肝癌治疗模式:尚待进一步优化
目前虽有各种方法为肝癌治疗提供了多种选择,也有临床研究证实其中一些可延长患者生存时间和改善生活质量,但各种方法的确切疗效、相互间优化组合以及应用的规范等尚需随机对照试验(RCT)研究进一步加以证实。肝癌的临床处理仍有很多问题值得深入研究。
早期发现手段较完善但仍存在问题
目前临床上以高危人群为主要筛选对象,采用甲胎蛋白(AFP)结合现代影像学技术的诊断体系已相当完善。第二军医大学东方肝胆外科医院对665例患者的分析表明,术前临床诊断和术后病理诊断符合率达到97.4%。其中107例早期肝癌患者若按初筛(免疫指标[AFP+HBV] +US)→CT/MRI→肝动脉造影→碘油CT→活检的程序进行诊断,则AFP阳性者在CT/MRI这一环节诊断率已达98%以上,阴性者则为83%。
但目前早期肝癌的发现仍存在两方面困难。一是技术性因素,临床上有相当多患者表现为病灶微小(≤1 cm)和AFP阴性的特征,难与AFP轻度升高、肝硬化结节、脂肪浸润和不典型肝脏炎性“无占位性”病灶以及罕见的肝脏良性占位等情况鉴别。二是非技术性因素,即诊断对象缺乏主动就诊或定期体检的意识,临床上因主动就诊而发现者仅占少数。
, 百拇医药
治疗模式多种但疗效仍待研究证实
目前,肝癌已形成较多种治疗模式,但仍需客观依据的证实。如二期切除实践中还存在巨大且不能切除的肝癌治疗标准尚不一致等问题。多数巨大肝癌,只要有完整的包膜、无子灶和估计残余肝功能良好代偿者,一期切除可获得较好疗效;二期切除可用于原边界不清或浸润性生长,与肝内外大血管无明显边界,而经综合治疗边界清者,但至今尚缺少普遍有效并使肿瘤缩小的综合治疗方法。
早期切除 目前还存在切除与其他微创治疗的疗效比较问题。各种微创治疗间的比较,近期较多随机对照研究(RCT)结果不甚一致。肝切除术与移植术的选择也一直有争论。目前肝移植主要适用于肿瘤早期,但肝硬化程度较重,不能耐受肝切除者。
综合治疗和序贯性治疗 目前较成熟的模式是,除肝癌的二期切除外,肝癌术后复发的预防及抗复发治疗。但术后早期采用何种方法预防复发,复发后又如何选择适合手段进行治疗亦较困难,需根据患者具体情况而定。术后微创治疗及生物治疗等多种治疗方式的选择与组合,其疗效是否具协同性或拮抗性,都需要大量研究加以证实。
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肝功能代偿水平 我国肝癌患者肝硬化的合并率高(90%),治疗方法的选择和预后在很大程度上取决于肝功能的代偿水平。因此针对患者不同的肝功能,选择相应治疗方法至关重要。
临床上以下几种情况较常见:一是Child-Pugh分级为A级,但肿瘤巨大占据半肝甚至三叶者。治疗难点在于肝动脉化疗栓塞术(TACE)往往难以取得较好疗效,而手术切除又可能导致残余肝功能失代偿。对此,术前肝功能试验可作为治疗选择的标准。二是分级为B级,肿瘤可切除者。既要考虑肝功能,又要注意肿瘤大小带来的切除范围的问题。积极的保肝措施是手术治疗的前提。三是分级为C级或不可逆的B级者。如为早期,肝移植术为首选;肿瘤体积较大、数目多于3个或有血管浸润等,则仅能接受中西医结合的抗肿瘤和免疫支持治疗。
复发转移 国内外对预防性TACE的疗效报道不一,多数研究未得到显著性的结果。值得关注的还有免化综合治疗(小剂量化疗+细胞因子)和抗乙肝病毒治疗等。
针对肝癌复发转移的另一个重点是肝癌静脉癌栓的处理。我院在1998-2002年间917例肝癌手术切除患者中发现,有各级门脉癌栓者达86.9%。用手术切除或癌栓吸除等常规方法处理显示,79%患者于术后60天就出现癌栓复现,并逐渐发生更为严重的临床症状。但激光消融法在治疗后90天仍可观察到门脉内原癌栓的消失及再通的连续稳定血液,其疗效明显优于TACE及经皮门静脉栓塞化疗。, 百拇医药
早期发现手段较完善但仍存在问题
目前临床上以高危人群为主要筛选对象,采用甲胎蛋白(AFP)结合现代影像学技术的诊断体系已相当完善。第二军医大学东方肝胆外科医院对665例患者的分析表明,术前临床诊断和术后病理诊断符合率达到97.4%。其中107例早期肝癌患者若按初筛(免疫指标[AFP+HBV] +US)→CT/MRI→肝动脉造影→碘油CT→活检的程序进行诊断,则AFP阳性者在CT/MRI这一环节诊断率已达98%以上,阴性者则为83%。
但目前早期肝癌的发现仍存在两方面困难。一是技术性因素,临床上有相当多患者表现为病灶微小(≤1 cm)和AFP阴性的特征,难与AFP轻度升高、肝硬化结节、脂肪浸润和不典型肝脏炎性“无占位性”病灶以及罕见的肝脏良性占位等情况鉴别。二是非技术性因素,即诊断对象缺乏主动就诊或定期体检的意识,临床上因主动就诊而发现者仅占少数。
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治疗模式多种但疗效仍待研究证实
目前,肝癌已形成较多种治疗模式,但仍需客观依据的证实。如二期切除实践中还存在巨大且不能切除的肝癌治疗标准尚不一致等问题。多数巨大肝癌,只要有完整的包膜、无子灶和估计残余肝功能良好代偿者,一期切除可获得较好疗效;二期切除可用于原边界不清或浸润性生长,与肝内外大血管无明显边界,而经综合治疗边界清者,但至今尚缺少普遍有效并使肿瘤缩小的综合治疗方法。
早期切除 目前还存在切除与其他微创治疗的疗效比较问题。各种微创治疗间的比较,近期较多随机对照研究(RCT)结果不甚一致。肝切除术与移植术的选择也一直有争论。目前肝移植主要适用于肿瘤早期,但肝硬化程度较重,不能耐受肝切除者。
综合治疗和序贯性治疗 目前较成熟的模式是,除肝癌的二期切除外,肝癌术后复发的预防及抗复发治疗。但术后早期采用何种方法预防复发,复发后又如何选择适合手段进行治疗亦较困难,需根据患者具体情况而定。术后微创治疗及生物治疗等多种治疗方式的选择与组合,其疗效是否具协同性或拮抗性,都需要大量研究加以证实。
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肝功能代偿水平 我国肝癌患者肝硬化的合并率高(90%),治疗方法的选择和预后在很大程度上取决于肝功能的代偿水平。因此针对患者不同的肝功能,选择相应治疗方法至关重要。
临床上以下几种情况较常见:一是Child-Pugh分级为A级,但肿瘤巨大占据半肝甚至三叶者。治疗难点在于肝动脉化疗栓塞术(TACE)往往难以取得较好疗效,而手术切除又可能导致残余肝功能失代偿。对此,术前肝功能试验可作为治疗选择的标准。二是分级为B级,肿瘤可切除者。既要考虑肝功能,又要注意肿瘤大小带来的切除范围的问题。积极的保肝措施是手术治疗的前提。三是分级为C级或不可逆的B级者。如为早期,肝移植术为首选;肿瘤体积较大、数目多于3个或有血管浸润等,则仅能接受中西医结合的抗肿瘤和免疫支持治疗。
复发转移 国内外对预防性TACE的疗效报道不一,多数研究未得到显著性的结果。值得关注的还有免化综合治疗(小剂量化疗+细胞因子)和抗乙肝病毒治疗等。
针对肝癌复发转移的另一个重点是肝癌静脉癌栓的处理。我院在1998-2002年间917例肝癌手术切除患者中发现,有各级门脉癌栓者达86.9%。用手术切除或癌栓吸除等常规方法处理显示,79%患者于术后60天就出现癌栓复现,并逐渐发生更为严重的临床症状。但激光消融法在治疗后90天仍可观察到门脉内原癌栓的消失及再通的连续稳定血液,其疗效明显优于TACE及经皮门静脉栓塞化疗。, 百拇医药