要是在急性期对症治疗,缓解期纠正代谢异常。例如痛风患者,要维持其血尿酸水平在正常值范围的中等水平，以防止复发。疼痛发作时，主要应用秋水仙碱，不过秋水仙碱毒性较大，常见恶心、呕吐、腹泻、腹痛，胃肠反应是严重中毒的前驱症状，症状出现时应立即停药；肾脏损害可见血尿、少尿；对骨髓有直接抑制作用，引起粒细胞缺乏、再生障碍性贫血。所以，用药期间应定期检查白细胞、血小板、骨髓造血功能及肝、肾功能。, 百拇医药(董飞侠)
一些基层医生常将关节炎分为所谓的“风湿性关节炎”和“类风湿性关节炎”两大类。其实关节炎可分为以下四大类，治疗用药各不相同。
侵蚀性关节炎
代表疾病：类风湿关节炎
老马是一名环卫工人，多年的风霜雪雨使他的关节受到了创伤，表现为夜间疼痛加重、有明显的晨僵现象,休息不能改善症状，而活动后反而症状减轻,血沉加快和C反应蛋白水平升高，类风湿因子呈阳性，诊断为类风湿性关节炎，经用“甲氨喋呤(MTX)+羟氯喹”治疗半年后病情控制稳定。像老马这样的关节炎统统归为侵蚀性关节炎。
侵蚀性关节炎包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、肠炎性关节病、反应性关节炎、未分化脊柱关节病等，属于慢性、进行性、致残性病变。这类关节炎的共同特征正如老马表现的那样。在治疗上，除使用抗炎镇痛药外,还需早期加用缓解病情的抗风湿药(DMARD)。联用DMARD的方案包括: MTX+羟氯喹、MTX+来氟米特、MTX+沙利度胺、MTX+柳氮磺胺吡啶、MTX+雷公藤制剂、MTX+环孢素A、MTX+多西环素。
, 百拇医药
“MTX+羟氯喹”是欧洲和北美长期以来治疗类风湿关节炎最常用的经典方案,但不用于治疗血清阴性脊柱关节病。使用羟氯喹者需要定期作眼科检查。
“MTX+来氟米特”是近几年常用于类风湿关节炎和血清阴性脊柱关节病的一种治疗组合,疗效比较肯定。治疗期间需要注意检测肝功能。少数患者有食欲下降、消瘦、皮肤瘙痒等不良反应,但多不严重,停药后可恢复。
“MTX+沙利度胺”是近几年来治疗血清阴性脊柱关节病和类风湿关节炎的一个组合,疗效也比较肯定。治疗期间必须严格避孕,以免导致畸胎。此外,沙利度胺的不良反应较多,如嗜睡、头晕、便秘等。
“MTX+柳氮磺胺吡啶”是上世纪90年代国际上很流行的治疗方案,被认为对类风湿关节炎和血清阴性脊柱关节病有效,但近年有学者提出,两药联用效果并不优于单独使用MTX，且不良反应可相加。
“MTX+雷公藤制剂”在我们的经验中疗效优于“MTX+羟氯喹”和“MTX+柳氮磺胺吡啶”,但雷公藤的性腺抑制作用非常显著,可使女性提前进入更年期及导致男性不育,部分男性用药期间可出现阳痿。因此,这个组合是更年期以后老年患者较理想的选择。
, 百拇医药
“MTX+环孢素A”是一个比较强的治疗方案,主要用于经上述方案治疗无效的顽固性进展型类风湿关节炎或类风湿血管炎。治疗中需要注意肝肾毒性、高血压、高血钾和高尿酸血症等,而且价格比较昂贵,使用国产环孢素A每月大约需2000元人民币。
“MTX+多西环素”对反应性关节炎和未分化脊柱关节病有效,对类风湿关节炎和其他血清阴性脊柱关节病的急性期也有一定的疗效。该组合更适用于合并有慢性前列腺炎或子宫颈炎的关节炎患者。少数患者对多西环素有强烈的胃肠道不良反应,需避免使用。使用多西环素每日需0.5元多人民币,而使用米诺环素每日需6元多人民币,二者的疗效和不良反应基本一样,因此主张选用多西环素。
非侵蚀性关节炎
代表疾病：红斑狼疮
黄小姐已年过三十，一次感冒后出现关节痛、脱发、发热、面部蝶形红斑，被诊断为红斑狼疮，但是黄小姐关节痛得厉害，再就诊风湿科，风湿科医生给予强的松和骁息，治疗一个月后病情好转，关节痛未再发作。
, http://www.100md.com
以红斑狼疮为代表的非侵蚀性关节炎,在治疗上主要是针对系统病用药,一般不需要专门针对关节炎进行治疗，用激素加用细胞毒性药物为主治疗。常用的药物有甲基强的松龙、环磷酰胺、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素A和他克莫司等。
退行性关节炎
代表疾病：骨关节炎
李大娘年轻时是三八红旗手，田间地头总能看到她的身影，可是到了老年，她的关节不干了，膝关节活动时疼得厉害，并且出现关节活动受限，但是休息后好转,无明显夜间疼痛,无晨僵现象。X光片证实为老年性骨关节炎。给予关节腔内注射透明质酸钠一个疗程，病情好转。
退行性关节炎主要有骨关节炎，一般发生在负重关节,最常受累的是膝关节。其特征是关节活动时疼痛,初期仅在上下楼梯时出现疼痛，严重者在平路上行走也会疼痛,而休息后好转,无明显夜间疼痛,一般无晨僵现象。只有当骨关节炎发生继发性滑膜炎时可以出现短暂的晨僵,一般不超过30分钟。一些特殊类型的骨关节炎,如手指骨关节炎也可出现短暂的晨僵。这类关节炎需要减少负重活动,药物治疗主要是镇痛和保护软骨。
, http://www.100md.com
镇痛治疗：
可选用非甾体类抗炎药(NSAID)或对乙酰氨基酚,一般不主张使用激素。NSAID的服药时间与类风湿关节炎不同，类风湿关节炎主张晚间给药，而骨关节炎主张白天给药，因为骨关节炎患者很少出现夜间疼痛。由于骨关节炎多发生在老年人，所以更需要注意选用对胃肠道刺激性小、对心血管和肾脏安全性较高的NSAID。
保护软骨的治疗：
包括往关节腔内注射透明质酸钠,一般每隔1～2周注射1次,根据不同分子量和品牌,大多3～5次为一个疗程。在完成一个疗程后,疗效多可维持半年至1年。如果骨关节炎出现继发性滑膜炎,关节腔内有较多滑液,此时注射透明质酸钠将难以获得预期效果，有必要先在关节腔内注射激素,待关节腔内积液明显减少或消失后,再注射透明质酸钠,方可有效。硫酸氨基葡萄糖具有促进软骨代谢、保护软骨的作用,但起效较慢,一般需要连续用药6周以后患者才能感觉到疗效。
, http://www.100md.com
代谢性关节炎
代表疾病：痛风
老江是代谢性关节炎的典型病例。半月前，身体肥胖的老江因为关节痛而入住医院，经过检查，医生发现老江患了高尿酸血症性关节损害，俗称痛风性关节炎。经过给予“吉祥三宝”治疗一周后，老江的关节痛好转。
第一宝：饮食控制
大部分患者痛风的发作都是“小嘴惹的祸”，所以，饮食控制尤为重要。患者应避免进食高嘌呤饮食，猪、牛、羊肉、火腿、香肠、鸡、鸭、鹅、兔以及各种动物内脏(肝、肾、心、脑)、骨髓等含嘌呤量高，应尽量不吃；鱼虾类、菠菜、豆类、蘑菇、香菇、香蕈、花生等也有一定量的嘌呤，要少吃；大多数蔬菜、各种水果、牛奶和奶制品、鸡蛋、米饭、糖等可以吃。避免暴饮暴食或饥饿；节制烟酒，尤其不能酗酒；不喝浓茶、咖啡等饮料。
第二宝：降低血尿酸
, 百拇医药
降低血尿酸药物的应用：根据患者肾脏功能及24小时尿酸排出量，每日排出尿酸量低及肾功能良好者，用丙磺舒药排尿酸；肾功能减退及每日排出尿酸量高者，选用别嘌呤醇抑制尿酸合成；在血尿酸增高明显及痛风石大量沉积的病人，可二者合用。有使血尿酸下降及痛风石消退加快的作用，因两组药物均无消炎止痛作用，且在使用过程中有动员尿酸进入血液循环，导致急性关节炎发作的可能，故不宜在急性期应用。
第三宝：止痛剂
秋水仙碱：主要作用是消炎，抑制粒细胞浸润，原因是与粒细胞的微管蛋白结合可妨碍粒细胞的活动，对急性痛风性关节炎有选择性的消炎作用，对止痛有特效，开始每小时或每2小时使用1毫克，至症状缓解或出现恶心、呕吐、腹泻等肠道反应时停用。一般不超过6毫克，症状可在6～12小时内减轻，24～48小时内控制。痛风反复发作的病人，慢性炎症不易控制，虽经上述治疗，有时仍有局部关节酸痛或急性发作，此时可用小剂量秋水仙碱维持，每日使用0.5毫克或1毫克。
以痛风为代表的代谢性关节炎,主要是在急性期对症治疗,缓解期纠正代谢异常。例如痛风患者,要维持其血尿酸水平在正常值范围的中等水平，以防止复发。疼痛发作时，主要应用秋水仙碱，不过秋水仙碱毒性较大，常见恶心、呕吐、腹泻、腹痛，胃肠反应是严重中毒的前驱症状，症状出现时应立即停药；肾脏损害可见血尿、少尿；对骨髓有直接抑制作用，引起粒细胞缺乏、再生障碍性贫血。所以，用药期间应定期检查白细胞、血小板、骨髓造血功能及肝、肾功能。, 百拇医药(董飞侠)