难治性心衰的外科治疗
难治性心力衰竭是指经常规利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和正性肌力药物积极治疗后,心衰症状和体征无明显改善甚至恶化的重度慢性心衰,其猝死率高达50%。在本次论坛上,北京阜外心血管病医院宋云虎教授总结了难治性心衰的外科治疗策略,冠心病左心功能低下的外科治疗包括单纯冠脉搭桥术(CABG)、CABG+左室成形术、CABG+细胞移植、心室或心肺辅助以及心脏移植。
CABG:急性心梗合并心源性休克患者的院内死亡率约50%,接受外科CABG和溶栓治疗患者的死亡率分别为29%和75%。2001-2005年阜外医院对冠心病左心功能低下者行单纯CABG 116例,患者平均年龄60.5岁,平均左室射血分数(LVEF)29.7%,手术死亡率为2.6%,接受围手术期主动脉内球囊反搏(IABP)或心室辅助的比例为5.2%。
CABG+左室成形术:同时期,111例冠心病左心功能低下患者接受CABG同期左室成形术(室壁瘤切除或折叠),平均年龄57.1岁,LVEF 29.6%,手术死亡率为4.0%。目前仍缺乏心室成形术的统一标准,心室成形术式和疗效仍有待深入研究。
CABG+细胞移植:阜外医院还进行了CABG同期细胞移植的尝试,病例入选标准包括冠脉病变适合CABG、LVEF<35%、左心室舒张末内径>60 mm、左室存活心肌与梗死心肌并存。细胞移植仍有许多问题亟待解决,包括确定最佳细胞源及移植细胞的最佳心脏状态(心脏跳动还是静止)等。
心室或心肺辅助:心室或心肺辅助治疗终末期心衰可使损伤心肌“休养生息”趋向康复,为缺血性心肌病血运重建术提供支持,或为等待心脏移植供体提供时间。2003-2007年,阜外医院利用心室或心肺机械辅助装置治疗80例终末期心脏病患者,病例选择包括重症冠心病的围手术期支持(冠脉病变适合CABG,LVEF<35%,左室巨大室壁瘤适合左室成形手术)和急诊抢救(心脏移植前的过渡、急重症心衰的支持和其他心脏病围手术期低心排出量的支持),其中左室辅助装置(LVAD)18例,体外膜肺氧合(ECMO)62例。LVAD辅助时间长,操作较复杂,治疗花费高,适合重症冠心病的围手术期支持;ECMO操作简单,治疗费用较低,可同时进行心脏和呼吸功能的辅助,适合短期支持。
此外,阜外医院还尝试应用生物心室辅助泵治疗缺血性心肌病。其方法是保留原有心脏,在原有心脏行CABG,实现再血管化,同时并列移植健康心脏。生物心室辅助泵应用于心功能低下又无法耐受长期心室机械辅助的患者,给予原有心脏康复的机会,在积极治疗原发心脏病后、条件合适时去除移植心脏,完成其生物辅助泵的使命。其缺点是需要免疫抑制治疗,另外心肌活检困难,无法监测排斥反应。
心脏移植:2004-2007年,阜外医院共完成心脏移植80例(心肌病59%、冠心病30%、其他11%),患者平均年龄44.2岁,平均LVEF 27.38%,均合并恶性室性心律失常。 术后1年生存率为87.9%。
宋教授认为,CABG和左室成形术仍是冠心病心功能低下的主要治疗手段,而细胞移植是可能的辅助手段;心室辅助和心脏移植是终末期心衰的有效治疗方案,并列心脏移植可作为治疗重症冠心病的有益尝试。, http://www.100md.com
CABG:急性心梗合并心源性休克患者的院内死亡率约50%,接受外科CABG和溶栓治疗患者的死亡率分别为29%和75%。2001-2005年阜外医院对冠心病左心功能低下者行单纯CABG 116例,患者平均年龄60.5岁,平均左室射血分数(LVEF)29.7%,手术死亡率为2.6%,接受围手术期主动脉内球囊反搏(IABP)或心室辅助的比例为5.2%。
CABG+左室成形术:同时期,111例冠心病左心功能低下患者接受CABG同期左室成形术(室壁瘤切除或折叠),平均年龄57.1岁,LVEF 29.6%,手术死亡率为4.0%。目前仍缺乏心室成形术的统一标准,心室成形术式和疗效仍有待深入研究。
CABG+细胞移植:阜外医院还进行了CABG同期细胞移植的尝试,病例入选标准包括冠脉病变适合CABG、LVEF<35%、左心室舒张末内径>60 mm、左室存活心肌与梗死心肌并存。细胞移植仍有许多问题亟待解决,包括确定最佳细胞源及移植细胞的最佳心脏状态(心脏跳动还是静止)等。
心室或心肺辅助:心室或心肺辅助治疗终末期心衰可使损伤心肌“休养生息”趋向康复,为缺血性心肌病血运重建术提供支持,或为等待心脏移植供体提供时间。2003-2007年,阜外医院利用心室或心肺机械辅助装置治疗80例终末期心脏病患者,病例选择包括重症冠心病的围手术期支持(冠脉病变适合CABG,LVEF<35%,左室巨大室壁瘤适合左室成形手术)和急诊抢救(心脏移植前的过渡、急重症心衰的支持和其他心脏病围手术期低心排出量的支持),其中左室辅助装置(LVAD)18例,体外膜肺氧合(ECMO)62例。LVAD辅助时间长,操作较复杂,治疗花费高,适合重症冠心病的围手术期支持;ECMO操作简单,治疗费用较低,可同时进行心脏和呼吸功能的辅助,适合短期支持。
此外,阜外医院还尝试应用生物心室辅助泵治疗缺血性心肌病。其方法是保留原有心脏,在原有心脏行CABG,实现再血管化,同时并列移植健康心脏。生物心室辅助泵应用于心功能低下又无法耐受长期心室机械辅助的患者,给予原有心脏康复的机会,在积极治疗原发心脏病后、条件合适时去除移植心脏,完成其生物辅助泵的使命。其缺点是需要免疫抑制治疗,另外心肌活检困难,无法监测排斥反应。
心脏移植:2004-2007年,阜外医院共完成心脏移植80例(心肌病59%、冠心病30%、其他11%),患者平均年龄44.2岁,平均LVEF 27.38%,均合并恶性室性心律失常。 术后1年生存率为87.9%。
宋教授认为,CABG和左室成形术仍是冠心病心功能低下的主要治疗手段,而细胞移植是可能的辅助手段;心室辅助和心脏移植是终末期心衰的有效治疗方案,并列心脏移植可作为治疗重症冠心病的有益尝试。, http://www.100md.com