血管紧张素转换酶抑制剂心血管疾病应用共识(四)
(续10月18日C4版)
(三)关于ACEI和β受体阻滞剂的使用顺序
目前心力衰竭的治疗一般是在ACEI的基础上加用β受体阻滞剂,这是由于:①ACEI是最早被证明可降低心力衰竭病死率的药物,此后的心力衰竭临床试验均以ACEI作为基础治疗;②ACEI既是神经内分泌抑制剂,又是血管扩张药,易于稳定血液动力学,因此可加用β受体阻滞剂。
但有学者认为应首先使用β受体阻滞剂,理由是:①心力衰竭时交感神经的激活早于肾素血管紧张素系统;②轻、中度心力衰竭患者的主要死亡原因是猝死,而β受体阻滞剂预防猝死的作用最强。第三次心功能不全比索洛尔研究(CIBIS Ⅲ)探讨了这两类药物中何者先用效益更好的问题。该研究将1010例老年慢性心力衰竭患者随机分组,先接受比索洛尔或依那普利单药治疗6个月,然后联用这两种药物治疗,平均随访1.22年。结果显示,两组的疗效或安全性相似。
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事实上,临床使用ACEI与β受体阻滞剂孰先孰后并不重要,重要的是两类药物联合使用才能获得最大效益。因此,在大多数心力衰竭患者中,没有必要改变目前先用ACEI、后用β受体阻滞剂的顺序,但是β受体阻滞剂不一定要等到ACEI剂量“达标”之后才开始使用。应用小或中等剂量的ACEI,及早加用β受体阻滞剂,既易于稳定患者病情,又可早期发挥β受体阻滞剂预防猝死和两药协同的作用。在选择性患者中,可以首先使用β受体阻滞剂。
二、无症状左室收缩功能异常
如前所述,SOLVD-P和SAVE试验表明,无症状的左室收缩功能异常患者能够在ACEI长期治疗中获得病残率和死亡率降低的效益,因此只要没有禁忌证,就应使用ACEI。
三、舒张性心力衰竭
采用ACEI治疗舒张性心力衰竭的随机临床研究迄今只有一项,即老年心力衰竭患者培哚普利研究(PEP-CHF)。该研究入选850例≥70岁的舒张性心力衰竭患者,随机接受培哚普利或安慰剂治疗(平均2.1年)。结果显示,培哚普利未能显著减少主要终点事件(死亡或心力衰竭住院),但仍显示出某些益处,包括显著改善心功能、增加6 分钟步行距离、减少最初1年治疗期间的主要终点事件。ACEI可减轻心室肥厚、改善心室顺应性,同时有利于调节并逆转心力衰竭过程中神经内分泌活性的过度激活,因此可推荐用于心室收缩功能无明显异常而有心力衰竭症状的患者。
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四、瓣膜性心脏病心力衰竭
瓣膜性心脏病患者的主要问题是瓣膜本身有机械性损害,任何内科治疗手段均不能消除或缓解这种损伤。因此,治疗瓣膜性心脏病的关键是修复瓣膜损害。
国际上较一致的意见是,有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭(心功能Ⅱ级及以上)以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥或心绞痛的患者,必须接受手术或介入治疗,因为有充分证据表明手术或介入治疗是有效和有益的,可提高患者的长期生存率。
迄今为止,应用神经内分泌拮抗剂如ACEI、β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂治疗心力衰竭的长期临床试验,均未将瓣膜性心脏病心力衰竭患者纳入其中。因此,没有证据表明,上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自然病史或提高生存率,更不能用来替代已有肯定疗效的手术或介入治疗。ACEI有血管扩张作用,应慎用于瓣膜狭窄的患者,以免引起低血压、晕厥等。
血管扩张剂(包括ACEI)主要适用于慢性主动脉瓣关闭不全患者,目的是减轻后负荷、增加前向心排血量而减少瓣膜反流,可用于:①因其他因素而不能手术的有症状的重度主动脉瓣关闭不全患者;②重度心力衰竭患者,在换瓣手术前短期治疗以改善血液动力学异常;③无症状重度主动脉瓣关闭不全患者,已有左室扩大,而收缩功能正常,可长期应用以延长代偿期;④已经手术置换瓣膜,但仍有持续左室收缩功能异常。
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LVEF正常的无症状慢性二尖瓣关闭不全患者,通常并无后负荷增加,目前尚不清楚应用降低后负荷药物使患者长期处于低后负荷状态是否有利,因此扩血管药物仅适用于伴有高血压的二尖瓣关闭不全患者。此外,在左室收缩功能异常的功能性或缺血性二尖瓣关闭不全患者中,ACEI有助于减轻瓣膜反流程度。
五、AMI
现有ACEI用于AMI的临床试验,主要纳入了ST段抬高的AMI(STEMI)患者。因此,本节内容主要适用于STEMI患者。
1. ACEI用于AMI患者的建议
Ⅰ类适应证:
(1)AMI最初24小时内的高危患者(心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死)(证据水平A)。
(2)AMI超过24小时的心力衰竭或无症状左室功能异常患者(证据水平A)。
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(3)AMI超过24小时的糖尿病或其他高危患者(证据水平A)。
(4)所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用(证据水平A)。
Ⅱa类适应证:AMI最初24 小时内的所有患者(证据水平A)。
2. 临床应用中的几个问题
(1)尽早口服用药 临床研究表明,AMI患者早期口服ACEI可降低死亡率,这种效益在AMI发生后最初7天内特别明显。因此,ACEI应在发病24小时内开始应用。在无禁忌证的情况下,溶栓治疗后病情稳定即可开始使用ACEI。合并心力衰竭、左室功能异常、心动过速或前壁心肌梗死等高危患者获益最大。CONSENSUS-2试验在患者发病第1天即采用静脉注射依那普利的治疗方案,但未能显效。据此,AMI发作后早期24小时内不应静脉注射ACEI。
, 百拇医药 (2)是否长期用药 AMI后ACEI长期治疗的临床试验纳入了合并心力衰竭或左室收缩功能异常的患者。关于ACEI长期治疗对非选择性心肌梗死后患者的确切效益,目前尚缺乏研究。曾有专家认为,只有合并心力衰竭等的高危患者才需长期用药。但是在HOPE试验结果发表后,大多数专家认为,所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI。AMI早期因各种原因而未使用ACEI的患者,应该带药出院并长期使用。
(3)给药方法 ACEI治疗应从小剂量开始,随后逐渐增加剂量。早期干预方案通常在AMI发作24~48小时内用到足量。例如在ISIS-4研究中,卡托普利的用法为首剂6.25 mg,能耐受者2 小时后加量至12.5 mg,10~12 小时后加到25 mg,然后50 mg,bid,共治疗28天。在GISSI-3研究中,赖诺普利首剂5 mg,24 小时后再给5 mg,如能耐受,以后维持在10 mg,qd,共治疗6周。血压偏低者最初几天的剂量为2.5 mg/d,维持量可用5 mg/d。
后期干预方案同样采用剂量逐渐递增法。例如在SAVE研究中,卡托普利的起始剂量为6.25~12.5 mg,住院期间上调到25 mg ,tid,出院后再逐渐增加到目标剂量50 mg,tid。在AIRE研究中,雷米普利起始剂量为2.5 mg,bid,可耐受者2天后改为5 mg,bid,不能耐受者维持用2.5 mg ,bid。不能耐受初始剂量2.5 mg者,先予1.25 mg ,bid,2天后改为2.5 mg ,bid,最后酌情增加到5 mg,bid。, 百拇医药
(三)关于ACEI和β受体阻滞剂的使用顺序
目前心力衰竭的治疗一般是在ACEI的基础上加用β受体阻滞剂,这是由于:①ACEI是最早被证明可降低心力衰竭病死率的药物,此后的心力衰竭临床试验均以ACEI作为基础治疗;②ACEI既是神经内分泌抑制剂,又是血管扩张药,易于稳定血液动力学,因此可加用β受体阻滞剂。
但有学者认为应首先使用β受体阻滞剂,理由是:①心力衰竭时交感神经的激活早于肾素血管紧张素系统;②轻、中度心力衰竭患者的主要死亡原因是猝死,而β受体阻滞剂预防猝死的作用最强。第三次心功能不全比索洛尔研究(CIBIS Ⅲ)探讨了这两类药物中何者先用效益更好的问题。该研究将1010例老年慢性心力衰竭患者随机分组,先接受比索洛尔或依那普利单药治疗6个月,然后联用这两种药物治疗,平均随访1.22年。结果显示,两组的疗效或安全性相似。
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事实上,临床使用ACEI与β受体阻滞剂孰先孰后并不重要,重要的是两类药物联合使用才能获得最大效益。因此,在大多数心力衰竭患者中,没有必要改变目前先用ACEI、后用β受体阻滞剂的顺序,但是β受体阻滞剂不一定要等到ACEI剂量“达标”之后才开始使用。应用小或中等剂量的ACEI,及早加用β受体阻滞剂,既易于稳定患者病情,又可早期发挥β受体阻滞剂预防猝死和两药协同的作用。在选择性患者中,可以首先使用β受体阻滞剂。
二、无症状左室收缩功能异常
如前所述,SOLVD-P和SAVE试验表明,无症状的左室收缩功能异常患者能够在ACEI长期治疗中获得病残率和死亡率降低的效益,因此只要没有禁忌证,就应使用ACEI。
三、舒张性心力衰竭
采用ACEI治疗舒张性心力衰竭的随机临床研究迄今只有一项,即老年心力衰竭患者培哚普利研究(PEP-CHF)。该研究入选850例≥70岁的舒张性心力衰竭患者,随机接受培哚普利或安慰剂治疗(平均2.1年)。结果显示,培哚普利未能显著减少主要终点事件(死亡或心力衰竭住院),但仍显示出某些益处,包括显著改善心功能、增加6 分钟步行距离、减少最初1年治疗期间的主要终点事件。ACEI可减轻心室肥厚、改善心室顺应性,同时有利于调节并逆转心力衰竭过程中神经内分泌活性的过度激活,因此可推荐用于心室收缩功能无明显异常而有心力衰竭症状的患者。
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四、瓣膜性心脏病心力衰竭
瓣膜性心脏病患者的主要问题是瓣膜本身有机械性损害,任何内科治疗手段均不能消除或缓解这种损伤。因此,治疗瓣膜性心脏病的关键是修复瓣膜损害。
国际上较一致的意见是,有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭(心功能Ⅱ级及以上)以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥或心绞痛的患者,必须接受手术或介入治疗,因为有充分证据表明手术或介入治疗是有效和有益的,可提高患者的长期生存率。
迄今为止,应用神经内分泌拮抗剂如ACEI、β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂治疗心力衰竭的长期临床试验,均未将瓣膜性心脏病心力衰竭患者纳入其中。因此,没有证据表明,上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自然病史或提高生存率,更不能用来替代已有肯定疗效的手术或介入治疗。ACEI有血管扩张作用,应慎用于瓣膜狭窄的患者,以免引起低血压、晕厥等。
血管扩张剂(包括ACEI)主要适用于慢性主动脉瓣关闭不全患者,目的是减轻后负荷、增加前向心排血量而减少瓣膜反流,可用于:①因其他因素而不能手术的有症状的重度主动脉瓣关闭不全患者;②重度心力衰竭患者,在换瓣手术前短期治疗以改善血液动力学异常;③无症状重度主动脉瓣关闭不全患者,已有左室扩大,而收缩功能正常,可长期应用以延长代偿期;④已经手术置换瓣膜,但仍有持续左室收缩功能异常。
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LVEF正常的无症状慢性二尖瓣关闭不全患者,通常并无后负荷增加,目前尚不清楚应用降低后负荷药物使患者长期处于低后负荷状态是否有利,因此扩血管药物仅适用于伴有高血压的二尖瓣关闭不全患者。此外,在左室收缩功能异常的功能性或缺血性二尖瓣关闭不全患者中,ACEI有助于减轻瓣膜反流程度。
五、AMI
现有ACEI用于AMI的临床试验,主要纳入了ST段抬高的AMI(STEMI)患者。因此,本节内容主要适用于STEMI患者。
1. ACEI用于AMI患者的建议
Ⅰ类适应证:
(1)AMI最初24小时内的高危患者(心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死)(证据水平A)。
(2)AMI超过24小时的心力衰竭或无症状左室功能异常患者(证据水平A)。
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(3)AMI超过24小时的糖尿病或其他高危患者(证据水平A)。
(4)所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用(证据水平A)。
Ⅱa类适应证:AMI最初24 小时内的所有患者(证据水平A)。
2. 临床应用中的几个问题
(1)尽早口服用药 临床研究表明,AMI患者早期口服ACEI可降低死亡率,这种效益在AMI发生后最初7天内特别明显。因此,ACEI应在发病24小时内开始应用。在无禁忌证的情况下,溶栓治疗后病情稳定即可开始使用ACEI。合并心力衰竭、左室功能异常、心动过速或前壁心肌梗死等高危患者获益最大。CONSENSUS-2试验在患者发病第1天即采用静脉注射依那普利的治疗方案,但未能显效。据此,AMI发作后早期24小时内不应静脉注射ACEI。
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(3)给药方法 ACEI治疗应从小剂量开始,随后逐渐增加剂量。早期干预方案通常在AMI发作24~48小时内用到足量。例如在ISIS-4研究中,卡托普利的用法为首剂6.25 mg,能耐受者2 小时后加量至12.5 mg,10~12 小时后加到25 mg,然后50 mg,bid,共治疗28天。在GISSI-3研究中,赖诺普利首剂5 mg,24 小时后再给5 mg,如能耐受,以后维持在10 mg,qd,共治疗6周。血压偏低者最初几天的剂量为2.5 mg/d,维持量可用5 mg/d。
后期干预方案同样采用剂量逐渐递增法。例如在SAVE研究中,卡托普利的起始剂量为6.25~12.5 mg,住院期间上调到25 mg ,tid,出院后再逐渐增加到目标剂量50 mg,tid。在AIRE研究中,雷米普利起始剂量为2.5 mg,bid,可耐受者2天后改为5 mg,bid,不能耐受者维持用2.5 mg ,bid。不能耐受初始剂量2.5 mg者,先予1.25 mg ,bid,2天后改为2.5 mg ,bid,最后酌情增加到5 mg,bid。, 百拇医药